醫(yī)學(xué)影像學(xué)：超聲在臨床中應(yīng)用-心臟

超聲在臨床中應(yīng)用-心臟

心臟超聲檢查

心臟超聲檢查是應(yīng)用超聲回波反射等原理，診斷心血管疾病的一種非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，因圖像顯示方式不同,主要分為M型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲心動(dòng)圖。前兩者顯示心臟、大血管的斷面形態(tài)結(jié)構(gòu)和活動(dòng)規(guī)律，后者還可了解心血管的血流動(dòng)力學(xué)情況一、適應(yīng)癥1、觀察心臟結(jié)構(gòu)的異常，包括結(jié)構(gòu)缺損、增加、增厚、狹窄、增寬等2、觀察心臟結(jié)構(gòu)關(guān)系異常，包括靜脈與心房、心房與心室、心室與大動(dòng)脈相連接的部位異常及錯(cuò)位3、檢查心肌功能及心臟泵功能4、檢查心臟血流動(dòng)力學(xué)改變，包括流速、壓力、流量、有無(wú)異常分流等。二、檢查前準(zhǔn)備

1、受檢查者需要安靜休息片刻，對(duì)兒童應(yīng)做好說(shuō)服工作，嬰幼兒不合作者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，防止躁動(dòng)2、檢查時(shí)囑病人采取適當(dāng)體位，充分暴露左側(cè)胸部，并保持均勻呼吸三、儀器條件

常用的有機(jī)械扇形掃描儀和電子相控陣掃描儀。探頭頻率高低影響圖像的分辨率，也影響聲波的穿透力四、病人體位

一般取仰臥位，必要時(shí)向左側(cè)傾斜300或450，甚至900。有心功能不全者可取半坐位或坐位檢查，以減輕氣急、心慌等。如作胸骨上窩掃查時(shí)肩部墊高，頸部裸露。對(duì)肋間隙較窄，聲束進(jìn)入有困難者，采用左臂上舉，增加腫肋間隙寬度，可使檢查效果改善五、M型超聲心動(dòng)圖

超聲在心臟結(jié)構(gòu)中傳播時(shí)，在各個(gè)界面上將發(fā)生反射，后者以強(qiáng)弱不同的點(diǎn)狀回聲顯示在掃描線上。由于心臟不停地跳動(dòng)，故點(diǎn)狀回聲反射亦上下擺動(dòng)，此時(shí)在與掃描線垂直的方向上加一慢掃描系統(tǒng)，可將各點(diǎn)狀回聲活動(dòng)軌跡按時(shí)間展開(kāi)，成為一種能顯示界面厚度、距離、活動(dòng)方向與速度及其心動(dòng)周期關(guān)系的曲線圖

M型超聲心動(dòng)圖常見(jiàn)波群一、心底波群（4區(qū)）二、二尖瓣前葉波群（3區(qū)）三、二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）四、心室波群（2a區(qū)））六、二維超聲心動(dòng)圖

二維超聲心動(dòng)圖又稱為斷面超聲心動(dòng)圖，是在M型超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，它通過(guò)密集的聲束實(shí)時(shí)顯示心臟不同斷面的解剖輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、房室大小及活動(dòng)情況，較M型超聲心動(dòng)圖更為形象、直觀斷面超聲心動(dòng)圖絕大多數(shù)用扇形掃描顯示，其尖端（扇尖）為近區(qū)，代表身體表淺處結(jié)構(gòu)的反射，一般位于熒光屏的上方。聲束掃描線散開(kāi)的遠(yuǎn)端（扇?。檫h(yuǎn)區(qū)，代表體內(nèi)深處的反射，位于熒光屏下方

常規(guī)檢查推薦使用以下標(biāo)準(zhǔn)斷面：二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查使用標(biāo)準(zhǔn)斷面（1）左心長(zhǎng)軸斷面：檢查時(shí)探頭置于胸骨左緣第3、4肋間，掃查平面與右胸鎖關(guān)節(jié)、左乳頭連線基本平行，即與心臟長(zhǎng)軸平行，與前胸體表垂直縱斷心臟，顯示心臟縱斷面結(jié)構(gòu)。顯示內(nèi)容有右心室、室間隔、主動(dòng)脈、左房、左室、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查使用標(biāo)準(zhǔn)斷面（2）心底短軸斷面：探頭置于胸骨左緣第2、3肋間心底大血管的正前方，掃查平面與左肩右肋弓連線基本平行，即與心臟長(zhǎng)軸垂直，與前胸體表垂直橫斷心臟，顯示心底部心臟橫斷面結(jié)構(gòu)。內(nèi)容為主動(dòng)脈根部及其瓣葉、左房、右房、三尖瓣、右室、肺動(dòng)脈瓣及主肺動(dòng)脈二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查使用標(biāo)準(zhǔn)斷面（3）二尖瓣水平短軸斷面：探頭置于胸骨左緣第3、4肋間，方向同心底短軸斷面。顯示二尖瓣水平心臟橫斷面結(jié)構(gòu)，有左右室腔、室間隔與二尖瓣口等二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查使用標(biāo)準(zhǔn)斷面（4）乳頭肌水平短軸斷面：探頭置于胸骨左緣第七肋間，方向同心底短軸斷面。顯示乳頭肌水平心臟橫斷面結(jié)構(gòu)。主要觀察左右室腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)及乳頭肌狀況二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查使用標(biāo)準(zhǔn)斷面（5）心尖位四腔圖：探頭置于心尖沖動(dòng)處，探頭方向指向右肩，掃查平面與前胸體表近于平行，即超聲束從心尖向右上心底方向?qū)π呐K四個(gè)心腔作冠狀斷面掃查。顯示左右心房、左右心室、房間隔、室間隔、二尖瓣及三尖瓣二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查使用標(biāo)準(zhǔn)斷面（6）心尖位二腔圖：檢查時(shí)探頭位置同心尖位四腔心斷面，旋轉(zhuǎn)900，沿左心室長(zhǎng)軸作縱斷面掃查。顯示左心房、左心室二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查使用

標(biāo)準(zhǔn)斷面（7）主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸斷面：檢查時(shí)探頭置于胸骨上窩，指向心臟，掃查平面經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓走行平面，可顯示主動(dòng)脈弓全貌及其主要分支與右肺動(dòng)脈（七）多普勒超聲心動(dòng)圖

多普勒超聲心動(dòng)圖是利用超聲反射的頻移信號(hào)組成灰階頻譜和彩色圖像，提供心血管系統(tǒng)的血流信息，結(jié)合二維超聲心動(dòng)圖提供的心血管系統(tǒng)解剖信息，對(duì)心血管系統(tǒng)疾病作出無(wú)創(chuàng)性診斷（1）基本原理（2）檢查方法（3）多普勒超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖（1）基本原理

當(dāng)聲源與接受器之間出現(xiàn)相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，接收到的聲波頻率與聲源發(fā)射的聲波頻率之間有一定的差異，這種頻率的改變稱為頻移（frequencyshift)，此現(xiàn)象稱為多普勒效應(yīng)（Dopplereffect)進(jìn)行超聲檢查時(shí)，發(fā)射頻率固定不變，聲波在行進(jìn)中遇到界面（聲源）即產(chǎn)生回聲反射。當(dāng)界面位置固定不動(dòng)時(shí)，回聲頻率與發(fā)射頻率相同，無(wú)頻移產(chǎn)生。當(dāng)界面位置移動(dòng)時(shí)，即接收器與聲源之間發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，回聲頻率發(fā)生改變，出現(xiàn)頻移。如界面朝向探頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，則頻率升高；如界面背離探頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，則頻率減低。界面活動(dòng)速度愈慢，頻移數(shù)值愈小，活動(dòng)愈快，頻移數(shù)值愈大多普勒效應(yīng)(Dopplereffect)

在聲源與觀察者作相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，聲波密集，頻率增高；在背向運(yùn)動(dòng)時(shí)聲波疏散，頻率減低，這種引起聲波頻率變化的現(xiàn)象為多普勒效應(yīng)多普勒效應(yīng)(Dopplereffect)

探頭工作時(shí)，換能器發(fā)出超聲波，由運(yùn)動(dòng)著的紅細(xì)胞發(fā)出散射回波，再由接收換能器接收此回波

在超聲醫(yī)學(xué)診斷中，超聲多普勒技術(shù)可用于檢測(cè)心血管內(nèi)的血流方向、流速和湍流程度、橫膈的活動(dòng)以及胎兒的呼吸等

頻譜圖中橫軸代表時(shí)間，縱軸代表頻移（流速），朝向探頭的血流頻譜顯示于基線之上，背離探頭的血流頻譜顯示于基線之下

彩色多普勒血流顯像則是將血流信息重疊于二維或M型超聲心動(dòng)圖上，以顏色表示血流方向，朝向探頭的血流顯示為紅色，背離探頭的血流顯示為藍(lán)色，以亮度表示血流速度，隨血流速度增加，朝向探頭者由紅變黃，背離探頭者由藍(lán)變紫，層流者為單一顏色，紊亂血流者為色彩明亮或五彩鑲嵌多普勒超聲心動(dòng)圖（2）檢查方法

儀器需具有M型、二維超聲心動(dòng)圖及三種多普勒超聲心動(dòng)圖檢查功能。檢查時(shí)先行二維超聲成像，觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)，再用彩色多普勒血流顯像觀察各斷面的血流分布，發(fā)現(xiàn)異常血流追溯起源和途徑，在彩色血流顯像指引下再用脈沖及連續(xù)多普勒進(jìn)行頻譜分析，局部測(cè)定各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)多普勒超聲心動(dòng)圖（3）臨床應(yīng)用1、探測(cè)血流狀態(tài)（A）層流：見(jiàn)于正常管徑的血管、瓣口和心腔，血流無(wú)阻礙。多普勒頻譜顯示曲線窄細(xì)，回聲密集，彩色多普勒顯示為色彩單純，中心明亮，邊緣暗淡血流束（B）湍流：當(dāng)血流通過(guò)狹窄處，進(jìn)入寬大管腔后，速度參差不齊，形成湍流，頻譜曲線上呈單向充填的圖像，彩色多普勒呈色彩明亮的高速血流束（C）渦流：血流速度參差不齊、方向紊亂，頻譜曲線呈現(xiàn)雙向充填的波形，彩色多普勒見(jiàn)五彩鑲嵌特征性圖像2、血流速度測(cè)定：由頻移峰值可推算血流速度，利用儀器上已設(shè)置的測(cè)量程序可直接測(cè)定峰值速度、加速度、平均速度等3、測(cè)量血流容量：利用頻譜多普勒測(cè)量血流速度及時(shí)間，利用二維或M型超聲心動(dòng)圖測(cè)算管腔面積，從而定量評(píng)估血流容量4、估測(cè)壓力差：根據(jù)壓力差的變化可評(píng)價(jià)瓣口狹窄程度及心腔壓力的大小5、判斷返流與分流：應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖結(jié)合頻譜多普勒及彩色多普勒可以明確地判定返流與分流的解剖部位、血流方向、血流時(shí)相及返流與分流的程度和范圍，被譽(yù)為“無(wú)創(chuàng)性心血管造影”風(fēng)濕性心臟病

患者，男，27歲，無(wú)職業(yè)。咳嗽、反復(fù)發(fā)作活動(dòng)后心慌、氣促近1年半?；颊?015年10月中旬始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶少許血絲，無(wú)發(fā)熱，一周后出現(xiàn)腿腫，當(dāng)?shù)匦兄兴幹委?，咳嗽減輕，腿腫消失，不久復(fù)到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心臟彩超提示風(fēng)心?。憾獍觋P(guān)閉不全并狹窄，行強(qiáng)心（地高辛）、擴(kuò)管（卡托普利、消心痛、倍他樂(lè)克）、利尿（速尿、雙氫克尿塞）、抗凝（阿司匹林）及抗感染等治療，癥狀暫時(shí)緩解。于2015年11月到我院就診，確診上癥，建議手術(shù)換瓣，因經(jīng)濟(jì)原因未行手術(shù)治療。隨后反復(fù)發(fā)作活動(dòng)后心慌氣促，勞力性氣喘，時(shí)有腹脹，腿腫，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)端坐呼吸，夜間可平臥休息，無(wú)發(fā)熱、胸悶、無(wú)咳粉紅色泡沫痰等，自行調(diào)整強(qiáng)心、利尿藥后癥狀改善。今年1月到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院復(fù)查彩超示：風(fēng)心病：二尖瓣輕度狹窄并重度關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度反流，心電圖示房顫，遂到我院以求進(jìn)一步診治，門診以"風(fēng)心?。憾M并二閉"收治入院。自發(fā)病以來(lái)，精神可，體力一般，睡眠、飲食可，大小便正常，體重?zé)o變化既往史：否認(rèn)乙肝、結(jié)核、高血壓、冠心病、糖尿病等病史，無(wú)煙酒史藥敏史

體格檢查

T36.8℃P84次/分（脈搏短絀）R20次/分（規(guī)則）Bp130/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，安靜面容，步態(tài)正常，自動(dòng)體位，檢查合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官無(wú)畸形，口唇無(wú)紫紺，頸軟，頸靜脈充盈，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)稍隆起，可見(jiàn)抬舉性搏動(dòng)，未觸及震顫，心界左下擴(kuò)大，HR86次/分，心率不齊，房顫律，心尖部可聞及雙期雜音，4/6級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和2～3/6級(jí)舒張期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期雜音，三尖瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)舒張期雜音，P2不亢，股動(dòng)脈可聞及槍擊音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫先天性心臟病病例一

ASD病例二

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉病例三

VSD+PDA病例四

法四右房粘液瘤

患者女，54歲。活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶心慌2月，無(wú)發(fā)熱暈厥,無(wú)關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，無(wú)肝腫大及下肢浮腫。體格檢查：體溫36゜C,皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)頸靜脈怒張，心音低頓，未聞及明顯雜音

彩色超聲檢查：右房擴(kuò)大，內(nèi)見(jiàn)一大小約4.6cm×4.8cm囊性腫瘤，其表面光整，囊壁較薄，囊內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲分隔，部分隔腔內(nèi)見(jiàn)實(shí)性高回聲分布。腫瘤隨心動(dòng)周期活動(dòng)于右房室腔之間，收縮期位于右房，舒張期通過(guò)三尖瓣口入右室腔，瘤蒂附著于房間隔中下部。彩色多普勒血流顯像示三尖瓣舒張期血流速度增高，E峰94cm/s，