醫(yī)院安全不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)報(bào)告制度

----醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告制度〔試行〕醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告是覺(jué)察醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為到達(dá)衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療安全〔不良〕大事的主動(dòng)報(bào)告，增加風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察醫(yī)療不良大事和安全隱患，將獵取的醫(yī)療安全信息進(jìn)展分析，反響并從醫(yī)院治理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)展有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全〔不良〕大事與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)/大事、醫(yī)療器械不良大事、輸血不良反響、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告內(nèi)容之列。三、醫(yī)療安全〔不良〕大事的定義和等級(jí)劃分〔一〕醫(yī)療安全〔不良〕大事是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的苦痛和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和大事?！捕车燃?jí)劃分醫(yī)療安全〔不良〕大事按大事的嚴(yán)峻程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)大事〔警告大事〕——中造成永久性功能喪失?！膊涣己蠊笫隆臣膊”旧碓斐傻牟∪藱C(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)大事〔未造成后果大事〕——Ⅳ級(jí)大事〔隱患大事〕——四、醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告的原則：〔一〕《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》〔國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)〕、 衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全大事報(bào)告暫行規(guī)定》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]4號(hào)〕、以及我院《豐寧縣醫(yī)院醫(yī)療安全不良大事報(bào)告登記制度》執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量安全大事實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全大事時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定報(bào)告：1、日常治理中覺(jué)察醫(yī)療質(zhì)量安全大事的；2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；3、患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；4、患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全大事的狀況?！捕尝蟆ⅱ艏?jí)大事報(bào)告具有自愿性、保密性、非懲罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。1〔或退出的權(quán)利，供給信息報(bào)告是報(bào)告人〔部門〕的自愿行為。2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章懲罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門懲罰的依據(jù)。4、公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門公開(kāi)和公示，共享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。五、職責(zé)〔一〕醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全〔不良〕大事，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全〔不良〕大事的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。〔二〕護(hù)理部：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的《醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告表》，8〔不良〕大事匯總，填寫《護(hù)理不良大事匯總表》后上交醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室。2、對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全〔不良〕大事，進(jìn)展了解和溝通，作出103、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)展護(hù)理不良大事報(bào)告學(xué)問(wèn)培訓(xùn)?！踩翅t(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室：公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見(jiàn)的落實(shí)狀況。2、對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全〔不良〕大事，進(jìn)展了解和溝通，作出103、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高〔每月或數(shù)月發(fā)生一次〕的醫(yī)療安全〔不良〕大事匯總，組織相關(guān)部門或科室爭(zhēng)論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)〔或院長(zhǎng)書記會(huì)〕爭(zhēng)論。4〔不良大事報(bào)告學(xué)問(wèn)培訓(xùn)?！菜摹翅t(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)1、每季度爭(zhēng)論質(zhì)量掌握科提交的醫(yī)療安全〔不良〕大事，并制定相關(guān)大事的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。2、依據(jù)大事的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后挨次以及大事是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，賜予報(bào)告的個(gè)人或科室肯定的獎(jiǎng)懲建議。六、醫(yī)療安全〔不良〕大事的上報(bào)〔一〕發(fā)生或者覺(jué)察已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全〔不良〕----大事時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了馬上實(shí)行有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)馬上向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室報(bào)告?！捕尝?、Ⅱ級(jí)大事報(bào)告流程1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或覺(jué)察Ⅰ、Ⅱ級(jí)大事時(shí)，應(yīng)按我院《豐寧縣醫(yī)院醫(yī)療安全不良大事報(bào)告登記制度》的程序進(jìn)展上報(bào)。22〔不良并上交醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室?！踩尝?、Ⅳ級(jí)大事報(bào)告流程55〔不良并提交至醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室?；虺惺軆?nèi)部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)填報(bào)，要求臨床科室主動(dòng)上報(bào)每月≧1〔安全〕不良大事報(bào)告表》〔具體見(jiàn)附件〕，記錄大事發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、實(shí)行的措施等內(nèi)24～48h2、職能科室接到報(bào)告后馬上調(diào)查分析大事發(fā)生的緣由、影響因素及治理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，催促相關(guān)科室限期整改，準(zhǔn)時(shí)消退不良大事造成的影響，盡量將醫(yī)療協(xié)調(diào)辦備案。七、獎(jiǎng)懲〔一〕以下全部獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)爭(zhēng)論，形成建議，并以院長(zhǎng)書記會(huì)決議為準(zhǔn)。〔二〕對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事的個(gè)人，依據(jù)報(bào)告的先后挨次、大事是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，賜予相應(yīng)的嘉獎(jiǎng)。〔三〕每個(gè)季度以科室為單位對(duì)醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告質(zhì)量進(jìn)展績(jī)效考核評(píng)定嘉獎(jiǎng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：1、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事到達(dá)3全〔不良〕大事對(duì)流程再造有顯著幫助，實(shí)現(xiàn)流程再造到達(dá)3的科室，月績(jī)效考核賜予嘉獎(jiǎng)2〔不良〕大事未主動(dòng)報(bào)告的科室取消評(píng)比資格。〔四〕當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全〔不良〕大事發(fā)生后未準(zhǔn)時(shí)上報(bào)導(dǎo)致大事進(jìn)一步進(jìn)展的；質(zhì)量掌握科從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造成肯定苦痛、延長(zhǎng)了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理?！参濉骋褬?gòu)成醫(yī)療事故和過(guò)失的醫(yī)療安全〔不良〕大事，按《豐寧滿族自治縣醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》執(zhí)行?！擦硨?duì)于已經(jīng)進(jìn)展醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)將依據(jù)狀況酌情減免懲罰。八、本制度自公布之日起執(zhí)行。豐寧縣醫(yī)院--醫(yī)療〔不良〕大事報(bào)告處理流程圖各科室或個(gè)人具名或匿名〔網(wǎng)絡(luò)〕報(bào)告不良大事職能科室〔醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院辦公室、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室〕重大大事、突發(fā)大事各科室或個(gè)人具名或匿名〔網(wǎng)絡(luò)〕報(bào)告不良大事職能科室〔醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院辦公室、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室〕重大大事、突發(fā)大事分析、整改意見(jiàn)〕關(guān)應(yīng)急預(yù)案組織相關(guān)委員會(huì)爭(zhēng)論提出重大實(shí)施意見(jiàn)關(guān)應(yīng)急預(yù)案組織相關(guān)委員會(huì)爭(zhēng)論提出重大實(shí)施意見(jiàn)院領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)醫(yī)院班子會(huì)議〔打算實(shí)施意見(jiàn)〕院領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)醫(yī)院班子會(huì)議〔打算實(shí)施意見(jiàn)〕豐寧滿族自治縣醫(yī)院----醫(yī)療安全〔不良〕大事網(wǎng)路報(bào)告分類表報(bào)告科室： 報(bào)告時(shí)間： 年 日請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)工程內(nèi)劃Ｖ供給何種效勞時(shí)發(fā)生：手術(shù)、□ 醉、□鎮(zhèn)痛、□分娩、□輸血、□輸液、□介入診療〔導(dǎo)管〕、□處置、□醫(yī)技檢查、□口腔治療、□康復(fù)治療、□藥物治療、生間、□清掃、□采集標(biāo)本、□打算免疫、□效勞工程不明、□其它□所報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事的名稱：信息傳遞錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤醫(yī)師判定意見(jiàn)護(hù)理判定意見(jiàn)醫(yī)技判定意見(jiàn)口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其它信息與傳遞藥品治理藥品預(yù)備錯(cuò)誤藥品用法四周靜脈滴注外用口服直腸內(nèi)用藥其它用法調(diào)配與治理 配與治理配與治理配與治理血液制劑治理其它種類 細(xì)胞毒化〕制劑血液制劑循環(huán)制劑抗菌制劑冷靜制劑麻醉制劑其它輸血實(shí)施輸血手術(shù)眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉脊髓與硬膜外麻醉其它產(chǎn)科剖腹產(chǎn)人工流產(chǎn)其它其它處置 血液凈化化學(xué)治療康復(fù)治療針灸按摩其它導(dǎo)管插入 中心靜脈導(dǎo)管插入管插入動(dòng)脈導(dǎo)管插入靜脈導(dǎo)管插入導(dǎo)尿管插入其它急救處置

創(chuàng)傷處置其它診療其它醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備 人工呼吸機(jī)人工心肺機(jī)血液凈扮裝置內(nèi)窺鏡電刀〕輸液泵注射泵吸引裝置電療裝置康復(fù)治療裝置熱療裝置監(jiān)護(hù)儀/生化檢測(cè)裝置血?dú)夥治鲅b置其它醫(yī)療裝置導(dǎo)管/介入

動(dòng)脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管神經(jīng)系統(tǒng)血管介入腎臟血管內(nèi)介入其它口腔 口腔義齒根管治療其它標(biāo)本采集 血標(biāo)本尿標(biāo)本便標(biāo)本痰標(biāo)本檢查 心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查查肌電圖檢查肺功能檢查電生理檢查其它檢查內(nèi)窺鏡 窺鏡窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡尿道內(nèi)窺鏡關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)影像 X線透視CTMRI血管造影其它功能檢查 眼科檢查口腔檢查其它檢查 查核醫(yī)學(xué)檢查糖耐量檢查病理檢查其它護(hù)理 翻身測(cè)體溫康復(fù)活動(dòng)沐浴其它進(jìn)食 經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)胃管道進(jìn)食其它方式其它狀況 輪椅平車電梯其它診療記錄文件診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護(hù)理記錄文件影像記錄文件養(yǎng)分記錄文件康復(fù)記錄文件出院與隨訪記錄文件患者知情同意記錄文件患者授權(quán)托付記錄文件病危、病重、死亡通知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指有，但未執(zhí)行南/操作規(guī)程有，過(guò)時(shí)未更有，更未培訓(xùn)未建立其它所報(bào)告醫(yī)療安全〔不良〕大事的主要狀況：信息傳遞與承受正確信息，傳遞與承受錯(cuò)誤正確信息，信息傳遞與承受延遲正確信息，信息傳遞與承受不準(zhǔn)確錯(cuò)誤信息/或傳遞錯(cuò)誤信息傳遞與承受其它錯(cuò)誤形式治療患者選擇錯(cuò)誤部位選擇錯(cuò)誤器材選擇錯(cuò)誤其它選擇錯(cuò)誤方法/技術(shù)遺忘，未治療中止延期時(shí)間錯(cuò)誤程挨次錯(cuò)誤不必要的治療滅菌/消毒錯(cuò)誤體位錯(cuò)誤其它診療錯(cuò)誤誤吸誤咽其它藥品調(diào)劑分發(fā)多給藥少給藥重復(fù)發(fā)藥配伍禁忌發(fā)藥時(shí)機(jī)錯(cuò)誤拿錯(cuò)處方其它用藥速度過(guò)快用藥速度過(guò)慢其它用藥速度錯(cuò)誤用法/途經(jīng)錯(cuò)誤取藥對(duì)象錯(cuò)誤用藥劑量錯(cuò)誤未核對(duì)藥品其它調(diào)劑治理重量錯(cuò)誤規(guī)格錯(cuò)誤包裝錯(cuò)誤--20)數(shù)量錯(cuò)誤21)違規(guī)調(diào)劑22)其它23)與說(shuō)明書不全都24)發(fā)藥時(shí)錯(cuò)誤告知患者--20)數(shù)量錯(cuò)誤21)違規(guī)調(diào)劑22)其它23)與說(shuō)明書不全都24)發(fā)藥時(shí)錯(cuò)誤告知患者過(guò)期藥品ABO其它錯(cuò)誤異物混入細(xì)菌污染混合錯(cuò)誤包裝破損其它裝錯(cuò)藥袋藥袋破損藥袋說(shuō)明錯(cuò)誤藥袋無(wú)說(shuō)明藥品喪失其它調(diào)劑錯(cuò)誤輸血輸血前檢驗(yàn)工程未執(zhí)行未輸入--3)血型錯(cuò)誤4)配型錯(cuò)誤5)輸錯(cuò)患者6)放射線照耀錯(cuò)誤7)記錄錯(cuò)誤--3)血型錯(cuò)誤4)配型錯(cuò)誤5)輸錯(cuò)患者6)放射線照耀錯(cuò)誤7)記錄錯(cuò)誤8) 其它器械使用設(shè)置錯(cuò)誤無(wú)電源條件設(shè)置錯(cuò)誤故障修理狀態(tài)停頓運(yùn)行操作失控漏電/觸電未接地未定期檢修未行劑量檢測(cè)違反操作規(guī)程其它導(dǎo)管操作靜點(diǎn)滴漏/滲----導(dǎo)管脫落導(dǎo)管斷裂連接錯(cuò)誤未連接錯(cuò)誤速度三通方向錯(cuò)誤導(dǎo)管閉塞導(dǎo)管內(nèi)異物混入空氣其它醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查檢查人員無(wú)資質(zhì)患者識(shí)別錯(cuò)誤方法/技巧錯(cuò)誤技術(shù)不嫻熟有禁忌癥無(wú)質(zhì)量掌握〔室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控〕使用“計(jì)量”檢測(cè)不合格設(shè)備標(biāo)本采集時(shí)機(jī)錯(cuò)誤標(biāo)本采集儲(chǔ)存錯(cuò)誤采集標(biāo)本破損采集標(biāo)本喪失----采集標(biāo)本不合格未抗凝標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤部位識(shí)別錯(cuò)誤非醫(yī)師檢查申請(qǐng)單所要求的檢查內(nèi)容試劑治理器/預(yù)備檢查儀表/預(yù)備圖像編碼錯(cuò)誤信息記錄錯(cuò)誤記錄信息喪失計(jì)算機(jī)系統(tǒng)故障結(jié)果傳遞錯(cuò)誤結(jié)果報(bào)告喪失結(jié)果未報(bào)告造影劑過(guò)敏反響患者病情意外變化無(wú)應(yīng)急搶救藥械需有醫(yī)師伴同監(jiān)護(hù)而執(zhí)行未執(zhí)行“危急值”報(bào)告制其它根底護(hù)理摔倒墜床誤吸誤咽誤食其它禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行行動(dòng)限制醫(yī)囑不執(zhí)行其它掌握醫(yī)囑不執(zhí)行約束固定無(wú)醫(yī)囑約束固定未告知約束固定后未做到觀看病情其它錯(cuò)誤獵取延遲遺忘行動(dòng)在先，未通告其它錯(cuò)誤行動(dòng)患者自帶藥品忘服忘注射自帶藥品用完帶藥未告知醫(yī)師其它患者自動(dòng)出院患者自行留宿院外養(yǎng)分與飲食飲食類別錯(cuò)誤未按醫(yī)囑用餐數(shù)量錯(cuò)誤未按醫(yī)囑禁食未按醫(yī)囑禁水未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行腸道內(nèi)灌注給食錯(cuò)誤其它物品運(yùn)送延遲遺忘喪失破損未按急需急送品種規(guī)格錯(cuò)誤其它放射安全放射線泄漏放射性物品喪失未行防護(hù)誤照耀其它診療記錄診療記錄喪失應(yīng)記錄而未記錄記錄內(nèi)容失實(shí)涂改記錄內(nèi)容無(wú)資質(zhì)人員書寫記錄其它知情同意知情告知不準(zhǔn)確未行知情告知未告知先簽字同意告知與書面記錄不全都未行簽字同意其它設(shè)備設(shè)施停頓運(yùn)行故障損壞違規(guī)操作其它與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素：確認(rèn)確認(rèn)確認(rèn)不認(rèn)真確認(rèn)錯(cuò)誤沒(méi)有執(zhí)行確認(rèn)程序其它觀看觀看不認(rèn)真沒(méi)有進(jìn)展觀看其它診斷/推斷閱歷缺乏推斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它學(xué)問(wèn)/閱歷學(xué)問(wèn)儲(chǔ)藏缺乏應(yīng)用學(xué)問(wèn)有誤應(yīng)急閱歷缺乏其它技能/處置 技術(shù)不成熟有誤未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)非授權(quán)技術(shù)其它報(bào)告/匯報(bào) 錯(cuò)誤報(bào)告未報(bào)告其它身體狀態(tài) 服用冷靜劑患病其它心理狀態(tài) 恐驚/糾紛思想不集中家庭不和無(wú)意識(shí)其它人員協(xié)作/協(xié)調(diào) 醫(yī)師與護(hù)理人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤/協(xié)調(diào)有誤/協(xié)調(diào)有誤/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤/協(xié)調(diào)有誤/協(xié)調(diào)有誤護(hù)士之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)技人員之間協(xié)作/協(xié)調(diào)有誤/協(xié)調(diào)有誤其它病歷等記錄 字跡不清識(shí)別與判定有誤縮寫符號(hào)全院不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一其它類似/類同 患者外觀相像、姓名、年齡一樣、名稱、縮寫、讀音相像其它類似/類同效勞狀態(tài) 當(dāng)班效勞中斷夜間值班非當(dāng)班其它環(huán)境狀態(tài) 作環(huán)境狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)大事低暗照明操作操作其它醫(yī)療設(shè)備器材 產(chǎn)品發(fā)生故障配置錯(cuò)誤配發(fā)錯(cuò)誤錯(cuò)誤操作其它藥品 /包裝類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯(cuò)誤藥品劑量錯(cuò)誤□藥品不良反響□未進(jìn)展核對(duì)□未告知用法□非批準(zhǔn)藥品□自制制劑□配伍禁忌□超常規(guī)劑