《外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)指導(dǎo)》

實(shí)踐操作（一）敷料制作及外科無(wú)菌技術(shù)一、敷料制作（一）手術(shù)室常用敷料制備：紗布?jí)K：可按照需要大小制作，常用的紗布?jí)K是將紗布剪成長(zhǎng)約25—30cm,寬為20cm,或長(zhǎng)寬相等。然后將紗布毛邊折向內(nèi)面，并對(duì)折，使成8Xl0cm的紗布?jí)K,做好后可放入貯槽內(nèi)滅菌后待用。紗布條：紗布條的長(zhǎng)度按照病情需要而定,常用寬約2.5cm，長(zhǎng)約12-15cm，做法還是將紗布毛邊折向內(nèi)面,并對(duì)折,做好后可放入貯槽內(nèi)滅菌后待用。棉花球：用脫脂棉花一小塊,用右手將棉花四周的花絨撕薄,再將所撕下的花絨填于中部,使成直徑3cm的圓餅狀。以左手拇、食指彎曲做成圓圈形，將棉餅置于圈上,用右手食指將棉餅中央下壓,最后用右手拇、食指將棉餅邊緣花絨搓在一起,做好后可放入貯槽內(nèi)滅菌后待用。4?棉簽：常用棉簽長(zhǎng)度約10-12cm，竹簽一端卷以少量的棉花,不宜太松,并需完全遮蓋住竹簽尖端,用紙包裝。棉花墊：大小需按病情準(zhǔn)備，但厚度應(yīng)一致，做好后可放入貯槽內(nèi)滅菌后待用。凡士林紗布：將紗布剪成長(zhǎng)形或方形，抽去松動(dòng)的紗線，放入搪瓷盒內(nèi)，加入凡士林蓋好消毒。7?花生米：又名剝離子，用紗布剪成5cm見(jiàn)方，將四周毛邊向內(nèi)折疊，最后用線縫緊，呈花生米形，使用時(shí)用鉗夾持，剝離粘連組織用。8?引流條：臨床常用的有橡皮引流條，攸鎖引流條,黃紗條等。二、外科無(wú)菌技術(shù)（一）滅菌：1、 概念：采用物理的方法殺死附著在手術(shù)器械、物品上的一切微生物含芽孢在內(nèi)稱之為滅菌。2、 方法：、高壓蒸汽滅菌法：主要適用于能夠耐受高溫的器械物品，如金屬器械、玻璃類制品、布類、橡膠類、搪瓷等。主要是通過(guò)高溫殺死菌體蛋白而致其死亡。手術(shù)器械、物品需打包后方可進(jìn)行滅菌，使用時(shí)注意：包裹最大不得超過(guò)55x33x22cm3;在包的中央防止升華硫磺粉包，以檢測(cè)滅菌效果；金屬類銳利器械禁止使用此法；一般經(jīng)滅菌后的無(wú)菌包在干燥、無(wú)菌條件下保存14天，過(guò)期需重新滅菌后方可使用。、煮沸法:在水中加入碳酸氫鈉配制成2%的溶液，既可提高沸點(diǎn)至105°C,又可防銹、去污。使用此法時(shí)注意:所有滅菌物品需清理干凈后完全沒(méi)入水中；一般情況滅菌時(shí)間應(yīng)為30分鐘，滅菌時(shí)間應(yīng)從水沸騰時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，途中如許加入器械物品需重新計(jì)時(shí)；高原地區(qū)，海拔每增高300米，滅菌時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)20%。、火焰燒灼法:一般僅用于急癥手術(shù)。（二）消毒:1、 概念:采用化學(xué)的方法消滅致病微生物的繁殖體。2、 方法:?2—5%碘酊：②酒精：（殺菌能力最強(qiáng)的濃度為70%;臨床上常用的濃度為75%；用于固定標(biāo)本的濃度為95%）0.1%新潔爾滅溶液：常規(guī)消毒：先用碘酊消毒穿刺點(diǎn)或手術(shù)切口周圍5cm范圍的皮膚，待其自行風(fēng)干，再用酒精脫碘至正常膚色。皮膚較薄區(qū)域禁用刺激性較強(qiáng)的碘酊與酒精，應(yīng)改用新潔爾滅溶液。如耳后乳突部位、頜下、頦下、腋窩、腹股溝、會(huì)陰、腘窩等處。（三）手術(shù)區(qū)域皮膚的準(zhǔn)備（備皮）術(shù)前一日為患者手術(shù)區(qū)域備皮并安排理發(fā)、剃須、修剪指甲及洗澡，更換清潔衣褲。目的要求：剃除手術(shù)區(qū)域皮膚上的毛發(fā)，清洗污垢，避免切口感染與傷口愈合障礙。物品準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)置刀片、刀架、彎盤、紗布?jí)K、橡皮布、治療巾、毛巾、汽油、棉簽、受電筒、70%酒精、繃帶、換藥碗內(nèi)放肥皂液及軟毛刷、臉盆內(nèi)盛溫水。操作步驟：（1）講解備皮的臨床意義取得病人的合作。（2）最好在病區(qū)換藥室或處置室進(jìn)行，如病房的病床上進(jìn)行須用屏風(fēng)遮擋病。（3）充分暴露手術(shù)區(qū)域的皮膚，其下墊橡皮布或治療巾，用軟毛刷蘸肥皂液涂搽備皮區(qū)域，一手持紗布?jí)K繃緊皮膚，另一手持安全剃刀輕巧剃去毛發(fā)，勿剃破皮膚。（4）剃畢用手電筒檢查剃毛效果。（5）清洗局部皮膚，必要時(shí)，用棉簽蘸汽油清潔臍窩。（6）完畢整理用物，安排妥病人，用無(wú)菌布包裹備皮區(qū)域，并防止病人受涼。特殊部位備皮的要求：（1）顱腦手術(shù)，術(shù)前三日剃除頭發(fā)，每日洗頭一次（急癥例外）；術(shù)前兩小時(shí)剃凈頭發(fā)，用肥皂水洗頭，戴清潔帽子。（2）顏面部手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除。（3）骨棵科無(wú)菌手術(shù)，術(shù)前三日開(kāi)始準(zhǔn)備，術(shù)前2—3日用肥皂水洗凈，70%酒精消毒，無(wú)菌巾包扎，術(shù)前一日剃凈毛發(fā)，70%酒精消毒后用無(wú)菌巾包扎，術(shù)日晨重新消毒包扎。（4）陰囊、陰莖部手術(shù)，病人入院后局部每日用溫水浸泡肥皂水清洗，術(shù)前一日剃凈毛發(fā)。（5）對(duì)小兒備皮，一般不做剃毛，只做清潔處理。（四）手術(shù)室的清潔與消毒日常清潔消毒工作：（1）每次手術(shù)完畢后或每日工作結(jié)束時(shí)，先打開(kāi)門窗通風(fēng)，清除污物及雜物等，室內(nèi)的桌面、手術(shù)床、地面、吸引器等均用消毒藥水行濕式打掃。地面以0.1%新潔爾滅噴灑拖抹后，再以清水搽洗，然后關(guān)閉門窗用紫外線照射消毒。每平方米地面面積，約用紫外線燈的瓦數(shù)為2瓦，照射有效距離不超過(guò)2米，照射時(shí)間2小時(shí)。（2）每周大掃除一次后采用乳酸消毒法進(jìn)行空氣消毒。3）定期做室內(nèi)空氣細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)符合指標(biāo)要求。嚴(yán)重感染手術(shù)后消毒：原則上是在手術(shù)后立即做室內(nèi)空氣熏蒸消毒或滅菌；隨后充分通風(fēng)，并徹底打掃，用消毒藥液濕洗室內(nèi)器具及地面、墻壁；最后進(jìn)行紫外線照射，必要時(shí)應(yīng)再次藥液熏蒸。器械、敷料、布單等亦須特殊處理。（1）銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）：感染手術(shù)后，先用乳酸進(jìn)行空氣消毒1—2小時(shí)，然后進(jìn)行掃除，再用0.1%新潔爾滅清洗室內(nèi)的物品與地面，并開(kāi)窗通風(fēng)一小時(shí)。（2）破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后，可先用甲醛熏蒸消毒，按40%甲醛每立方米40毫升用量，密閉手術(shù)間24小時(shí)。（3） HbsAg陽(yáng)性的病人手術(shù)后，地面與手術(shù)臺(tái)等可撒布10%漂白粉或0.1%次氯酸鈉溶液，30分鐘后拖洗與搽拭?？諝鈨艋乾F(xiàn)代化手術(shù)室的空氣消毒法，即采用高效能水平層流或氣流過(guò)濾器，濾過(guò)塵埃與微生物，使進(jìn)入室內(nèi)的空氣達(dá)到幾乎無(wú)塵無(wú)菌狀態(tài)，能較好保持手術(shù)室超潔凈無(wú)菌環(huán)境。實(shí)踐操作（二）手術(shù)基本操作教學(xué)目的要求熟悉手術(shù)刀片的裝卸方法，明確手術(shù)執(zhí)刀的四種姿勢(shì)；熟練掌握手術(shù)縫合技術(shù)，明確各種不同縫合方法及其應(yīng)用。教學(xué)內(nèi)容：手術(shù)切開(kāi)方法；手術(shù)縫合方法。重點(diǎn)難點(diǎn)：手術(shù)執(zhí)刀的四種姿勢(shì)及其應(yīng)用；手術(shù)刀片的裝卸方法。手術(shù)縫合技術(shù)，明確各種不同縫合方法及其應(yīng)用。手術(shù)切開(kāi)方法：手術(shù)刀片的裝卸方法：左手大拇指與無(wú)名指捏住刀柄，食指與中指伸直作為支撐；右手持持針器夾住刀片背側(cè)面靠刀尖部位且成15°的角，刀片溝槽與刀柄凸出部位對(duì)齊，由遠(yuǎn)及近沿刀柄縱軸方向按壓牽拉即可裝好刀片；拆卸刀片時(shí)，右手持持針器成15°的角夾住刀片背面靠刀柄部位，用力輕輕抬起外推即可拆除刀片。手術(shù)執(zhí)刀的四種姿勢(shì)：（1）執(zhí)筆式：用于皮膚及皮下脂肪較薄部位切開(kāi)。（2）指壓式：用于皮膚及皮下脂肪較厚部位切開(kāi)，以便加力。（3）執(zhí)弓式：用于橫行切口。（4）反挑式：為防止損傷鄰近血管及神經(jīng)，在直視下進(jìn)行切開(kāi)。手術(shù)縫合方法：各種不同縫合方法及其應(yīng)用：1.間斷縫合：適用于皮膚及皮下組織，肌腱，肌肉等縫合，每一縫針間隔一定距離，一般部位針距為1cm;頭面部因血運(yùn)豐富，出血較多不易自止，針距間隔0.5cm。2.連續(xù)縫合：適用于腹膜縫合，針線自傷口一段縫起至另一端打結(jié)結(jié)束。內(nèi)翻縫合：適用于腸管縫合，以便傷口愈合后瘢痕組織、脫落的壞死組織自腸道排出。外翻縫合：適用于血管壁縫合，以免血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)形成渦流，形成血栓而發(fā)生栓塞。減張縫合：適用于局部張力較大的傷口部位的縫合。荷包縫合：闌尾切除術(shù)的特殊縫合方式。操作所用器械準(zhǔn)備：手術(shù)刀片，手術(shù)刀柄各10個(gè)（學(xué)生輪流操作訓(xùn)練）．持針器，無(wú)刺鑷，止血鉗，手術(shù)剪各1把，為1組;每?jī)扇藶橐唤M，另備縫合線少許。（一班若有40人準(zhǔn)備20套器械）實(shí)踐操作（三）手術(shù)人員手與臂的準(zhǔn)備教學(xué)目的要求：明確手術(shù)人員手與臂的準(zhǔn)備程序及要求;操作過(guò)程中嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行;熟悉刷手、泡手及穿脫無(wú)菌手術(shù)衣的方法。教學(xué)內(nèi)容：手術(shù)人員更換洗手衣及刷手前的準(zhǔn)備；手術(shù)人員刷手、泡手；穿脫無(wú)菌手術(shù)衣的方法。重點(diǎn)難點(diǎn)：刷手、泡手及穿脫無(wú)菌手術(shù)衣的方法。更衣室：更換洗手衣，戴好口罩、帽子，換手術(shù)室專用拖鞋。洗手室：1.一般洗手，修剪指甲，打開(kāi)刷手要用的無(wú)菌毛刷盤、肥皂盤、泡手桶、小毛巾貯槽的蓋備用。2.取一毛刷兩面蘸肥皂液刷手，從左手指甲縫開(kāi)始，兩手交替對(duì)稱著刷，刷至肘上10cm處，刷手時(shí)要用力,要有一定的頻率，具體順序是左手指甲縫，右手指甲縫，右手背側(cè)指縫，手背，右手掌指縫，手掌，左手掌指縫，手掌，左手背側(cè)指縫，手背，左前臂外側(cè)，左前臂內(nèi)側(cè)，右前臂內(nèi)側(cè)，右前臂外側(cè)，右上臂外側(cè)，右上臂內(nèi)側(cè)，左上臂內(nèi)側(cè)，左上臂外側(cè)。刷手結(jié)束，手高肘低位至洗手池旁，刷子自由落體落入水池，流水沖凈肥皂液；再取一把刷子刷第二遍，連續(xù)刷三遍。刷手結(jié)束后，用小毛巾拭干手臂水分，一次抓取兩塊小毛巾，將其中一塊握至掌心，將另一塊輕輕抖開(kāi)，反轉(zhuǎn)，搭于對(duì)側(cè)手臂上，自上臂往前臂輕拉，然后扔掉；再將右手內(nèi)小毛巾抖開(kāi)，翻轉(zhuǎn)，左手捏住翻轉(zhuǎn)面搭于右上臂，自上而下拉，拭干后扔掉。泡手：選擇酒精或新潔爾滅泡手液，將手臂放于泡手桶內(nèi)，使液面浸于肘上6cm處，泡手3—5分鐘，從桶內(nèi)拿出一標(biāo)志物，取出桶內(nèi)毛巾，輕輕擠壓，拭干手臂水珠。手高肘低位在對(duì)面無(wú)來(lái)人時(shí)背靠門進(jìn)入手術(shù)室，準(zhǔn)備穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套。手術(shù)室：穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套讓巡回護(hù)士幫忙打開(kāi)手術(shù)衣無(wú)菌包，右手掌心對(duì)準(zhǔn)衣領(lǐng)抓起一件無(wú)菌衣，找一寬敞地方輕輕抖開(kāi)，雙手抓衣肩部，向正前上方拋，兩手抻入衣袖，巡回護(hù)士協(xié)助穿衣，系好衣帶，兩手在胸前交叉，遞腰帶，巡回護(hù)士系帶，兩人手不得接觸。穿好手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套。拱手姿勢(shì)等待手術(shù)開(kāi)始。實(shí)習(xí)用物的準(zhǔn)備：洗手衣5件；無(wú)菌毛刷盤（含刷手刷）、肥皂盤（含液體肥皂）、泡手桶（酒精、新潔爾滅各一）、小毛巾貯槽（含小方巾）；手術(shù)衣5件；手套5雙。學(xué)生每10人一組反復(fù)練習(xí)。實(shí)踐操作（四）心肺初期復(fù)蘇教學(xué)目的要求：1、敘述復(fù)蘇的概念并說(shuō)明臨床死亡期限的緊迫性與重要性；2、說(shuō)出心跳呼吸驟停的診斷要點(diǎn)；3、說(shuō)出心肺復(fù)蘇的重要意義與ABC步驟的操作要點(diǎn)。教學(xué)內(nèi)容：1、 說(shuō)出心跳呼吸驟停的診斷要點(diǎn)；2、 說(shuō)出心肺復(fù)蘇的重要意義與ABC步驟的操作要點(diǎn)。重點(diǎn)難點(diǎn)：掌握心跳呼吸驟停的診斷與初期復(fù)蘇的搶救措施，力求診斷迅速，措施得力，對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，完成初期復(fù)蘇的搶救任務(wù)。概念：復(fù)蘇是為搶救生命所采取的一切措施的總稱。在臨床醫(yī)務(wù)工作中，要求每位工作人員包括醫(yī)生、護(hù)士甚至于護(hù)工，但遇到病人生命垂危時(shí)刻，都必須首先做出初步診斷并搶救病人的一次工作，迅速而快捷地?fù)尵炔∪?。加之病人心跳、呼吸停止、腦細(xì)胞持續(xù)缺血缺氧超過(guò)6分鐘將出現(xiàn)不可逆性腦細(xì)胞死亡。因此，通過(guò)本節(jié)課的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握心跳呼吸驟停的診斷與初期復(fù)蘇的搶救措施，力求診斷迅速，措施得力，對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，完成初期復(fù)蘇的搶救任務(wù)。心跳呼吸驟停的診斷依據(jù)：（1）凡清醒病人，神志突然消失，無(wú)呼吸動(dòng)作，大動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)；（2）全麻手術(shù)病人，傷口無(wú)滲血（3）危重病人心電圖呈一直線。初期復(fù)蘇的步驟：A保持呼吸道通暢B人工呼吸（重建呼吸）C胸外心臟按壓（重建循環(huán)）要點(diǎn)：1、 發(fā)現(xiàn)病人并及時(shí)作出診斷（數(shù)秒鐘完成）；2、 呼救讓其他醫(yī)護(hù)人員共同參與；3、 將患者置于硬板床或地面上；4、 開(kāi)放呼吸道：給患者肩下墊枕，使頭部向后過(guò)伸拉直氣道，并清理呼吸道的血液、分泌物及污物等。5、 口對(duì)口人工呼吸：操作者以左手大拇指與食指捏住患者鼻翼，左手的外側(cè)緣按壓額部以保證頭部向后過(guò)伸，右手掌托起下頜，操作者用力吸氣后口對(duì)口用力吹氣，吹氣時(shí)捏鼻，吹氣后關(guān)閉口腔，置患者胸廓隆起。6、 胸外心臟按壓：以右手食指、中指指向劍突處，左手掌沿右手指滑落至胸骨下段，右手掌重疊于左手掌之上，雙上肢伸直，身體的重心前移，以身體的重量按壓，每次使得胸廓下陷3~4cm。7、如單人搶救，口對(duì)口吹氣2到3次后，胸外心臟按壓15次；如兩人搶救，口對(duì)口吹氣與胸外心臟按壓比率1：5。&復(fù)蘇操作同時(shí)，需觀察成功標(biāo)志：①大動(dòng)脈出現(xiàn)搏動(dòng)；②收縮壓在8.0KPa以上；③瞳孔縮小，紫紺減退；④自主呼吸恢復(fù)，神志恢復(fù)等。9、經(jīng)搶救三十分鐘無(wú)效可診斷為臨床死亡。初期復(fù)蘇過(guò)程：（小結(jié)）輕擺肩部，判斷神志；耳試口鼻，有無(wú)呼吸觸摸頸脈，有無(wú)搏動(dòng)；A保持呼吸道通暢B口對(duì)口人工呼吸；C胸外心臟按壓氣管插管復(fù)蘇后處理，腦復(fù)蘇，降溫，脫水，利尿。實(shí)踐操作（五）麻醉術(shù)一、局麻：表面麻醉：粘膜下的神經(jīng)末梢局部浸潤(rùn)麻醉：手術(shù)區(qū)內(nèi)的神經(jīng)末梢區(qū)域阻滯：手術(shù)區(qū)四周與底部的神經(jīng)纖維神經(jīng)阻滯：神經(jīng)干、叢、節(jié)周圍椎管內(nèi)麻醉：硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔二、全身麻醉及護(hù)理概念：利用麻醉藥物時(shí)的病人全身痛覺(jué)暫時(shí)性消失并使意識(shí)喪失稱之為全身麻醉。是臨床最常使用的麻醉方法，其安全性、舒適性均優(yōu)于局部麻醉與椎管內(nèi)麻醉。常用全身麻醉藥：1、常用吸入麻醉藥2、常用靜脈麻醉藥物氯胺酮硫噴妥鈉全身麻醉方法：1、吸入麻醉：滴入法、氣管插管法2、 靜脈麻醉：硫噴妥鈉、氯胺酮、異丙酚、"-羥丁酸鈉3、 靜脈復(fù)合麻醉：普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉芬太尼靜脈復(fù)合麻醉全身麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理全身麻醉期間護(hù)理主要見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)與中樞系統(tǒng)：嘔吐誤吸、呼吸道梗阻、通氣不足、低血壓、心跳驟停與心室纖顫、高熱。1、麻醉恢復(fù)期護(hù)理：病人去枕平臥，頭偏一側(cè)。2、妥善安置管道，保持呼吸道通暢。3、掌握病人一般情況：麻醉方法、手術(shù)方法、術(shù)中情況、出血量、尿量、輸液輸血量及用藥。測(cè)量并記錄生命體征，查看切口敷料及引流管。4、每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征一次，平穩(wěn)后每30分測(cè)量一次，同時(shí)觀察意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、皮膚與口唇色澤等。5、保持靜脈輸液及各種引流的通暢，監(jiān)測(cè)并記錄用藥及引流量、尿量。6、注意保暖。7、保證病人安全。病人麻醉情況恢復(fù)的評(píng)估1、神志清醒有定向力、能正確回答問(wèn)題2、呼吸平穩(wěn)，能深呼吸與咳嗽,sao2>95%3、血壓及脈搏平穩(wěn)30分鐘以上，心電圖無(wú)嚴(yán)重心律失常實(shí)踐操作（六）腰椎穿刺術(shù)教學(xué)目的要求：1.明確腰椎穿刺術(shù)的臨床適應(yīng)癥；2.熟練掌握腰椎穿刺操作步驟；嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作，做好術(shù)后護(hù)理。教學(xué)內(nèi)容：1.腰椎穿刺術(shù)的目的；2.腰椎穿刺術(shù)的用物準(zhǔn)備；操作步驟；術(shù)后處理。重點(diǎn)難點(diǎn)：腰椎穿刺操作步驟與術(shù)后處理。目的：（1）協(xié)助某些疾病的診斷及治療；（2）協(xié)助椎管內(nèi)麻醉。用物準(zhǔn)備：護(hù)理模型人一具；無(wú)菌腰穿包一個(gè)（彎盤一個(gè)，洞巾一塊，手套一雙，腰椎穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注射器兩具，小試管一個(gè)）；局麻藥一支，碘酊酒精棉球少許。操作步驟：（1）給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準(zhǔn)備好用物。（2） 病人體位的選擇：在換藥室或病床上進(jìn)行，病人取左側(cè)臥位且雙肘抱膝并將下頜枕至膝蓋，背部與床面垂直并充分暴露背部，必要時(shí)讓助手幫忙固定病人。（3） 穿刺部位的選擇：兩髂后上棘連線與后正中線交點(diǎn)為第四、第五腰椎間隙，依次往上可選擇其它穿刺點(diǎn)；硬外麻時(shí)，低頭位頸后最突出者為第七頸椎，依次往下可選擇其它穿刺點(diǎn)。（4） 穿刺：將無(wú)菌腰穿包置于安全、方便部位打開(kāi)，戴好無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指與食指捏針，其余三指伸開(kāi)作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進(jìn)針，當(dāng)感覺(jué)有兩次落空感時(shí)，說(shuō)明已至蛛網(wǎng)膜下腔，退出針芯，觀察有無(wú)腦脊液流出，并記錄腦脊液的滴速，必要時(shí)取腦脊液送檢。硬外麻時(shí)，當(dāng)感覺(jué)有一次落空感時(shí)，說(shuō)明已至硬膜外腔，退出針芯，用5ml注射器吸少量空氣或蒸餾水注入，可輕松抽吸說(shuō)明到達(dá)硬膜外腔。（5） 麻醉導(dǎo)管留置：留置導(dǎo)管并接麻醉注射器。（6） 穿刺或麻醉結(jié)束，用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，病人去枕平臥4—6小時(shí)，以免出現(xiàn)頭痛。注意事項(xiàng)：（1） 顱內(nèi)壓增高者禁忌做腰椎穿刺，以免發(fā)生腦疝。（2） 小兒與老年人選擇較小穿刺針，成年人選擇較大穿刺針。（3） 檢查腦脊液滴速時(shí)，釋放腦脊液不能太多，觀察滴速不得超過(guò)半分鐘。實(shí)踐操作（七）胸腔穿刺術(shù)教學(xué)目的要求：明確胸腔穿刺術(shù)的臨床適應(yīng)癥；熟練掌握胸腔穿刺操作步驟；嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作，做好術(shù)后護(hù)理。教學(xué)內(nèi)容：胸腔穿刺術(shù)的目的；胸腔穿刺術(shù)的用物準(zhǔn)備；操作步驟；術(shù)后處理。重點(diǎn)難點(diǎn)：胸腔穿刺操作步驟與術(shù)后處理。目的：（1）協(xié)助胸部損傷性疾病的診斷；（2）治療氣胸、血胸及膿胸。用物準(zhǔn)備：護(hù)理模型人一具；無(wú)菌胸穿包一個(gè)（彎盤一個(gè)，洞巾一塊，手套一雙，胸腔穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注射器兩具，小試管一個(gè)）；局麻藥一支，碘酊酒精棉球少許。操作步驟：（1）給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準(zhǔn)備好用物。（2）病人體位的選擇：在換藥室或病床上進(jìn)行，病人取半臥位或坐位并充分暴露穿刺部位；若病人情況較好，可反爬于靠背椅上。（3）穿刺部位的選擇：患側(cè)鎖骨中線與第二肋骨上沿交點(diǎn)處，此處位置較高易于引流且肋骨上沿缺乏肋間神經(jīng)分布，疼痛較輕。（4）穿刺：將無(wú)菌腰穿包置于安全、方便部位打開(kāi)，戴好無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指與食指捏針，其余三指伸開(kāi)作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進(jìn)針，當(dāng)感覺(jué)有落空感時(shí)，說(shuō)明已至胸膜腔，退出針芯，觀察有無(wú)氣體或液體流出，必要時(shí)用50ml無(wú)菌注射器抽吸，抽出液體送病理檢查。（5）穿刺結(jié)束，以無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，病人回歸原位休息。注意事項(xiàng)：（1）穿刺液胸時(shí)如無(wú)液體抽出，應(yīng)退出穿刺針但針尖不得退出皮膚面，改變進(jìn)針?lè)较蛟俪?。?） 一次性抽出胸水不得超過(guò)1000ml。實(shí)踐操作（八）腹腔穿刺術(shù)教學(xué)目的要求：明確腹腔穿刺術(shù)的臨床適應(yīng)癥；熟練掌握腹腔穿刺操作步驟；嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作，做好術(shù)后護(hù)理。教學(xué)內(nèi)容：腹腔穿刺術(shù)的目的；腹腔穿刺術(shù)的用物準(zhǔn)備；操作步驟；術(shù)后處理。重點(diǎn)難點(diǎn)：腹腔穿刺操作步驟與術(shù)后處理。目的：（1）協(xié)助腹部損傷疾病的診斷；（2）協(xié)助腹水的病人抽出腹水以緩解癥狀。用物準(zhǔn)備：護(hù)理模型人一具；無(wú)菌腹穿包一個(gè)（彎盤一個(gè)，洞巾一塊，手套一雙，腹腔穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注射器兩具，小試管一個(gè)50ml注射器1具）；局麻藥一支，碘酊酒精棉球少許。操作步驟：（1）給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準(zhǔn)備好用物。（2）病人體位的選擇：在換藥室或病床上進(jìn)行，病人取半臥位并充分暴露穿刺部位。（3）穿刺部位的選擇：臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處。（4）穿刺：將無(wú)菌腰穿包置于安全、方便部位打開(kāi)，戴好無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指與食指捏針，其余三指伸開(kāi)作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進(jìn)針，當(dāng)感覺(jué)有落空感時(shí)，說(shuō)明已至腹膜腔，退出針芯，觀察有無(wú)液體流出，必要時(shí)用50m1無(wú)菌注射器抽吸，抽出液體送病理檢查。（5）穿刺結(jié)束，以無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，病人回歸原位休息。注意事項(xiàng)：（1）穿刺液胸時(shí)如無(wú)液體抽出，應(yīng)退出穿刺針但針尖不得退出皮膚面，改變進(jìn)針?lè)较蛟俪椋灰淮未┐涛闯榈靡后w不能排除腹部損傷，待一段時(shí)間后再行穿刺。（2）一次性抽出胸水不得超過(guò)3000ml。實(shí)踐操作（九）骨髓穿刺術(shù)教學(xué)目的要求：明確骨髓穿刺術(shù)的臨床適應(yīng)癥；熟練掌握骨髓穿刺操作步驟；嚴(yán)格規(guī)范無(wú)菌操作，做好術(shù)后護(hù)理。教學(xué)內(nèi)容：骨髓穿刺術(shù)的目的；骨髓穿刺術(shù)的用物準(zhǔn)備；操作步驟；術(shù)后處理。重點(diǎn)難點(diǎn)：骨髓穿刺操作步驟與術(shù)后處理。目的：1.協(xié)助某些血液系統(tǒng)疾病的診斷；化療與免疫抑制劑治療效果與不良反應(yīng)的觀察。2.骨髓給藥或骨髓移植。用物準(zhǔn)備：護(hù)理模型人一具；無(wú)菌骨穿包一個(gè)（彎盤一個(gè)，洞巾一塊，手套一雙，骨髓穿刺針兩枚，普通針頭兩枚，5ml注射器兩具，50m1注射器兩具，載玻片多個(gè)）；局麻藥一支，碘酊酒精棉球少許。操作步驟：（1）給病人作好解釋工作征得病人的合作；并準(zhǔn)備好用物。（2）病人體位的選擇：在換藥室或病床上進(jìn)行，病人取適宜的體位。（3）穿刺部位的選擇：髂前上棘、髂后上棘、胸骨及腰椎棘突等穿刺點(diǎn)。（4）穿刺：將無(wú)菌腰穿包置于安全、方便部位打開(kāi)，戴好無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，取合適穿刺針檢查后穿刺，右手握住針柄，大拇指與食指捏針，其余三指伸開(kāi)作為支撐，針尖斜面向上，針與背部皮膚垂直，逐漸用力進(jìn)針，當(dāng)感覺(jué)有落空感時(shí)，說(shuō)明已至骨髓腔，退出針芯，用50ml注射器吸少量少量骨髓，以針管乳頭見(jiàn)紅色即可停止抽吸，退出注射器，用針芯堵住穿刺針。（5） 放置好載玻片，將骨髓噴涂于載玻片上，并迅速推片并注意推片步驟。（6） 穿刺結(jié)束用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，病人平臥4小時(shí)。注意事項(xiàng)：（1）有出血傾向者禁忌做骨髓穿刺；血友病人及穿刺局部感染者禁忌。（2）拔出穿刺針后局部加壓，血小板減少者至少按壓3—5分鐘，并觀察穿刺部位有無(wú)出血。（3）穿刺后3日內(nèi)禁止沐浴，以免傷口感染。實(shí)踐操作（十）石膏繃帶固定與護(hù)理教學(xué)目的要求：1、掌握石膏繃帶的操作技術(shù)；2、掌握石膏固定術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥；3、熟悉石膏固定術(shù)的護(hù)理；4、了解石膏的特性及在骨科的應(yīng)用。教學(xué)內(nèi)容：1、石膏的特性及在骨科的應(yīng)用；2、石膏繃帶的操作技術(shù)；3、石膏固定術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥；4、石膏固定術(shù)的護(hù)理。重點(diǎn)難點(diǎn)：1、石膏繃帶的操作技術(shù)。2、石膏固定術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理。一、石膏的特性及在骨科的應(yīng)用：特性：遇到水重新結(jié)晶而硬化干得快貯存在密閉容器內(nèi)4?石膏的X線通透性較差應(yīng)用：1?骨折整復(fù)后，關(guān)節(jié)損傷與關(guān)節(jié)復(fù)位的固定2?周圍神經(jīng)、血管、肌腱斷裂或損傷，皮膚缺損,手術(shù)修復(fù)后的制動(dòng)3?骨與關(guān)節(jié)急慢性炎癥的局部制動(dòng)4?矯形手術(shù)后的固定二、石膏繃帶的操作技術(shù)：（一） 準(zhǔn)備工作用物準(zhǔn)備石膏、繃帶、剪刀、支撐木棍、襯墊病人準(zhǔn)備肢體擦洗干凈，如有傷口，應(yīng)更新敷料病人的體位（二）包扎技術(shù)清洗患肢皮膚，如有傷口應(yīng)提前更換敷料。用棉質(zhì)套、棉花或棉紙作墊襯包裹患肢將要固定的區(qū)域，在隆突處適當(dāng)墊厚，以免石膏固定后對(duì)局部造成壓瘡。助手維持病人肢體于功能位或固定所需體位。將所需合適寬度的石膏卷或石膏條做成需要長(zhǎng)度的石膏條，折疊重復(fù)7—8層，然后自兩端向中間卷起，兩手輕捏繃帶卷兩側(cè)，置于35—401溫水中淹沒(méi)，待石膏卷內(nèi)氣泡排盡后，用手輕輕擠按排出卷內(nèi)過(guò)多水分，即可使用。按需要塑型。（三）注意事項(xiàng)肢體關(guān)節(jié)固定位置功能位或特殊位置；石膏浸放取出石膏卷平入下浸水，兩手握石膏兩端以防石膏粉溢出；取出時(shí)擠出過(guò)多水分；制造石膏條時(shí)應(yīng)先鋪平，兩手自中間向兩端推擠，壓實(shí)并排出水分，然后鋪陳墊塑型。包石膏繃帶松緊合適估計(jì)有腫脹者預(yù)先縱行剖開(kāi)四肢指露出便于觀察最后在石膏上注明石膏類型、日期及創(chuàng)面位置，便于開(kāi)窗。三、 石膏的剪開(kāi)、開(kāi)窗與拆除四、 石膏固定術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥1、骨筋膜室綜合征2、壓瘡3、廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬4、化膿性皮炎5、石膏綜合征腹痛、嘔吐、呼吸窘迫、紫紺等。五、 護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】健康史：年齡、體重，一般健康狀況、有無(wú)糖尿病高血壓、心臟病等伴發(fā)癥。身體狀況：1、局部情況2、全身情況3、輔助檢查【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1、焦慮/恐懼2、有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、軀體移動(dòng)障礙5、知識(shí)缺乏【預(yù)期目標(biāo)】1、病人焦慮/恐懼程度減輕2、病人無(wú)周圍神經(jīng)血管功能障礙3、 病人皮膚完整4、 病人在他人扶持下能改換體位、移動(dòng)軀體5、 病人了解石膏固定期間的注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法護(hù)理措施】1、石膏干前的護(hù)理適當(dāng)支托、加速干固、防止折斷；2、保持石膏的清潔，避免受潮。經(jīng)常檢查石膏型有無(wú)松脫或斷裂而失去固定作用。3、 48小時(shí)內(nèi)，觀察肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)與血運(yùn)情況。4、預(yù)防壓瘡。5、指導(dǎo)病人做好功能鍛煉。學(xué)會(huì)作石膏型內(nèi)肌肉舒張與收縮活動(dòng)。附近為固定的關(guān)節(jié)鍛煉應(yīng)適當(dāng)增強(qiáng)，防止肌萎縮與關(guān)節(jié)強(qiáng)直。拆除石膏固定后，指導(dǎo)病人繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，盡快恢復(fù)患肢各關(guān)節(jié)正常活動(dòng)。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1、病人焦慮/恐懼程度是否減輕2、病人有無(wú)周圍神經(jīng)血管功能障礙3、病人皮膚是否完整4、病人在他人扶持下能否改換體位、移動(dòng)軀體5、病人是否了解石膏固定期間的注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法六、健康教育七、教師示教，學(xué)生操作：操作中，每三人為一組，一人模擬患者，一人主要負(fù)責(zé)復(fù)位，另一人制作石膏托，共同完成操作并相互監(jiān)督操作情況。最后不同小組之間觀察所學(xué)所作，共同完成實(shí)習(xí)報(bào)告，進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識(shí)，掌握石膏托制作要點(diǎn)及護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題。實(shí)踐操作（十一）清創(chuàng)與換藥一、清創(chuàng)術(shù)1.概念：是處理開(kāi)放性損傷最重要、最基本、有效的手段。通過(guò)清創(chuàng)，可使污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，開(kāi)放性傷口變?yōu)殚]合性傷口，爭(zhēng)取傷口一期愈合，通常在局部浸潤(rùn)或全身麻醉下施行。清創(chuàng)越早，效果越好,應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6—8小時(shí)進(jìn)行。在此期間，細(xì)菌僅存在于創(chuàng)口表面，尚未形成污染傷口，是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。頭面部因血運(yùn)較豐富，可延長(zhǎng)至12—24小時(shí)。2.清創(chuàng)術(shù)一般分五步進(jìn)行：（1）請(qǐng)創(chuàng)前準(zhǔn)備（2）清洗消毒（3）清創(chuàng)（4）修復(fù)組織（5）包扎二、更換敷料法更換敷料法又稱為換藥，是對(duì)經(jīng)過(guò)初期治療的傷口（包括手術(shù)切口）做進(jìn)一步處理的總稱。其目的是動(dòng)態(tài)觀察傷口的變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長(zhǎng)，以利于傷口愈合或位置皮做好準(zhǔn)備工作。換藥是外科的一項(xiàng)基本技術(shù)操作，合理的換藥方法、傷口用藥、引流物的放置、科學(xué)的敷料更換時(shí)間，是保證傷口愈合的重要條件。換藥的原則：（1）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止發(fā)生院內(nèi)感染。（2）換藥的環(huán)境與時(shí)間換藥時(shí)要求室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。一般于下列情況不安排換藥：晨間護(hù)理時(shí)；病人進(jìn)餐時(shí)；病人睡眠時(shí)；家屬探視時(shí)；手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前。（3）換藥順序先換清潔傷口，再換污染傷口，最后換感染傷口。特異性感染應(yīng)專人換藥。（4）換藥次數(shù)按照傷口情況與分泌物多少而定。換藥的步驟：（1）換藥前的準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備；換藥者準(zhǔn)備；物品準(zhǔn)備。（2）操作去除傷口敷料；處理傷面；包扎固定傷口；（3）換藥后整理不同傷口的處理（1）縫合傷口的處理（2）肉芽創(chuàng)面的處理（3）膿腫傷口的處理拆線法雙手執(zhí)鑷法換藥實(shí)踐操作（十二）剖腹探查術(shù)外科動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)剖腹基本器械表

手術(shù)名稱參加人員器械名稱規(guī)格數(shù)量器械名稱規(guī)格數(shù)量卵圓鉗2大藥碗1直止血鉗8彎盤1彎止血鉗8注射器2組織鉗2普通針頭2持針器2大覆紗1方拉鉤2紗布?jí)K8巾鉗4另加：長(zhǎng)鑷子1短鑷子3手術(shù)剪2手術(shù)刀2

柄手術(shù)刀柄手術(shù)刀片2皮針2大圓針2手術(shù)絲線1#4#3團(tuán)小藥杯1小藥碗1手術(shù)護(hù)手術(shù)時(shí)間目的要求：動(dòng)物外科實(shí)驗(yàn)，主要為聯(lián)系手術(shù)基本操作切開(kāi)、縫合、分離、止血等，要求學(xué)生在操作過(guò)程中嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行。組織安排：本次實(shí)驗(yàn)利用家犬有學(xué)生實(shí)際操作，全班分組進(jìn)行，每組六位同學(xué)，按手術(shù)要求分工：主刀1人；第一、第二助手各1人；手術(shù)護(hù)士1人；巡回護(hù)士1人；麻醉師1人。其他人員另行分組或觀察手術(shù)進(jìn)行，注意監(jiān)督無(wú)菌操作是否符合要求。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，教師站于第三助手位置進(jìn)行指導(dǎo)，手術(shù)結(jié)束后，教師總結(jié)，并重點(diǎn)講解手術(shù)記錄要點(diǎn)。方法步驟：手術(shù)前一天準(zhǔn)備腹部皮膚，數(shù)前一小時(shí)注射嗎啡阿托品一支，必要時(shí)用全麻。取仰臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚。麻醉：基礎(chǔ)加局麻，也可用全麻。切開(kāi)組織：（右上腹部經(jīng)腹直肌切口）1）用酒精棉球再次搽拭皮膚，手術(shù)者用刀背尖端在右上腹部距中線2厘米處作縱形皮膚切線劃痕，再在且線上做若干橫行短劃痕，作為切開(kāi)與縫合時(shí)對(duì)合的標(biāo)志。2）繃緊皮膚，術(shù)者持刀切開(kāi)皮膚。切開(kāi)時(shí)應(yīng)先將刀尖垂直刺入皮膚，繼而將刀柄向下傾斜45度角向下沿切線劃痕進(jìn)行。至切口末端在將刀柄逐漸垂直。3）切開(kāi)皮膚后，另?yè)Q一把手術(shù)刀，切開(kāi)皮下組織，長(zhǎng)度應(yīng)與皮膚切口一致。4）切開(kāi)皮膚時(shí)，應(yīng)立即用紗布?jí)鹤∏忻娴某鲅c(diǎn)，一般微小的血管經(jīng)壓迫可自止。切開(kāi)皮下組織后，逐漸移開(kāi)紗布，以止血鉗鉗夾止血，注意用鉗尖端鉗夾少夾周圍組織。如遇較大血管出血可結(jié)扎出血點(diǎn)。5）切口兩緣各置一塊刀口巾，用組織鉗固定于皮下組織上，兩端用巾鉗夾在一起，遮蓋切口以免皮膚被污染。6）用拉鉤將切口向兩側(cè)拉開(kāi)，切開(kāi)腹直肌前鞘，用刀柄沿腹直肌纖維方向劈開(kāi)肌束，用中號(hào)絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。7）用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開(kāi)腹直肌，術(shù)者右手持無(wú)齒鑷子，將腹直肌后鞘腹膜一起夾住提起，第一助手在距0.3厘米處同樣夾住腹膜，術(shù)者可放松鑷子，重新夾住，第一助手以同樣重復(fù)一次。術(shù)者拇、食指，在兩緣鑷子間觸摸，判定確未夾住腹腔臟器后，即在兩鑷子之間切一小口，術(shù)者分別用止血鉗夾住腹膜兩側(cè)邊沿，然后互相交換止血鉗，提起腹膜，術(shù)者用食、中指輕輕挑起腹膜，縱形向上下剪開(kāi)腹膜，延長(zhǎng)切口。8）術(shù)者與第一助手分別沿切口兩側(cè)，緊貼腹膜內(nèi)側(cè)將內(nèi)臟推開(kāi)，用溫鹽水紗布保護(hù)好腹壁切口，置放拉鉤，顯露腹腔。胃穿孔縫合：1）仔細(xì)觀察，找到胃的位置，或沿大網(wǎng)膜向上至胃大彎找到胃的位置，有教師指出胃穿孔的位置。2）穿孔小時(shí)做荷包縫合，穿孔大時(shí)，在穿孔處沿胃的橫軸，做內(nèi)翻縫合數(shù)針，結(jié)扎后線留長(zhǎng)，再以大網(wǎng)膜覆蓋于縫合處。組織縫合：關(guān)閉腹腔前，先檢查腹腔內(nèi)有無(wú)內(nèi)出血及遺留物，清點(diǎn)器械核對(duì)無(wú)誤方可逐層關(guān)閉腹腔。1）將腹膜腹直肌后鞘的邊緣一并用止血鉗夾住，用大圓針穿1號(hào)線自下開(kāi)始向上連續(xù)縫合，針距約0.5厘米，縫至末端留一線頭結(jié)扎。2）將腹直肌對(duì)合，以圓針細(xì)線間斷縫合腱劃。3）圓針中號(hào)線間斷“8”字縫合腹直肌前鞘，針距1厘米。4）去掉刀口巾，拭凈皮膚血跡，酒精消毒切口周圍皮膚，絲線間斷縫合筋膜，針距1厘米。5）對(duì)折好皮膚切口劃痕，用皮針細(xì)線間斷縫合皮膚，針距1.5厘米，距皮緣0.5厘米，將皮膚稍外翻，用止血鉗撐開(kāi)一端。用紗布卷由切口一端壓擠，擠出存