ESC歐洲心臟病學會《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)管理指南》解讀

解讀解讀歐洲心臟病學會年會公布了最版本的《急性歐洲心臟病學會年會公布了最版本的《急性ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕治理指南》[1STEMI醫(yī)學證據，對局部理念和概念進展了修訂，對再灌注策略選擇、藥物治療醫(yī)學證據，對局部理念和概念進展了修訂，對再灌注策略選擇、藥物治療等諸多方面原指南做出了進一步更。現(xiàn)將該指南概念、觀點和治等諸多方面原指南做出了進一步更。現(xiàn)將該指南概念、觀點和治療策略進展解讀。療策略進展解讀。一、最/修訂概念一、最/修訂概念1、非堵塞性冠脈疾病〔MINOCA〕：20231、非堵塞性冠脈疾病〔MINOCA〕：2023ESC的概念[350％，甚至冠脈完全正常的一種心肌梗死。指南針對此類疾病增加一個的概念[350％，甚至冠脈完全正常的一種心肌梗死。指南針對此類疾病增加一個STEMI1－14％，治療策略與堵塞性冠脈疾病不同。最重要的方面是早期識別MINOCA，進而明確可能的緣由〔包括心肌炎、心尖球形綜合征、冠脈痙攣和血栓形成傾向等疾病〕。因此，強心肌炎、心尖球形綜合征、冠脈痙攣和血栓形成傾向等疾病〕。因此，強調慎重對待這局部患者的預后。次醫(yī)療接觸〔FMC〕定義為醫(yī)生、護理人員或護士首次對患者進展心電圖調慎重對待這局部患者的預后。次醫(yī)療接觸〔FMC〕定義為醫(yī)生、護理人員或護士首次對患者進展心電圖STEMI通過病變的時間延誤≤120min，建議選擇直接通過病變的時間延誤≤120min，建議選擇直接PCI；如選擇溶栓治療，診STEMI20233010缺血病癥、伴持續(xù)性ST段抬高的全部患者應行再灌注治療〔I，A〕；發(fā)3、開通梗死相關血管〔IRA〕時間窗：基于近年降落床爭論的結果，PCI缺血病癥、伴持續(xù)性ST段抬高的全部患者應行再灌注治療〔I，A〕；發(fā)病超過病超過12小時的患者，假設存在病癥進展提示缺血、血流淌力學不穩(wěn)定或致命性心律失常時，宜行直接PCI〔I，C〕；病癥發(fā)作后就診延遲但發(fā)作時間在致命性心律失常時，宜行直接PCI〔I，C〕；病癥發(fā)作后就診延遲但發(fā)作時間在12～48小時的患者，可考慮常規(guī)直接PCI〔IIa，B〕；病癥發(fā)作＞48PCIIRA〔III，A〕。4、發(fā)病時心電圖：由于心肌梗死伴發(fā)右束支傳導阻滯亦提示梗死4、發(fā)病時心電圖：由于心肌梗死伴發(fā)右束支傳導阻滯亦提示梗死[4左束支或右束支傳導阻滯的患者同樣推舉進展急診冠脈造影。[4左束支或右束支傳導阻滯的患者同樣推舉進展急診冠脈造影。5、溶栓后冠脈造影時間：由于隨機試驗和薈萃分析顯示，與“觀看等待”的策略相比，溶栓后早期常規(guī)血管造影，及行待”的策略相比，溶栓后早期常規(guī)血管造影，及行PCI〔假設需要〕能削減再堵塞和再發(fā)缺血的發(fā)生率[5－6]。指南將成功溶栓后冠脈造影的時間2～24h。6、口服抗凝藥患者的處理：對于正在服用或必需服用口服抗凝藥再堵塞和再發(fā)缺血的發(fā)生率[5－6]。指南將成功溶栓后冠脈造影的時間2～24h。6、口服抗凝藥患者的處理：對于正在服用或必需服用口服抗凝藥〔OAC〕〔OAC〕STEMI〔阿司匹林+氯吡格雷〕加OACOAC三聯(lián)抗栓治療6個月，隨后的6個月口服OAC加阿司匹林或氯吡格雷，之后單用雷，之后單用OAC。對于出血風險高于缺血風險的患者，三聯(lián)抗栓治療1月后可以考慮月后可以考慮OAC1年后單用OAC。OAC聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷應用時，其劑量為預防卒中的最低有效K〔VKA〕指征，且同時服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，應調整VKA劑量，使INR維持在目標INR低限。當型OAC聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷應用時，其劑量為預防卒中的最低有效劑量。劑量。二、推舉的更改12023二、推舉的更改12023LancetMATRIX〔48％為STEMI〕，結果顯示，經橈急診介入不僅能削減穿刺部位出血和血管并發(fā)癥，還能降低全因死亡率。指南明確建議，對于有閱歷的術者，優(yōu)先推舉選擇經橈途徑〔I，A〕。為STEMI〕，結果顯示，經橈急診介入不僅能削減穿刺部位出血和血管并發(fā)癥，還能降低全因死亡率。指南明確建議，對于有閱歷的術者，優(yōu)先推舉選擇經橈途徑〔I，A〕。心肌梗死患者的優(yōu)勢也日益明確，BMS已悄然“退居二線”。指南建議，心肌梗死患者的優(yōu)勢也日益明確，BMS已悄然“退居二線”。指南建議，PCIDESBMS〔I，A〕。3PRAMICVLPRITDANAMI－3－PRIMULTI、的患者可同期或在出院前處理非的患者可同期或在出院前處理非IRA〔IIa，A〕。對于合并心源性休克的患者可同期干預非患者可同期干預非IRA〔IIa，C〕。[12－13]。2023Circulation[14]，4TASTETOTAL[12－13]。2023Circulation[14]，高血栓負荷患者仍能從血栓抽吸獲益，并可改善硬終點?；谝陨蠣幷摚哐ㄘ摵苫颊呷阅軓难ǔ槲@益，并可改善硬終點。基于以上爭論，指南建議，直接PCI指南建議，直接PCI時不建議常規(guī)血栓抽吸〔III，B〕。同時并未全盤否認血栓抽吸，指出，在導引導絲或球囊通過后，假設剩余血栓負荷較大，仍可考慮血栓抽吸。5、抗凝：指南對依諾肝素的推舉有所提升〔5、抗凝：指南對依諾肝素的推舉有所提升〔IIbIIa推舉〕；I推舉〕；IIIaSTEMI者，可供選擇的抗凝藥物有一般肝素〔I，C〕、依諾肝素、比伐蘆定，首選藥物照舊是一般肝素。假設消滅肝素誘導的血小板削減癥，可優(yōu)選比伐蘆定〔I，C〕。蘆定〔I，C〕。6、吸氧：有一些證據說明高氧可能會增加心?；颊叩男募p傷，對6、吸氧：有一些證據說明高氧可能會增加心?；颊叩男募p傷，對患者有害[15－16]。指南中吸氧治療開啟的動脈血氧飽和度臨界值由以95患者有害[15－16]。指南中吸氧治療開啟的動脈血氧飽和度臨界值由以9590％。指出動脈氧分壓＜60mmHg度〔SaO2〕＜90％時，予以吸氧〔I，C〕；SaO2≥90％時予以常規(guī)吸氧，可能增加心肌損傷〔III，B〕?？赡茉黾有募p傷〔III，B〕。、早期出院：傳統(tǒng)觀點認為，STEMI監(jiān)護一段時間。ESC監(jiān)護一段時間。ESC指南 推舉，全部STEMI患者至少需要心電持續(xù)監(jiān)低?；颊?，假設具備早期康復和足夠的監(jiān)測隨訪，可以在48~72小時內護24小時〔I，C〕；對于成功再灌注且沒有合并癥的患者，可以移出監(jiān)護室〔CCU/ICU〕，下床行走并行床旁監(jiān)測24~48低危患者，假設具備早期康復和足夠的監(jiān)測隨訪，可以在48~72小時內出院〔IIa，A〕。出院〔IIa，A〕。875875STEMI〔TNK－tPA〕劑量減半〔IIa，B〕。三、推舉三、推舉1LDL－C1LDL－C管獲益[17－18LDL－C＞1.8mmol/L〔70〔70mg/dl〕的患者，指南推舉其他降脂治療〔IIa〕。2、細化抗栓策略：對于STEMI患者，雙聯(lián)抗血小板治療是藥物治療2、細化抗栓策略：對于STEMI患者，雙聯(lián)抗血小板治療是藥物治療的基石，可選擇阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛或氯吡格雷〔I，A〕。該指南也對強效的基石，可選擇阿司匹林加普拉格雷或替格瑞洛或氯吡格雷〔I，A〕。該指南也對強效P2Y12受