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鎮(zhèn)痛藥護理?？频谝豁?，共四十五頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求1.掌握嗎啡、派替啶、羅通定的作用特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。2.熟悉芬太尼、美沙酮、噴他佐辛等其他人工合成鎮(zhèn)痛藥的作用特點。3.了解濫用鎮(zhèn)痛藥及吸毒的社會危害性，納洛酮、納曲酮的臨床應(yīng)用。第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日一疼痛的概述1.疼痛是一種因組織損傷和潛在組織損傷引起的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒或心血管和呼吸等方面的變化。傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(zhì)（如組胺、緩激肽、前列腺素、5-HT等），這些物質(zhì)作用于感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生感覺傳入沖動而致疼痛。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日病理生理意義：疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴隨情緒、心血管、呼吸等異常，甚至休克臨床意義：疼痛的部位和性質(zhì)具有診斷意義第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日2.分類按其性質(zhì)可以分為：快痛（劇痛）：尖銳而定位清楚的刺痛，發(fā)生快，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌癥等。慢痛（鈍痛）：強烈而定位模糊的燒灼痛，持續(xù)時間較長。如牙痛，頭痛，神經(jīng)痛等。第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日3.治療鎮(zhèn)痛藥：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在不影響意識或其他感覺的情況下，選擇性消除或緩解疼痛的藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥：中樞強依賴性解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：外周弱無依賴性局部麻醉藥：作用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

阿片類鎮(zhèn)痛藥：阿片生物堿類：嗎啡人工合成鎮(zhèn)痛藥：派替啶其他類鎮(zhèn)痛藥：羅通定第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日二阿片類生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片

阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿,如嗎啡、可待因和罌粟堿。阿片在十六世紀已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳、解除焦慮和催眠。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡的純品。第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日阿片生物堿分類：

菲類：嗎啡和可待因，是主要鎮(zhèn)痛

成分。

異喹啉類：罌粟堿，無鎮(zhèn)痛作用，有松弛平滑肌、舒張血管的作用。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日吸收：嗎啡口服后胃腸道吸收快，首關(guān)消除明顯，常注射給藥（皮下或椎管）。分布：脂溶性較低，僅有少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮中樞性藥理作用。代謝：嗎啡在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物嗎啡-6-葡萄糖苷酸具有藥理活性。排泄：主要以嗎啡-6-葡萄糖苷酸的形式經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)乳汁排泄?！倔w內(nèi)過程】嗎啡第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日【藥理作用】1.CNS系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：

嗎啡選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。

對多種疼痛有效（對鈍痛的作用>銳痛）。嗎啡也能激動邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，并可伴有欣快感.第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日⑵鎮(zhèn)咳：

直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。

機理：興奮孤束核（舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的中樞，參與咳嗽反射）的阿片受體。此作用強大，但易成癮。⑶抑制呼吸：

治療量嗎啡可降低呼吸中樞對血液CO2張力的敏感性和抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；劑量增大，抑制作用增強。

急性中毒時呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，這是嗎啡急性中毒致死的主要原因。第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日⑷縮瞳：興奮支配瞳孔括約肌的副交感神經(jīng)。中毒時瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。(5)其它:

興奮延腦CTZ→惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋放:

促性腺釋放激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日2.平滑肌

⑴胃腸道

中樞抑制作用，減弱便意和排便反射，

興奮胃腸平滑肌，提高肌張力,減緩?fù)七M性蠕動,使內(nèi)容物通過延緩和水分吸收增加；

提高胃腸括約肌張力，腸內(nèi)容物通過受阻。引起便秘，用于止瀉。⑵膽道收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導(dǎo)致上腹部不適甚至引起膽絞痛（阿托品可緩解）。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)和加重哮喘。(4)提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留。(5)降低子宮張力，對抗催產(chǎn)素對子宮的收縮作用，延長產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日3.心血管系統(tǒng)⑴擴張血管及降低外周阻力，有時引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制血管運動中樞、促組胺釋放有關(guān)。(2)間接擴張腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高者禁用。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日【作用機制】1.鎮(zhèn)痛機制作用部位：脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體（1962.鄒剛）作用靶點：阿片受體（20世紀70年代-90年代）四型：、、、（邊緣系統(tǒng)、藍斑核、脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、中腦頂蓋前核、孤束核、極后區(qū)、迷走神經(jīng)背核、腸?。┳饔脵C理：嗎啡激動阿片受體（），產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

傷害性刺激引起組織釋放致痛物質(zhì)，使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上的受體結(jié)合，，產(chǎn)生沖動，傳入到腦內(nèi)，經(jīng)過整合，產(chǎn)生疼痛。第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日嗎啡嗎啡+阿片受體μ前膜：抑制Ca2+內(nèi)流興奮性遞質(zhì)釋放減少后膜:促進K+外流超極化減弱或阻斷痛覺沖動傳入腦內(nèi)鎮(zhèn)痛,痛而不苦第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日☆

內(nèi)源性阿片肽

（opioidpeptids）

腦啡肽：甲啡肽（M-enkephalin）

亮啡肽（L－enkephalin）

內(nèi)啡肽：β-內(nèi)啡肽（β-endorphin）

強啡肽（dynorphin）

☆

Biologicactionsoftheendogenousanalgesicsystem

第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日E：腦啡肽；SP：P物質(zhì)

傷害性刺激引起組織釋放致痛物質(zhì)，興奮感覺神經(jīng)末梢,釋放興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上的受體結(jié)合，產(chǎn)生沖動，傳入到腦內(nèi)，產(chǎn)生疼痛。含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽,與前后膜上的阿片受體結(jié)合,使前膜P物質(zhì)釋放減少，后膜超極化,從而減弱或阻斷痛覺沖動傳入腦內(nèi)。

嗎啡等阿片類物質(zhì)正式模擬內(nèi)源性阿片肽對痛覺的調(diào)節(jié)功能而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日2.其他作用機制邊緣系統(tǒng)、藍斑核→鎮(zhèn)靜欣快延髓孤束核→鎮(zhèn)咳呼吸抑制低血壓中腦蓋前核→縮瞳腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核某些臟器（腸道、子宮、支氣管等）→臟器功能第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】1.鎮(zhèn)痛:

對多種疼痛均有效，

①可緩解或消除嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等引起的劇痛；

③能有效緩解心機梗死引起的劇痛因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效時的短期應(yīng)用。第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日2.心源性哮喘輔助治療:

心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導(dǎo)致呼吸困難。治療原則：除強心、平喘、給氧外，靜注嗎啡可產(chǎn)生良好效果。依據(jù):①嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕心臟負擔。

②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。

③抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。3.止瀉阿片酊-單純性腹瀉。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

【不良反應(yīng)】治療量:產(chǎn)生惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓等。久用易產(chǎn)生耐受性和依賴性

成癮后，如應(yīng)用嗎啡即可產(chǎn)生欣快感；一旦停藥，會出現(xiàn)戒斷現(xiàn)象（興奮、失眠、流淚流涕、震顫、嘔吐、出汗虛脫、甚至意識喪失），危害極大?；颊呖沙霈F(xiàn)“強迫性覓藥行為”。第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

嗎啡成癮和停藥后引起戒斷癥狀的機理

嗎啡反饋性抑制內(nèi)源性阿片肽的釋放；藍斑核由去甲腎上腺素能神經(jīng)組成，阿片受體分布密集。腦啡肽及嗎啡可抑制藍斑核的放電活動。長期應(yīng)用嗎啡,機體對嗎啡耐受后，上述作用亦耐受。一旦停用嗎啡，藍斑核的放電活動加劇，即產(chǎn)生戒斷癥狀。

第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日3.急性中毒

癥狀：昏迷；呼吸深度抑制，紫紺；針尖樣瞳孔；血壓降低，休克。死亡原因：呼吸麻痹。搶救措施1、維持呼吸機能：人工呼吸，吸氧。2、應(yīng)用呼吸興奮劑尼可剎米。3、靜脈注射納絡(luò)酮。

第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

納絡(luò)酮納屈酮

納絡(luò)酮是阿片受體的拮抗劑，與阿片受體的親和力比嗎啡及內(nèi)啡肽強，但無內(nèi)在活性。用于：

1、解救嗎啡類藥物的急性中毒，對抗其呼吸抑制及其他癥狀；

2、作為工具藥，用于鎮(zhèn)痛藥的研究。

納屈酮的作用同納絡(luò)酮，作用持續(xù)時間較長。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日【禁忌證】

1、分娩止痛、乳母止痛；

2、高顱壓者；

3、支氣管哮喘、肺源性心臟病以及其他嚴重肺部疾患和痰液粘稠者；

4、休克、昏迷者。

第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10～1/12左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳久用亦可成癮；亦可抑制呼吸。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日三人工合成鎮(zhèn)痛藥（度冷丁(dolantin)、麥啶(meperidine)）【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1／7－1／10）鎮(zhèn)靜、欣快作用較嗎啡弱;呼吸抑制、惡心、嘔吐；無明顯鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；哌替啶（pethidine)第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日2.心血管系統(tǒng)：同嗎啡3.內(nèi)臟平滑肌：能興奮平滑肌，提高平滑肌和括約肌張力，但因作用弱、作用時間短，較少引起便秘、膽絞痛、尿潴留、支氣管痙攣；對妊娠末期子宮正常收縮無影響，不對抗催產(chǎn)素的作用，不延長產(chǎn)程。【體內(nèi)過程】

口服易吸收，皮下和肌內(nèi)注射吸收更迅速。第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日【臨床應(yīng)用】①鎮(zhèn)痛劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后等）晚期癌癥的鎮(zhèn)痛絞痛（與解痙藥合用）分娩痛（產(chǎn)前２～４ｈ不用）②心源性哮喘③麻醉前給藥鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉④人工冬眠（與氯丙嗪、異丙嗪合用）【不良反應(yīng)】

與嗎啡基本相同，但較輕。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日【藥理作用】與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕?！九R床應(yīng)用】適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥等所致劇痛。可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。【體內(nèi)過程】

口服，皮下和肌內(nèi)注射吸收均良好美沙酮（methadone）第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日強效鎮(zhèn)痛藥（嗎啡的80－100倍），一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。芬太尼（fentanyl）為我國生產(chǎn)的強鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的500～1000倍。本品激動受體，對、受體作用弱。臨床用于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛，也用于誘導(dǎo)麻醉和靜脈復(fù)合麻醉。二氫埃托啡（dihydroetorphine）第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日部分激動劑（激動κ受體和阻斷μ受體）①鎮(zhèn)痛作用:強度為嗎啡的1／3。②沒有列入麻醉藥品(成癮性小)，但仍為“精神藥物”范圍。③對心血管作用不同于嗎啡，大劑量心率加快，血壓升高。增加心臟作功量。(與提高血漿濃度中NA水平有關(guān)。)④常見不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈等；

劑量增大能引起呼吸抑制、血壓升高、心率增快等

用于各種慢性疼痛,對劇痛的止痛效果不及嗎啡噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

μ受體弱激動劑，NA、5-HT再攝取抑制劑鎮(zhèn)痛類似噴他佐辛鎮(zhèn)咳為可待因的一半呼吸抑制較弱無明顯心血管、胃腸道作用適用于中、重度疼痛曲馬朵（Tramadol)第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日為延胡索乙素的左旋體。1.鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱，比解熱鎮(zhèn)痛藥強，對慢性持續(xù)性鈍痛效果較好；對創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差；