圍術期輸血與血液保護羅愛林

圍術期輸血與血液保護羅愛林第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日圍術期輸血與血液保護

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉學教研室羅愛林第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日全世界全世界 8500萬單位RBCs/年

美國 1500萬單位RBCs/年(為全球18%)中國近200萬單位RBCs/年（2011）第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日需求量巨大vs血源緊張（中國）全國醫(yī)院用血量（2011年） 3935噸手術科室病人用血 2/3 2000噸全國為手術獻血人次 200ml/人次 1000萬全國直接醫(yī)療費用 70億元1998年10月1日《獻血法》2000年衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》WHO定6月14日為“世界獻血日”第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日北京市近幾年臨床輸血資料來源：北京血庫告急，中國青年報2006-1-13第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日全國臨床輸血不斷增加資料來源：衛(wèi)生部醫(yī)政司血液管理處衣梅處長在2010年7月第四屆全國血站站長學習班上的講話第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日1667年首次嘗試用哺乳動物的血輸給人1818年開始同種異體輸血1901年奧地利學者卡爾·

蘭德斯坦納（KarlLandsteiner）發(fā)現(xiàn)ABO血型，1930年獲得諾貝爾醫(yī)學獎

輸血歷史第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日血源極其短缺

輸入同種異體血液重大傳染性疾病的傳播肺損傷、免疫抑制腫瘤和結核復發(fā)輸血第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日9輸血的風險輸血反應輸血相關傳染病輸血相關急性肺損傷（TRALI）輸血相關循環(huán)超負荷（TACO）輸血相關的免疫調節(jié)（TRIM）血液儲存相關損害……第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日血源傳播性疾?。?）2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計，隨著疫苗接種率提高，乙肝病毒攜帶率明顯降低仍有7.18%人口（約9300萬人）攜帶乙肝病毒《中國網(wǎng)健康》，2008年4月21日

特殊人群中丙肝病毒攜帶者達70%90%的丙肝是由輸血傳播輸血后丙肝發(fā)病率高達10-20%

林夕夕，《協(xié)和醫(yī)院院報》，2005年第6期

第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日ZhangFeng，ChinaDaily,Dec1st,2005由于“窗口期”的存在，已導致多例輸血感染丙肝、艾滋病乙肝:1-2周丙肝：2-4周

艾滋?。?-4周（3-9月）血源傳播性疾?。?）第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日免疫反應

每次異體輸血都相當于一次小型器官移植增加術后感染率（Leal-NovalSR,etal.Chest,2001,119:1461-1468）促進腫瘤生長及復發(fā)（SpahnDR,etal.Anesthesiology2008,109:951–3）輸血相關性急性肺損傷（RanaR,etal.Transfusion,2006,46(9):1478-1483）

第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日

風險增加2.18NosottiM,etal.Chest,2003,124(1):102-107輸血致腫瘤患者術后生存時間縮短輸血(13.3±1.22)不輸血(12.5±1.20)52%71%281例患者肺癌I期術后6年生存率第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日

BuschOR,etal.AnnSurg,1994,220(6):791-79輸血（143）不輸血（277）20%3%輸血導致腫瘤術后局部復發(fā)420例結腸癌患者術后4年腫瘤局部復發(fā)第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日危重病人輸注紅細胞后MarikPE,etal.CritCareMed,2008,36(9):2667-74死亡感染性并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340(6):409-17838例轉入ICU病人生存率比較7-9g/dL10-12g/dL限制性輸血（418）vs開放性輸血（420）(除急性心梗和心絞痛病人）P=0.05第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日14天15天p院內死亡率1.7%2.8%0.0004機械通氣時間延長5.6%9.7%0.001腎衰竭1.6%2.7%0.0031年死亡率7%11%0.001心外科手術病人(從1998年6月30日至2006年1月30日)2,872例病人，輸注紅細胞儲存時間≤14天3,130例病人，輸注紅細胞儲存時間≥15天KochCG,etal.NEnglJMed,2008,358(12):1229-39.紅細胞儲存時間vs心外科手術后并發(fā)癥第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日RBC形態(tài)、功能變化剛性增加，變形能力下降ATP含量減少,細胞膜磷脂丟失，易被破壞NO耗盡，fHB增加，導致血管收縮2,3-DPG下降（1周后檢測不到）導致Hb與O2結合能力增強，O2難以釋放進入組織血液儲存

—形態(tài)、結構變化，功能下降DzikW.etal.TransfusMed,2008,18(4):260-5.BarshteinG,etal.TransfusMedRev,201125(1):24-35.第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日醫(yī)學教育和醫(yī)療流程轉變輸血?vs不輸血?第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日全球圍手術期輸血指征美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）1980：Hb＜100g/L或Hct)<30%。(“10/30標準”)1990：Hb<80g/L或Hct<24%2006：Hb下限60g/LAnesthesiology,2006,105(1):198-208.中國和英國：7~10g/dl,美國：6~10g/dl第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日

國內5個中心研究（326例出血>1L病人），分為實驗與對照組

全世界：Hb<7(6)g/dl需輸血,>10g/dl不需輸血多中心、大樣本臨床驗證規(guī)范化輸血證明實施《臨床輸血技術規(guī)范》的重要性和可行性第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日觀念改變

血液≠補品血液＝特殊的藥物低血容量≠貧血合理血液稀釋＝保證氧供第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日可行的措施減少出血嚴格掌握輸血指征增加自體輸血術前儲備自體血急性等（超）容血液稀釋術中/術后血液回收第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日手術出血相關危險因素合并癥（高血壓、血友病等）肝功能年齡病變性質及部位手術次數(shù)急診第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日減少手術出血提倡新概念精確手術無血手術第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日提高手術技能直腸癌根治術過去出血量：500~1000ml目前出血量：50~100ml第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日普及微創(chuàng)技術膽囊切除術過去出血量：100~400ml目前出血量：10~50ml第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日術前管理（1）術前評估心肺功能血紅蛋白術前糾正貧血心臟：代償貧血肺：功能凝血術前糾正凝血異常知情同意書：節(jié)血技術第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日術前管理（2）術前預存自體血

（preoperativeautologousblooddonation，PABD）1860年,博萊諾德，USA歐美廣受推崇第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日收集自體血（10-15ml/kg,麻醉后手術開始前）急性等容血液稀釋(ANH)（輕，中，重）簡單、經(jīng)濟安全、有效自體新鮮血（含凝血成分）術中管理（1）第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日急性等容血液稀釋（1）同步交換全血使用等滲膠體(1:1)使用等滲晶體(3:1)或第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日急性等容血液稀釋（2）不需檢測血型無輸錯血可能按采集時相反順序輸入體內第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日減少失血外科技術明確問題嫻熟的手術技術（雙極電凝等）止血帶

技術設備纖維蛋白膠、骨蠟、明膠海綿

及時終止手術術中管理（2）第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日減少失血外科方法體位（患肢抬高）控制性降壓T°,pH,CVP管理容量置換凝血管理及增加貧血的耐受血液回收術中管理（3）第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日異體血58228單位（51303例手術）自體血回輸1783例2014年同濟醫(yī)院第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日血液回輸并發(fā)癥凝血障礙血漿游離Hb增高高氯酸中毒第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日減少失血凝血管理纖維蛋白原凝血酶原復合物氨甲環(huán)酸去氨加壓素（VIII活力增加2~4倍，VWF含量增加）

XIII因子重組VIIa因子(NovoSeven?)術中管理（4）第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日增加貧血耐受力（麻醉管理）正常血容量吸入高濃度氧肌松體溫麻醉深度術中管理（5）第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日輸液、輸血加溫第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日患者保溫第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日如果術后存在貧血ICU監(jiān)測插管、吸純氧

肌松正常凝血功能術后血液回收靜注鐵劑、B12、葉酸、重組EPO術后管理第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日思考

“耶和華見證人（Jehovah‘sWitnesses）（獨立宗教團體，2011年，700萬人）疑難危重大手術，血庫沒有足夠的血------我們怎么辦？1.

加強術前手術可切除性及療效評估2.提高手術技能，減少術中出血3.合理用血，減少異體輸血第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日1.術前加強手術可切除性及療效評估

血液是珍貴的醫(yī)療資源，倍加珍惜理性評價手術療效，權衡風險與效益提倡綜合治療，獲得最大效價比第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日2.提高手術技能，減少術中出血

提高術者對疾病和解剖的認知水平提高手術者的專業(yè)化程度使用現(xiàn)代化設備和器械提倡精細操作、“零出血手術”緊急時請求幫助并終止手術第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日3.圍術期最大限度減少異體輸血加強團隊合作，科學決策用血外科醫(yī)生

---盡可能減少術中出血麻醉科和ICU---保駕、護航，安全康復第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日腫瘤手術的血液回輸？？？第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日1986年AMAC(AmericanMedicalAssociationCouncil)不推薦腫瘤手術病人自體血回輸（JAMA,1986,256，2378-80）腫瘤手術病人血液回輸研究（1）第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日10項腫瘤手術病人自體血回輸研究（476例肝、前列腺、子宮癌）未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉移隨訪3~10年，自體血回輸愈后好于或等于對照組回顧性研究，證據(jù)級別低，未能回答循環(huán)血中腫瘤細胞擴散問題腫瘤手術病人血液回輸研究（2）HiranoT,etal.SurgToday,2005,35:1042-6.GrayCl,etal.Urology,2001,58:740-5.第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日Catling研究50例婦科腫瘤手術病人，發(fā)現(xiàn)31例自體血收集罐中有腫瘤細胞（10~106個）（Catling,etal.Anaesthesia,2008,63:1332-8;HansenE,etal.ArchSurg,1995,130:397-93）腫瘤手術病人血液回輸研究（3）第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日Liu等用PCR定量檢測食管Ca手術病人外周血內癌細胞數(shù)目,提示，術后3天內腫瘤播散概率較大（LiuZ,etal.ClinCancerRes,2007,13:2992-7）循環(huán)血中腫瘤細胞僅有0.01%~0.000001%概率形成腫瘤播散灶（WeissL,etal.CancerRev,1986,3:1-24）腫瘤手術病人血液回輸研究（4）第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日Hansen等研究發(fā)現(xiàn)，使用減白細胞過濾器，可減少腫瘤細胞3~4個數(shù)量級（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）50GY（Gray,

戈瑞）γ射線可以減少腫瘤細胞12個數(shù)量級（HansenE,etal.Transfusion,1999,39:608-15）腫瘤手術病人血液回輸研究（5）第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日資料來源：1970~2011年Medline,Embase,Cochrane及NHS出版物(10項研究，741例腫瘤手術病人，對照組1585例病人)腫瘤類型：宮頸癌，前列腺癌，肝癌，胃腸癌Meta分析結果腫瘤手術病人血液回輸meta分析WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日WatersJH,etal.Transfusion,2012,52(10):2167-2173.第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日1996-2007年國內某醫(yī)院

6萬余例腫瘤手術患者輸血狀況手術例數(shù)RBCS輸入例數(shù)FFP輸入例數(shù)31.333.527.0腫瘤手術/外科手術（%）第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日能否過濾腫瘤細胞,保留紅細胞（n=30）處理前處理后有核細胞計數(shù)(/L)(3.34±1.28)×109(5.17±3.78)×105細胞培養(yǎng)(陽性/陰性)30/00/30接種裸鼠(陽性/陰性)20/100/30紅細胞回收率(%)100±094.9±2.9第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日應開展大樣本，多中心RCT5年生存率和無瘤生存率腫瘤復發(fā)和轉移各種嚴重并發(fā)癥住院時間……第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日輸血管理監(jiān)測指標循環(huán)參數(shù)呼吸參數(shù)HbSvO2……第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的意義臨床意義 肺動脈血 上腔靜脈血正常均值

75％

55%正常下限

60％

45%嚴重酸中毒

50％

35% 多臟器衰竭

40％

30%死亡

25％

20%第五十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日機體供氧/耗氧平衡

HbSaO2

COSvO2

＝75％

VO2血紅蛋白的安全水平

1、呼吸功能

2、心功能

3、全身耗氧量

4、SvO2>60%第六十頁，共七十四頁，2022年，8月28日等容血液稀釋理論Hb(g/dl) 14 6 6SaO2(%) 100 100 100CO(L/min) 5 5 7.5DaO2 973 417 625VO2(ml) 250 250 250SvO2(%) 75 40 60第六十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日急性大失血管理原則（1）血液成分和功能血液成分 保存條件有形成分 紅細胞4℃ 粒細胞 20~24℃

血小板

常溫血漿

（含凝血因子）

冰凍血液的主要功能： 1、運輸

2、凝血

3、內環(huán)境穩(wěn)定

4、免疫第六十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日急性大失血的管理原則（2）

（保證血液基本功能）運輸 血容量、紅細胞凝血 維持基本凝血物質水平內環(huán)境穩(wěn)定糾正水電酸紊亂免疫 同種異體血抑制免疫第六十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日失血比例 失血量 治療 <20％ 1000ml 血漿代用品20~50％ 1000-2500ml 紅細胞50~100％ 2500-5000ml 紅細胞＋FFP>100％ >5000ml 紅細胞＋FFP＋血小板

2單位紅細胞（400ml全血中紅細胞）

+200ml血漿（400ml全血中血漿) +2單位血小板(400ml全血中血小板）

打包輸血（TransfusionPackage)注： 1、一袋血小板（﹥2.5×1011

個Plt,從3000ml全血中分離）

2、冷沉淀:VIII因子和纖維蛋白原體重70kg病人(血容量5L)

400ml全血提高Hb1g/dl第六十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日同濟醫(yī)院麻醉科已配備1、心肺腦復蘇和困難氣道車2、便攜式超聲3、移動實驗室（MobileLab）

凝血功能(TEG,Sonoclot)

血氣 內環(huán)境第六十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日模擬病例分析與處理第六十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日病例分析（70公斤，正常血容量5L）若手術出血4L，洗滌后回輸3L

紅細胞：失血1L（20%），可不輸血凝血因子：失血4L（80%），須輸FFP

輸入（4000ml-25