怡諾思用于廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)

怡諾思用于

廣泛性焦慮治療的特點(diǎn)四川高校華西醫(yī)院王雪“焦慮障礙又稱焦慮癥或焦慮性疾病，是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙”

吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;2.焦慮障礙屬于最常見的精神障礙之一，其患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，常與其他精神障礙合并存在焦慮障礙的預(yù)后很大程度上與個(gè)體素養(yǎng)和臨床類型有關(guān)，經(jīng)恰當(dāng)治療，多數(shù)患者可在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)2焦慮障礙的流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)包括我國(guó)在內(nèi)的28個(gè)國(guó)家進(jìn)行了世界精神衛(wèi)生調(diào)查(WMHS)及跨文化探討，從已完成該探討的美國(guó)、新西蘭、加拿大、挪威、德國(guó)、澳大利亞等西方國(guó)家的14項(xiàng)流行病學(xué)探討中發(fā)覺，人群中焦慮障礙終身患病率為13.6%-28.8%，年患病率為5.6%-19.3%焦慮障礙WHO/WMHS流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;2.(京滬樣本)2001-2005年間對(duì)中國(guó)4個(gè)省市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，焦慮障礙患病率為5.628%，其中23.4%為GAD(占總樣本數(shù)1.32%)GAD(23.4%)PhillipsMR,etal.Lancet.2009;373(9680):2041-53.中國(guó)各種焦慮障礙的發(fā)病率GAD是一種以焦慮心情為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿急尿頻、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)擔(dān)憂等GAD是最常見的焦慮障礙GAD流行病學(xué)特征一般人群患病率：1.9%-5.1%成人終身患病率：估計(jì)為4.1%-6.6%45-55歲年齡組最高女性是男性的2倍GAD是老年人中最常見的焦慮障礙，患病率為10.2%吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;115.GAD疾病特點(diǎn)吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010.116123起病緩慢，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，社會(huì)功能降低患者常因自主神經(jīng)癥狀就診于綜合醫(yī)院，進(jìn)行檢查和治療多數(shù)GAD合并其他情感障礙或焦慮障礙6GAD患者的臨床表現(xiàn)擔(dān)憂：沒有特點(diǎn)的原因和對(duì)象涉及生活各個(gè)方面，難以控制軀體癥狀：以疼痛和疲勞突出運(yùn)動(dòng)性不安：搓手頓足或肢體震顫敏感性增高：易激惹

睡眠障礙，如入睡困難吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;116.GAD不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異GAD屬于神經(jīng)癥并稱至少6個(gè)月未提及兒童GAD范圍廣，包括焦慮性神經(jīng)癥，焦慮反應(yīng)和狀態(tài)病程至少要求至數(shù)周涉及兒童GAD強(qiáng)調(diào)至少6個(gè)月病程癥狀描述最具體涉及兒童GAD吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;117.DSM-IVCCMD-3ICD-10均強(qiáng)調(diào)焦慮、對(duì)將來的恐驚、擔(dān)憂，且為慢性病程CCMD-3中GAD的診斷要點(diǎn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，病人難以忍受無法解脫而感到痛苦符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少6個(gè)月軀體性疾病繼發(fā)焦慮興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮的戒斷反應(yīng)強(qiáng)迫癥、恐懼癥要點(diǎn)經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼提心吊膽經(jīng)常或持續(xù)的無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;118.GAD鑒別診斷吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010.120-121.其它焦慮障礙精神分裂癥鑒別診斷癡呆軀體疾病酒精和其它活性物質(zhì)戒斷抑郁障礙從生物學(xué)角度進(jìn)行區(qū)分從擔(dān)憂的持續(xù)性以及對(duì)象是否明確區(qū)分從所致焦慮的緣由進(jìn)行區(qū)分記憶功能和腦影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別詢問病史，加以區(qū)分相關(guān)試驗(yàn)室和臨床檢查，加以區(qū)分GAD的臨床評(píng)估疾病發(fā)作特點(diǎn)疾病發(fā)作過程疾病發(fā)作誘因個(gè)人史家族史體格檢查一般正常部分患者血壓上升心率增快肢體震顫腱反射活躍瞳孔擴(kuò)大一般狀況：表情哀痛驚惶，好傾訴，交談中常有姿態(tài)變更等小動(dòng)作認(rèn)知活動(dòng)：患者一般不存在錯(cuò)覺、幻覺，思維內(nèi)容和形式正常情感活動(dòng)：浮游性焦慮是GAD核心癥狀意志行為：運(yùn)動(dòng)性擔(dān)憂表現(xiàn)自知力：大多數(shù)患者主動(dòng)敘述病情，求治心切病史采集精神檢查體檢和試驗(yàn)室檢查常用評(píng)定量表吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010.121-122.焦慮自評(píng)量表(SAS)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)貝克焦慮量表(BAI)杏仁核是調(diào)整警覺及恐驚的關(guān)鍵部位StahlSM,GradyMM.Stahl'sIllustratedAnxiety,Stress,andPTSD.2009;3杏仁核調(diào)整警覺及恐驚的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在GAD中至關(guān)重要是海馬、丘腦、下丘腦等的信息輸入的重要連接GAD相關(guān)的大腦部位12GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)司天梅,主譯.《Stahl精神藥理學(xué)精要—神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》第3版.北京高校醫(yī)學(xué)出版社.北京.2011;432.135-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)GAD治療目標(biāo)吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010.126.提高臨床有效率和臨床治愈率復(fù)原社會(huì)功能，提高生存質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)15GAD治療原則綜合治療生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式長(zhǎng)期治療GAD是慢性化和易復(fù)發(fā)性疾病，應(yīng)長(zhǎng)期治療個(gè)體化治療因人而異，個(gè)體化治療吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010.126.限制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈急性期治療至少2-6個(gè)月維持治療至少12個(gè)月以防止復(fù)發(fā)維持期治療GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病，首次發(fā)病后至少有50%的患者會(huì)有第2次發(fā)作，因而提倡全程治療GAD全程治療策略鞏固期治療吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010.127急性期治療BZs（不超過2-4周）持續(xù)治療SSRIsSNRIsCBT治療8周有效無效治療6個(gè)月—1年換用其它一線藥物治療….GAD的規(guī)范化治療程序GAD的治療：藥物+心理治療吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;137.18GAD的藥物治療吳文源.《焦慮障礙防治指南》.人民衛(wèi)生出版社.2010;129.抗抑郁藥物Diagram2Diagram3SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、MAOIs、SARI

BDZs、5-HT1A受體部分激烈劑β-受體阻滯劑、抗精神病藥Diagram2Diagram3其他藥物抗焦慮藥物1.StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology:DepressionandBipolarDisorder,3rdEdition[M].2008:92-93.2.童曉欣,童萼塘.抗抑郁藥歷史與探討進(jìn)展.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009;28:135-139.怡諾思通過“兩個(gè)半作用”機(jī)制

有效治療GAD通過抑制5-HT和NE的再攝取作用于5-HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)1,2在前額葉，通過抑制NE轉(zhuǎn)運(yùn)體，同時(shí)抑制NE和DA再攝取120DavidsonJR,etal.JClinPsychiatry.1999;60:528-535.怡諾思?改善焦慮癥狀顯著優(yōu)于丁螺環(huán)酮HAD焦慮項(xiàng)評(píng)分均值治療時(shí)間(周)安慰劑(n=97)丁螺環(huán)酮30mg(n=93)怡諾思,75mg(n=97)怡諾思,150mg(n=97)681012140123468*?*?*?*?**P<0.05文拉法辛XR75mgvs勸慰劑和丁螺環(huán)酮?P<0.05文拉法辛XR150mgvs勸慰劑和丁螺環(huán)酮HAD=醫(yī)院焦慮抑郁量表21怡諾思?治療GAD1周快速起效為期10周針對(duì)GAD患者的多中心、隨機(jī)、雙盲、勸慰劑比照臨床探討治療第1周起，文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于勸慰劑組LOCF：末次視察結(jié)轉(zhuǎn)分析HAMA：漢密爾頓焦慮量表*P0.05文拉法辛vs勸慰劑***P0.001文拉法辛vs勸慰劑文拉法辛劑量：75-225mg/dNicoliniH,etal.PsycholMed,2009;39(2):267-276MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes.2002;36(4):209-171周2周3周4周6周8周3月4月5月6月*P<0.05,文拉法辛vs.勸慰劑;**P<0.01,文拉法辛vs.勸慰劑怡諾思?治療GAD持續(xù)有效有效：HAM-A減分≥50%804020010060*******************文拉法辛勸慰劑2個(gè)為期6個(gè)月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機(jī)雙盲勸慰劑比照試驗(yàn)探討，第1周文拉法辛即起效，第4周有效率近50%，6月時(shí)仍保持高有效率，顯著優(yōu)于勸慰劑有效率（%）文拉法辛劑量范圍75-225mg/d平均劑量143-176mg/d23怡諾思?使GAD患者獲得持續(xù)臨床治愈治愈率（%）有效：HAM-A評(píng)分≤7804020010060*****************文拉法辛勸慰劑1周2周3周4周6周8周3月4月5月6月*P<0.05,文拉法辛vs.勸慰劑;**P<0.001,文拉法辛vs.勸慰劑2個(gè)為期6個(gè)月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機(jī)雙盲勸慰劑比照試驗(yàn)探討，第2周文拉法辛即出現(xiàn)臨床治愈患者，第6月文拉法辛治愈率達(dá)56%，顯著優(yōu)于勸慰劑MontgomerySA,etal.JPsychiatrRes.2002;36(4):209-17文拉法辛劑量范圍75-225mg/d平均劑量143-176mg/d未復(fù)發(fā)百分比(%)文拉法辛(n=82)安慰劑(n=54)再次給藥(n=15)對(duì)照后再次給藥(n=34)始終使用安慰劑(n=10)始終使用安慰劑對(duì)照后再次給藥再次給藥文拉法辛安慰劑復(fù)發(fā)時(shí)間(月)P<0.001怡諾思?長(zhǎng)期治療GAD有效預(yù)防復(fù)發(fā)Rickels.ArchGenPsychiatry.2010;67(12):1274-1281.為期6個(gè)月文拉法辛治療GAD的開放性探討，應(yīng)用文拉法辛治療6個(gè)月后患者復(fù)發(fā)率明顯低于勸慰劑組文拉法辛劑量：75-225mg/d怡諾思?治療GAD的聯(lián)合用藥方案RynnMA,

Brawman-MintzerO.CNSSpectr.

2004;9(10):716-23.怡諾思?認(rèn)知行為療法苯二氮卓類其它抗抑郁藥物低劑量抗精神病藥物聯(lián)合怡諾思?對(duì)肝細(xì)胞色素酶系

抑制作用弱，藥物相互作用小常用抗抑郁藥對(duì)肝細(xì)胞色素P450(CYP)酶系的抑制作用：0:很少或沒有抑制；+：輕度抑制；++：中度抑制；+++：重度抑制SpinaE,etal.ClinTher,2008;30(7):1206-1227.27指南舉薦：

文拉法辛作為治療GAD的一線用藥加拿大焦慮障礙管理臨床實(shí)踐指南舉薦2文拉法辛