乳腺癌篩查質(zhì)量控制

關(guān)于乳腺癌篩查質(zhì)量控制第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二1主動發(fā)現(xiàn)（人群篩查）2半主動發(fā)現(xiàn)（健康體檢）3被動發(fā)現(xiàn)（患者就診）.乳腺癌初診模式第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二0期Ⅰ2.0912.3473.9256.4378.10916.0413.5294.5156.2328.249024681012141618分期治療費用（萬）改良保乳T≤1cmⅠⅡ期Ⅲ期Ⅳ期每篩查1例早期癌節(jié)約治療費平均7萬元余海云,王頎等.中華腫瘤防治雜志,2013,20(17):1295第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌篩查質(zhì)控不僅僅靠管理層面，更需要臨床醫(yī)生、超聲、放射影像及病理醫(yī)生密切配合第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳房檢查環(huán)境要求：光線明亮，暴露充分，雙側(cè)對比視診：形狀、大小對稱性，皮膚，乳頭乳暈，局部隆起或凹陷，捫診：體位(端坐/平臥)，手法（指腹），順序（順時針/逆時針），先健側(cè)后患側(cè)，無遺漏（腋尾、中央?yún)^(qū)、淋巴結(jié)）（尤其是在大宗體檢后期容易懈?。┌l(fā)現(xiàn)異常時的描述：部位，數(shù)目，大小，硬度與活動度，表面光滑度，邊界，皮膚改變（水腫、粘連、糜爛滲出、脫屑），乳頭溢液，腋窩淋巴結(jié)（數(shù)目、大小、有無粘連或壓痛）第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二質(zhì)控要求乳腺觸診：抽查當(dāng)日5-10例檢查婦女復(fù)核臨床檢查符合率乳腺B超：抽查當(dāng)日5-10例留存的圖像現(xiàn)場復(fù)核乳腺超聲檢查BI－RADS分級符合率乳腺X線：抽查當(dāng)日5-10例留存的圖像現(xiàn)場復(fù)核乳腺X線報告符合率第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌篩查流程改進(jìn)和新的要求要達(dá)到的目標(biāo)醫(yī)療保健人員的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量得到進(jìn)一步提高；承擔(dān)“兩癌”檢查人員培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到95%以上；婦女“兩癌”防治知識知曉率達(dá)到80%以上；逐步提高婦女自我保健意識；探索適合基層婦女“兩癌”檢查服務(wù)模式和優(yōu)化方案；逐步建立“兩癌”防治體系長效機(jī)制；第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺癌篩查流程改進(jìn)和新的要求調(diào)整部分：1.彩超BI-RADS分級4-5級及X線BI-RADS分級4-5級直接做病理；2.X線0級和3級者應(yīng)當(dāng)由副高以上?？漆t(yī)生綜合評估后進(jìn)行隨訪或活檢或其他進(jìn)一步檢查；第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺影像學(xué)BI-RADS分類及臨床應(yīng)用BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)：0類：（評估不完全，無法判斷）需要其它影像學(xué)檢查進(jìn)一步評估。1類：陰性（negative）。臨床上無陽性體征，影像檢查未見異常，有把

握判斷為正常。建議隨診（一年）。2類：良性征象(benignfinding/findings)

?；究梢耘懦龕盒浴＝ㄗh根據(jù)

年齡及臨床表現(xiàn)隨診（半年至一年）。3類：可能良性征象(probalybenignfinding)

。惡性危險小于2%。建議短

期隨訪（三至六個月）及其它進(jìn)一步檢查。4類：可疑惡性(suspiciousabnormality)。需病理學(xué)檢查，惡性危險性3%-95%。影像學(xué)特征上不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于

此類。又細(xì)分為4A、4B、4C三類5類：高度可能惡性(highsuggestiveofmalignancy)。惡性危險性大于95%。超聲有特征性異常征象（良惡性實性腫塊鑒別表中惡性征象

三項以上），應(yīng)積極考慮治療措施。6類：已活檢證實為惡性(knownbiopsy-proven)BI-RADS:

Breastimagingreportinganddatasystem乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺實性腫塊良惡性超聲檢查鑒別要點鑒別要點良性惡性1.形態(tài)圓形、卵圓形，規(guī)則不規(guī)則形2.腫塊縱橫比L/T≤1L/T＞13.邊緣平滑的、清晰的，可有包膜不清晰（模糊、有角、小分葉、毛刺狀）4.腫塊周邊暈環(huán)無，或規(guī)則低回聲不規(guī)則高回聲暈5.腫塊內(nèi)部性質(zhì)低回聲，等回聲，高回聲低回聲或極低回聲6內(nèi)部回聲性質(zhì)均勻的（同質(zhì)的）不均勻的（非同質(zhì)的）7.腫塊內(nèi)鈣化無或棒狀、爆米花狀，蛋殼樣砂礫樣，線狀鈣化點8.腫塊后方回聲增強(qiáng)、無變化或雙側(cè)方聲影后方回聲衰減、無側(cè)方聲影9.加壓后改變形狀可改變、位置可移動形狀無改變、位置較固定第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺影像學(xué)BI-RADS分類0類（category0）：（評估不完全，無法判斷）

1、有乳頭溢液、不對稱增厚、皮膚及乳頭改變等臨床表現(xiàn)，而超聲無征象；2、臨床觸及腫塊，年齡大于20歲，超聲檢查有可疑征象或無特征，需乳腺鉬靶檢查；3、超聲檢查及鉬靶檢查均無特征，需鑒別乳腺癌保乳術(shù)后形成的疤痕與復(fù)發(fā)病灶時，推薦磁共振檢查；4、確定治療前，需最后評估者。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺影像學(xué)BI-RADS分類1類(category1)：陰性（negative）

臨床上無陽性體征，影像檢查未見異常，有把握判斷為正常。例如：無腫塊、無結(jié)構(gòu)紊亂、無皮膚增厚、無微鈣化等。第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

2類(category2)：

良性征象(benignfinding/findings)

基本可以排除惡性。建議根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)隨診（半年至一年）。例如：

單純性囊腫；乳腺內(nèi)淋巴結(jié)（也可能屬1級）；乳腺假體植入；多次復(fù)查超聲，圖像變化不大，年齡小于40歲的纖維腺瘤或首次超聲檢查年齡小于25歲的纖維腺瘤；手術(shù)后結(jié)構(gòu)欠規(guī)則，但多次復(fù)查超聲，圖像無變化；脂肪小葉。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

3類(category3)：可能良性征象(probalybenignfinding)

,惡性危險小于2%:

年齡小于40歲的實性橢圓形、邊界清、縱橫比小于1的腫塊，良性可能，惡性的危險性小于2%；考慮纖維腺瘤可能性大；實性腫塊呈橢圓形、邊界清、縱橫比小于1。經(jīng)過連續(xù)二至三年的復(fù)查，可將原先的3級（可能良性）改為2級（良性）；多發(fā)性復(fù)雜囊腫或簇狀小囊腫；瘤樣增生結(jié)節(jié)（屬不確定一類）。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

4類(category4)：

可疑惡性(suspiciousabnormality)

需病理學(xué)檢查，惡性危險性2%-95%。實性腫塊的超聲表現(xiàn)有非良性表現(xiàn)（1-2項）。例如：

1、不符合全部超聲聲像的纖維腺瘤和其它良性病變（良惡性鑒別表現(xiàn)有非良性表現(xiàn)1-3項）；

2、40歲以上超聲良性征象的實性腫塊病變，此病變可能無特征性乳腺癌形態(tài)，但屬高發(fā)年齡，有惡性可能。

4級的亞型劃分：

4A類(category4A)：屬低度可疑惡性。病理報告結(jié)果一般為非惡性，在良性活檢或細(xì)胞學(xué)檢查后應(yīng)進(jìn)行六個月或常規(guī)隨訪。例如：可觸到的、局部界限清楚的實性腫塊，超聲特征提示為纖維腺瘤；可觸到的復(fù)雜囊腫或可能的膿腫。

4B類(category4B)：

有中度可能惡性的病灶。屬于這個分級的病灶放射學(xué)和病理學(xué)有緊密相關(guān)性。部分界限清楚、部分界限不清的纖維腺瘤或脂肪壞死可進(jìn)行隨訪，但乳頭狀瘤則需要切除活檢。

4C類(category4C)：

惡性可能較大，但不象5級那樣，具有典型的惡性表像。例如：邊界不清的、不規(guī)則實質(zhì)性腫塊或新出現(xiàn)的簇狀細(xì)小多形性鈣化。該級病灶很可能會是惡性的結(jié)果。第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二乳腺影像學(xué)BI-RADS分類

5類(category5)：高度可能惡性(highsuggestiveofmalignancy)。惡性危險性大于95%。超聲有特征性異常征象（良惡性實性腫塊鑒別表中惡性征象三項以上），應(yīng)考慮治療措施。

6類(category6)：已活檢證實為惡性(knownbiopsy-proven)

第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二流程優(yōu)化（手檢）1手檢定義陽性和陰性，與BI-RADS分類相關(guān)四大陽性體征：乳腺腫塊、不對稱性局限性增厚、乳頭溢血、皮膚乳頭改變腫塊與皮膚粘連不伴腫塊的乳頭溢液乳頭皮膚改變超聲等影像科醫(yī)生學(xué)會手檢，分級中“0類”與手檢陽性結(jié)果相關(guān)。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二教會受檢人群如何自檢1.先在光線充足的條件下，對著鏡子分別取兩手下垂、兩手上舉和兩手用力叉腰位，觀察乳房的外形有無異常，如表面有無腫塊、下陷或皮膚縮皺等癥狀。2.取平躺位，一手上舉置于腦后，另一手平放在對側(cè)的乳房上，用手指按順序平摸整個乳房。正常的乳房感覺是：柔軟、無腫塊、無結(jié)節(jié)、也無觸痛感。注意，檢查時不要用手指抓捏乳房。3.擠壓乳頭，看有無任何分泌物出現(xiàn)。應(yīng)特別注意乳房的外上角（伸向腋窩方向的部位）和腋窩，看有無腫大的淋巴結(jié)。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二流程優(yōu)化（定義）2

可疑/異常定義陽性/陰性定義????可疑：BI-RADS0類或3類異常/陽性：BI-RADS4類或5類陰性：BI-RADS1類或2類目的：使流程標(biāo)準(zhǔn)化、清晰化第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二流程優(yōu)化（BI-RADS分類流程）3?原流程：0類或4類以上要進(jìn)一步做乳腺X線檢查后才決定活檢、隨訪新流程：BUS

BI-RADS4類和5類直接活檢。0類或3類，進(jìn)一步做乳腺X線檢查，再根據(jù)BI-RADS分類決定隨訪、活檢或再進(jìn)一步檢查?目的：減少不必要的鉬靶檢查，提高可疑人群的癌檢出率，特別是早期癌的檢出率第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二流程優(yōu)化（?？凭C合評估）4鉬靶檢查若是0類或3類，如何處理？副高以上?？漆t(yī)師綜合評估決定：活檢、隨訪或再進(jìn)一步檢查。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二鉬靶檢查的最大優(yōu)勢是發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化灶，可發(fā)現(xiàn)以鈣化為表現(xiàn)的導(dǎo)管原位癌，與BUS互補(bǔ)，可提高早期癌檢出率，所以BUS0類或3類補(bǔ)充鉬靶檢查是必要的,可以提高5%的篩查敏感性?原位癌（DCIS）中72%表現(xiàn)為微小鈣化灶；12%表現(xiàn)為局限性致密伴鈣化；10%表現(xiàn)為局部致密影。MG彌補(bǔ)BUS不易發(fā)現(xiàn)鈣化的不足。?BUS發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)優(yōu)于鉬靶檢查，彌補(bǔ)鉬靶檢查缺陷和不足（致密型腺體）能額外發(fā)現(xiàn)CBE和MG均為陰性的早期乳腺癌。?鉬靶檢查假陽性0.7-6%（特異性高），假陰性20-40%（敏感性低），兩者聯(lián)合，互為補(bǔ)充，提高DCIS檢出率。?影像學(xué)BI-RADS分類評估有利于與臨床醫(yī)生的溝通，流程走向更清晰。StomperPC，Radiology.1989,172(1)ElmoreJG,JAMA.2005,293王頎,楊劍敏中華腫瘤防治雜志.2006,13第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二BUS0類和3類，補(bǔ)充MG后仍0類和3類，如何綜合評估？?簡單處理：3-6月復(fù)查，有進(jìn)展則活檢。?分類處理：（年齡和腫塊是否可捫及是重要因素）?BUS3類和MG3類：考慮微創(chuàng)活檢；3-6月隨診也安全。?BUS3類和MG0-2類：40-49歲考慮微創(chuàng)活檢，50歲以上建議微創(chuàng)活檢；其他3-6月復(fù)查。?BUS0類和MG0-2類：乳頭溢血做乳管鏡；其他情況MRI，3-6月復(fù)查；必要時可視病灶可考慮活檢。?BUS0類和MG3類：乳頭溢液血做乳管鏡；其他情況MRI，