保險(xiǎn)理賠調(diào)查原理及應(yīng)用

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目錄頁Conentsage第2頁期指標(biāo)簡析第二部分一、保險(xiǎn)調(diào)查涵義和特征二、保險(xiǎn)調(diào)查的方法三、案例學(xué)習(xí)整理ppt

目錄頁Conentsage第3頁第二部分一、保險(xiǎn)調(diào)查的涵義與特征（1）調(diào)查

調(diào)查主體通過觀察、研究等方法，揭示調(diào)查對象內(nèi)在聯(lián)系及本質(zhì)屬性的活動。它以真實(shí)性為基礎(chǔ)，通過這種活動揭示出事件或狀況的真實(shí)性。

種類：政策性調(diào)查

調(diào)查市場調(diào)查誠信調(diào)查

商業(yè)調(diào)查商務(wù)調(diào)查（保險(xiǎn)調(diào)查）

企業(yè)調(diào)查欺詐調(diào)查

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目錄頁Conentsage第4頁一、理賠周期指標(biāo)簡析第二部分

（2）保險(xiǎn)調(diào)查

對各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所展開的調(diào)查，是調(diào)查人對保險(xiǎn)經(jīng)營活動中所涉及到的內(nèi)容進(jìn)行的調(diào)查。

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目錄頁Conentsage第5頁期指標(biāo)簡析第二部分（3）保險(xiǎn)調(diào)查的特征1、有獨(dú)特的調(diào)查對象和內(nèi)容；2、以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所涉及到的客觀事實(shí)為基礎(chǔ)；3、以最大誠信為原則；4、以一系列相關(guān)的法律法規(guī)為準(zhǔn)繩；5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障為目的。

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目錄頁Conentsage第6頁期指標(biāo)簡析第二部分

保險(xiǎn)調(diào)查的內(nèi)容一、保險(xiǎn)展業(yè)調(diào)查

二、保險(xiǎn)承保調(diào)查三、保險(xiǎn)投資調(diào)查四、保險(xiǎn)理賠調(diào)查

理賠是保險(xiǎn)基金的出口，把好保險(xiǎn)基金的出口，對于保險(xiǎn)公司的運(yùn)營效益、生存、發(fā)展和狀大具有重要的作用。保險(xiǎn)經(jīng)營業(yè)績的好壞與保險(xiǎn)的賠付率有很大關(guān)系。控制保險(xiǎn)的賠付率，就是要保障案件的真實(shí)性，保險(xiǎn)理賠調(diào)查便是不可缺少的部分。1、保險(xiǎn)事故的調(diào)查：（1）揭示保險(xiǎn)事故的真實(shí)性；（2）調(diào)查保險(xiǎn)事故的責(zé)任劃分；2、事故內(nèi)容的調(diào)查（1）調(diào)查保險(xiǎn)事故的有關(guān)人員，例如：修理廠、目擊者、當(dāng)事人等可以幫助調(diào)查人員揭示保險(xiǎn)事故的真實(shí)性，認(rèn)定事故責(zé)任的所有人員。（2）調(diào)查事故的有關(guān)材料。例如：索賠資料整理ppt

目錄頁Conentsage第7頁期指標(biāo)簡析第二部分（3）保險(xiǎn)調(diào)查的特征1、有獨(dú)特的調(diào)查對象和內(nèi)容；2、以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所涉及到的客觀事實(shí)為基礎(chǔ)；3、以最大誠信為原則；4、以一系列相關(guān)的法律法規(guī)為準(zhǔn)繩；5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障為目的。

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目錄頁Conentsage第8頁期指標(biāo)簡析第二部分

最大誠信的原則內(nèi)容：告知、保證、棄權(quán)與禁止反言棄權(quán)：是指合同的一方當(dāng)事人放棄按合同的規(guī)定可以享受的權(quán)利。禁止反言：是指當(dāng)合同一方當(dāng)事人在對自己應(yīng)享有的權(quán)利已經(jīng)棄權(quán)的情況下，棄權(quán)方將來不得再要求行使這項(xiàng)權(quán)利。

《保險(xiǎn)法》第四條規(guī)定：從事保險(xiǎn)活動必須遵守法律、行政法規(guī)、遵守自愿和誠實(shí)信用原則整理ppt

目錄頁Conentsage第9頁期指標(biāo)簡析第二部分

最大誠信的原則主要體現(xiàn)在：投保時(shí)向保險(xiǎn)人如實(shí)告知與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的事實(shí)，在保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)增加時(shí)履行向保險(xiǎn)人告知的義務(wù)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)及時(shí)、如實(shí)告知保險(xiǎn)人并如實(shí)按合同約定向保險(xiǎn)公司索賠等。對投保人、被保險(xiǎn)人是否遵循了法律所規(guī)定的誠實(shí)信用原則，保險(xiǎn)公司就有需要去調(diào)查核實(shí)，也必須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

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目錄頁Conentsage第10頁期指標(biāo)簡析第二部分（3）保險(xiǎn)調(diào)查的特征1、有獨(dú)特的調(diào)查對象和內(nèi)容；2、以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所涉及到的客觀事實(shí)為基礎(chǔ)；3、以最大誠信為原則；4、以一系列相關(guān)的法律法規(guī)為準(zhǔn)繩；5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障為目的。

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目錄頁Conentsage第11頁期指標(biāo)簡析第二部分

二、保險(xiǎn)調(diào)查方法（一）保險(xiǎn)案件的構(gòu)成要素（七何）1、何事2、何時(shí)3、何地4、何情5、何故6、何物7、何人整理ppt

目錄頁Conentsage第12頁期指標(biāo)簡析第二部分

何事：事件的性質(zhì)有些是已知，有些是未知的，準(zhǔn)確判斷有利于調(diào)查工作進(jìn)一步展開。就是指發(fā)生了什么性質(zhì)的事件。事件往往是多個(gè)層次的。例：報(bào)案接到一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡的案件：

故意隱瞞

有無隱瞞病史過失隱瞞

正常死亡死亡醫(yī)療事故

人為因素見義勇為

意外死亡打架斗毆

自然因素整理ppt

目錄頁Conentsage第13頁期指標(biāo)簡析第二部分何時(shí)：有些是已知、有些是可以推知、有些是需查明，有些案件只知時(shí)間不知時(shí)間段，有些雖知時(shí)間段卻不知準(zhǔn)確時(shí)間卻知其與其他事件的先后關(guān)系。任何案件的發(fā)生都有確定的時(shí)間，“何時(shí)”就是指案件發(fā)生的確切時(shí)間或時(shí)間段。時(shí)間是表示物質(zhì)運(yùn)動過程的順序性、持續(xù)性。三個(gè)層次：ABC1、某案件在客觀世界時(shí)間進(jìn)程中的順序性，即案件發(fā)生在哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)。事故發(fā)生在A點(diǎn)或B點(diǎn)或C點(diǎn)2、某案件在客觀世界時(shí)間進(jìn)程的連續(xù)性，即該案件持續(xù)了多久；即A延續(xù)B或C3、某案件在客觀世界時(shí)間進(jìn)程中的關(guān)聯(lián)性，即該案件與其他事件的時(shí)間關(guān)系。如先出險(xiǎn)后投保、飲酒發(fā)生在事前或事后；自殺案件在投保兩年內(nèi)還是兩年后。整理ppt

目錄頁Conentsage第14頁期指標(biāo)簡析第二部分何地查明案件發(fā)生在“何地”是調(diào)查的首要任務(wù)，我們接案時(shí)，有時(shí)知道案件發(fā)生的地點(diǎn)或場所，或者有些首先發(fā)現(xiàn)的案件現(xiàn)場并不是案件發(fā)生的第一現(xiàn)場。指案件發(fā)生的具體空間與地點(diǎn)?？臻g表示物體在宇宙中的位置及其與其他物體的相互關(guān)系，他具有廣延性、三維性、排列性的特征。案件調(diào)查的空間還有社會形態(tài)和自然形態(tài)兩個(gè)特征。自然形態(tài)：指案件發(fā)生的場所的地形、地物、地貌等自然環(huán)境和自然因素特征，它往往蘊(yùn)含著與案件有關(guān)的信息。如在河流中發(fā)現(xiàn)一輛車或一具尸體社會形態(tài)：案件發(fā)生場所的社會屬性及其周圍環(huán)境的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、宗教等社會背景特征。如：事故發(fā)生地的街道繁華程度和交通管理情況；人是在家里還是醫(yī)院。整理ppt

目錄頁Conentsage第15頁期指標(biāo)簡析第二部分何情：指的是案件發(fā)生時(shí)的情況，或者說案件是在何種情況下發(fā)生的、是如何發(fā)生的。它包括案件的表現(xiàn)方式及過程1、任何案件都是以一定方式表現(xiàn)出來的，而不同案件的表現(xiàn)方式又有所不同。每一起案件都有不完全等同于其他案件的表現(xiàn)方式。保險(xiǎn)調(diào)查任務(wù)之一就是查明具體案件的表現(xiàn)方式。2、每起案件的發(fā)生都有獨(dú)立且完整的過程，因?yàn)槊總€(gè)案件都是由相關(guān)人員的一系列行為或活動所組成。另一個(gè)保險(xiǎn)調(diào)查任務(wù)是查明案件過程才能對案件有個(gè)完整的認(rèn)識，才能保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。整理ppt

目錄頁Conentsage第16頁期指標(biāo)簡析第二部分何故：查明案件發(fā)生的原因或造成案件后果的原因，其實(shí)質(zhì)就是要查明案件中的因果關(guān)系，即查明案件發(fā)生的直接原因和損失后果之間的必然關(guān)系。指的是案件發(fā)生的原因或產(chǎn)生事故后果的原因，它包括案件的主觀原因和客觀原因。主觀原因：指案件當(dāng)事人或行為人的動機(jī)和目的，如高額投保、虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的客觀原因：指促使或?qū)е掳讣?dāng)事人或行為人做出某種決定或?qū)嵤┠撤N行為的外界因素，如導(dǎo)致某人殺人騙保的家庭因素和社會環(huán)境因素，促使某人去實(shí)施故意制造財(cái)產(chǎn)損失之保險(xiǎn)事故的外界誘因。整理ppt

目錄頁Conentsage第17頁期指標(biāo)簡析第二部分查明因果關(guān)系的意義；一、查清案件中的因果關(guān)系往往是正確認(rèn)定案件事實(shí)的關(guān)鍵；如死亡案件是意外還是正常，是他殺還是自殺，就解決了案件事實(shí)認(rèn)定的問題。二、案件中的因果關(guān)系還可以為查明未知事實(shí)提供線索乃至橋梁。如殺人案件中，根據(jù)出險(xiǎn)現(xiàn)場情況和證人陳述確定殺人動機(jī)為復(fù)仇、圖財(cái)或奸情、激情殺人，往往可以據(jù)以確定查找作案人的范圍和收集證據(jù)的方向。整理ppt

目錄頁Conentsage第18頁期指標(biāo)簡析何物：物體都是以不同的方式記載著與案件有關(guān)的信息，會直接或間接轉(zhuǎn)化為案件中的證據(jù)就是與案件相關(guān)的物體。根據(jù)物體與案件的關(guān)系或物體在案件中的地位進(jìn)行分類：物案件中的標(biāo)的物例如：貨運(yùn)險(xiǎn)中的貨物盜竊案中被盜的財(cái)物案件中的使用物例如：盜竊案中的工具貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)中的車輛案件中的關(guān)聯(lián)物例如；保險(xiǎn)合同糾紛中涉及的單證醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療發(fā)票作案現(xiàn)場遺留的物品及痕跡整理ppt

目錄頁Conentsage第19頁期指標(biāo)簡析第二部分何人：查明“何人”與案件有關(guān)、有聯(lián)系，是調(diào)查工作的中心任務(wù)。就是指與案件相關(guān)的人。任何保險(xiǎn)案件都涉及到與案件相關(guān)有某種聯(lián)系的人，無論是人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。如：人身傷害案件中的傷害人和被傷害人，財(cái)產(chǎn)被盜案件中的財(cái)產(chǎn)所有人和盜取人。人與案件的關(guān)系或在案件中的地位人案件中的當(dāng)事人，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人案件中的關(guān)系人：被害人的親友及其他利害關(guān)系人案件中知情人：證人整理ppt

目錄頁Conentsage第20頁期指標(biāo)簡析第二部分（二）保險(xiǎn)調(diào)查的主要任務(wù)

保險(xiǎn)案件調(diào)查的任務(wù)就是查清案件事實(shí)真相，也就是要查清反映案件事實(shí)的“七何”要素。要確認(rèn)“七何”要素，需要完成以下的調(diào)查任務(wù)：1、核查案件事實(shí)要素中的已知材料2、查明案件事實(shí)要素中的未知內(nèi)容3、全面收集有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù)4、分析判斷有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù)整理ppt

目錄頁Conentsage第21頁期指標(biāo)簡析第二部分1、核查案件事實(shí)要素中的已知材料審驗(yàn)內(nèi)容至少包括以下內(nèi)容：（1）出險(xiǎn)人是否與保單中被保險(xiǎn)人相符；（2）出險(xiǎn)標(biāo)的是否與保險(xiǎn)標(biāo)的相符；（3）出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限之內(nèi)；（4）出險(xiǎn)事故是否在保單承保責(zé)任范圍之內(nèi)；（5）出險(xiǎn)地點(diǎn)是否在保單約定區(qū)域內(nèi)；（6）出險(xiǎn)原因是否屬保險(xiǎn)責(zé)任；（7）事故結(jié)果是否構(gòu)成理賠條件；（8）被保險(xiǎn)人是否有權(quán)提出賠償損失。整理ppt

目錄頁Conentsage第22頁期指標(biāo)簡析第二部分（二）保險(xiǎn)調(diào)查的主要任務(wù)

保險(xiǎn)案件調(diào)查的任務(wù)就是查清案件事實(shí)真相，也就是要查清反映案件事實(shí)的“七何”要素。要確認(rèn)“七何”要素，需要完成以下的調(diào)查任務(wù)：1、核查案件事實(shí)要素中的已知材料2、查明案件事實(shí)要素中的未知內(nèi)容3、全面收集有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù)4、分析判斷有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù)整理ppt

目錄頁Conentsage第23頁期指標(biāo)簡析第二部分3、全面收集有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù)根據(jù)作用或功能的不同，需要收集的證據(jù)可分為以下五種：（1）主體證據(jù)：即直接證明某項(xiàng)事實(shí)主張的證據(jù)；（2）背景證據(jù)：即能通過相關(guān)事件來間接證明某項(xiàng)事實(shí)主張的證據(jù)；（3）解說證據(jù)，即解釋或說明某項(xiàng)事實(shí)主張的證據(jù)；（4）信用證據(jù)，即支持或削弱某項(xiàng)事實(shí)主張之可信性或其陳述人之可信任的證據(jù)；（5）情感證據(jù)，即能夠喚起調(diào)查人員某種情感，使之易于相信某項(xiàng)事實(shí)證據(jù)的合乎情理性。整理ppt

目錄頁Conentsage第24頁期指標(biāo)簡析第二部分（三）保險(xiǎn)調(diào)查途徑是指具體案件中保險(xiǎn)調(diào)查活動的起點(diǎn)和走向，也就是一起保險(xiǎn)案件從何處入手去開始調(diào)查和治著什么方向去展開調(diào)查。案件調(diào)查途徑就是從已知事實(shí)出發(fā)查明那些未知事實(shí)，而且往往以對關(guān)鍵未知項(xiàng)的調(diào)查為主線。從人與事的關(guān)系進(jìn)行劃分

從人到事：調(diào)查人員從保險(xiǎn)案件的相關(guān)人入手

案件事實(shí)的調(diào)查過程兩種基本形式

從事到人：調(diào)查人員首先得知發(fā)生了某一事件，然后再去尋找和認(rèn)定誰是造成這一事件的人，誰是這一事件的知情人。整理ppt

目錄頁Conentsage第25頁期指標(biāo)簡析第二部分從事到人從“何故”到“何人”從“何時(shí)”與“何地”到“何人從”何情“到”何人“從”何物“到”何人“整理ppt

目錄頁Conentsage第26頁期指標(biāo)簡析第二部分從人到事從”何時(shí)“到”何事“從”何地“與”何事“從”何情“到”何事“從”何故“到”何事：從“何物”到“何事；整理ppt

目錄頁Conentsage第27頁期指標(biāo)簡析第二部分（四）保險(xiǎn)案件調(diào)查的基本步驟一、明確案件調(diào)查任務(wù)二、深入分析已知材料三、提出案件調(diào)查假設(shè)四、全面收集案件材料五、審查判斷案件材料六、結(jié)束案件調(diào)查整理ppt

目錄頁Conentsage第28頁期指標(biāo)簡析第二部分三、案例借鑒與學(xué)習(xí)-------案例中出現(xiàn)的公司及相關(guān)人員不予評價(jià)整理ppt

目錄頁Conentsage第29頁期指標(biāo)簡析第二部分整理ppt

目錄頁Conentsage第30頁期指標(biāo)簡析第二部分整理ppt

目錄頁Conentsage第31頁期指標(biāo)簡析第二部分整理ppt

目錄頁Conentsage第32頁期指標(biāo)簡析第二部分整理ppt

目錄頁Conentsage第33頁期指標(biāo)簡析第二部分整理ppt

目錄頁Conentsage第34頁期指標(biāo)簡析第二部分整理ppt

目錄頁Conentsage第35頁期指標(biāo)簡析第二部分整理ppt

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