胃大部切除術(shù)手術(shù)步驟

胃大部切除術(shù)手術(shù)步驟胃大部切除術(shù)一、體位:仰臥位。二、切口:上腹正中切口、左旁正中或左上經(jīng)腹直肌切口，劍突與臍間距較短者可以做繞臍切口。為保證手術(shù)所需足夠空間，可切除劍突使切口延伸至肝面以上。三、探查:首先探查盆腔、肝、膽和小腸、結(jié)腸有無(wú)病變，最后檢查胃、十二指腸有無(wú)潰瘍及其部位、數(shù)量、瘢痕粘連程度;有無(wú)胃出口梗阻，必要時(shí)切開胃前壁探查。對(duì)不能排除癌變的胃潰瘍可以切取組織送冰凍切片檢查。潰瘍部位靠近膽總管區(qū)，炎癥反應(yīng)顯著時(shí)，則應(yīng)考慮行較為保守的手術(shù)，例如:迷走神經(jīng)切斷加胃竇成形或者胃腸吻合術(shù)。四、分離胃大彎:在胃網(wǎng)膜血管弓上方逐一切斷、結(jié)扎發(fā)向胃壁的血管支向左達(dá)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第二末支。分離前可在胃小彎選擇小網(wǎng)膜（肝胃韌帶）無(wú)血管區(qū)切開，左手示指從胃小戀經(jīng)、胃竇后壁穿過(guò)頂起胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓，使胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜分開，避免損傷橫結(jié)腸血管。然后緊貼胃下緣向遠(yuǎn)側(cè)分離，達(dá)幽門下1cm,處理胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈小分支極易被撕裂出血。胃預(yù)切斷處徹底清除漿膜上的脂肪（約2cm寬）。五、處理胃小彎:1處理胃右動(dòng)脈:切開肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)，沿小彎向右分離小網(wǎng)膜，于幽門上緣分離出胃右動(dòng)脈，加以切斷、結(jié)扎。2處理胃左血管:胃左血管到達(dá)胃時(shí)分為兩支，分別沿胃小彎前面和后面下行進(jìn)入胃壁。在胃左動(dòng)脈第2分支以遠(yuǎn)用直角鉗由前向后穿過(guò)，分別切斷胃左動(dòng)脈前后支，向小彎遠(yuǎn)端數(shù)厘米逐個(gè)結(jié)扎下行至胃壁表面的分支。六、處理十二指腸:切斷結(jié)扎幽門上緣附近的血管，將胃向上牽拉，分離十二指腸第一段后壁與胰腺之間的粘連。十二指腸下緣與胰腺之uj有許多細(xì)小血管分支，需用蚊式鉗一一鉗夾、切斷、結(jié)扎。游離十二指上下緣至少1cm以備吻合。在幽門側(cè)夾置Kocher鉗，用紗布?jí)|在幽門后面以免污染。kocher鉗遠(yuǎn)側(cè)切斷十二指腸。十二指腸殘端暫不處理，用紗布包蓋保護(hù)十二指腸殘端，待胃切斷后再進(jìn)行吻合。七、分離胃后壁:把胃卸訟蟶戲椒穡擲胛負(fù)蟊謨胍認(rèn)儔荒厲？嶠岢?系膜間之間的疏松粘連，注意勿損傷結(jié)腸中動(dòng)脈。穿透性胃潰瘍時(shí)可將病變遺留在原處，不要勉強(qiáng)切除而損傷胰腺。八、切斷胃體，縫合切口：將胃管退到胃底近端，根據(jù)胃切除范圍而設(shè)計(jì)、確定胃切斷線。胃左動(dòng)脈第二分支至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈最后分支連線斷胃，胃切除約60%~70%;平脾下極切斷，則約為80%，十二指腸潰瘍胃切除范圍應(yīng)大些。胃預(yù)定切斷線后面墊一紗布防止胃液污染，在切斷線大彎側(cè)夾兩把小Kocher鉗，寬度與吻合寬度大致相等（若為畢?式吻合，大彎側(cè)切口長(zhǎng)約3cm;若為畢?式吻合，則為5cm左右），在兩鉗間予以切斷;從胃切斷線大彎側(cè)向小彎側(cè)夾一把大Kocher鉗，遠(yuǎn)端切斷，移除標(biāo)本。殘胃斷端水平褥式縫合，漿肌層用1號(hào)線間斷Lembert縫合，胃小彎開殘角可用1號(hào)線荷包縫合、包埋殘端粗糙面。九、胃腸吻合1胃十二指腸吻合（畢?式）：將十二指腸和殘胃大彎側(cè)靠近行端端吻合，先將后壁漿肌層用1號(hào)絲線作間斷縫合，邊距0.5cm，針距0.3~0.5cm，兩端各留一根線頭牽引。用電刀電凝檔，在Kocher鉗近端切開前后壁，切除遠(yuǎn)端被壓榨殘胃壁;吻合口后壁用3-0可吸收線作連續(xù)全層鎖邊縫合，并用同一根線繞至吻合口前壁行全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合（Connell縫合）；最后用細(xì)絲線間斷Lembert縫合吻合口前壁漿肌層。吻合口上緣胃前后壁縫合處為吻口痿好發(fā)部位（危險(xiǎn)三角），吻合口上角用1號(hào)絲線加一小荷包縫合加固。2胃空腸吻合術(shù)（畢？式）：2.1結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)（Hoffmeister法）：2.1.1遠(yuǎn)端胃切除:選擇畢?式手術(shù)病例，其十二指腸端條件較差，故常先切斷胃體后，再處理十二指腸。小彎側(cè)封閉同畢?式，大彎側(cè)保留5~6cm以備吻合，注意胃切斷線與胃大彎側(cè)垂直。2.1.2切斷十二指腸，封閉殘端:十二指腸游離完畢后，在幽門以遠(yuǎn)安置斷端閉合器（或直線切開縫合器）關(guān)閉、切斷十二指腸或直接切斷后，3-0，用可吸收線連續(xù)縫合、關(guān)閉十二指腸殘端。繼續(xù)用1號(hào)縫線分別在殘端上、下角作一半荷包縫合，包埋兩角，然后向中間做漿肌層Lembert縫合。2.1.3橫結(jié)腸系膜開□提起橫結(jié)腸展開橫結(jié)腸系膜，在結(jié)腸中動(dòng)脈左側(cè)無(wú)血管區(qū)剪開5~6cm，并將后緣間斷縫合固定于距胃端2cm處的胃后壁上。選擇空腸上段，縫合吻合口后壁外層距十二指腸懸韌帶6~8cm近端空腸從橫結(jié)腸系膜孔上提，空腸近端對(duì)胃小彎靠攏胃殘端，向上方翻卷胃殘端直鉗，顯露后后壁，將鉗近端0.5cm處胃后壁與空腸對(duì)系膜緣腸壁作一排漿肌層間斷縫合。切開胃壁、空腸壁后完成胃空腸端側(cè)吻合，方法同胃引流術(shù)中胃空腸吻合。關(guān)閉橫結(jié)腸系膜孔將橫結(jié)腸系膜切□與距吻合口1~2cm的胃前壁漿肌層間斷縫合，檢查吻合□容納2橫指即可。2.2結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)(Moynihan法)：手術(shù)步驟基本與Hoffineister法相同，吻合□距十二指腸懸韌帶8~10cm,施行結(jié)腸前胃空腸吻合。當(dāng)空腸起始段部位正常時(shí)，多需采用空腸近端對(duì)胃大彎的吻合，才能關(guān)閉