水在腎臟病中的藥用價(jià)值及

水在腎臟病中的藥用價(jià)值

APD初識浙一醫(yī)院腎臟病中心陳芷珉內(nèi)容簡介背景腎結(jié)石的水療法CKD的水療法ADPKD的水療法內(nèi)容簡介背景腎結(jié)石的水療法CKD的水療法ADPKD的水療法背景水是生命之源水與腎臟疾病腎結(jié)石CKD：較高的水?dāng)z入量與CKD進(jìn)展減緩相關(guān)ADPKD：同ADPKD的囊腫生長速度下降相關(guān)水與非腎臟疾病膀胱癌、大腸癌，甚至冠心病ClarkJ,etal.CJASN2011HigashiharaE,etal.CJASN2011背景腎功能正常的人體最大濃縮能力1200mosm/kgH20(毫滲量,毫滲克分子量)內(nèi)容簡介背景腎結(jié)石的水療法CKD的水療法ADPKD的水療法腎結(jié)石的水療法原發(fā)性腎結(jié)石腎結(jié)石的首次發(fā)作腎結(jié)石的初級預(yù)防繼發(fā)性腎結(jié)石腎結(jié)石復(fù)發(fā)腎結(jié)石的二級預(yù)防原發(fā)性腎結(jié)石的水療法隨訪8年-14年，高尿量可降低首次結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)排尿量與腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。尿量最高（平均2.5L/日）的男性與尿量最低（平均1.2L/日）相比，結(jié)石形成的相對風(fēng)險(xiǎn)在隨訪8年時(shí)顯著降低至0.58，隨訪14年顯著降低至0.71.繼發(fā)性腎結(jié)石的水療法108-256例，隨訪3.0-5.2年，攝入量1.9L/天到3.0L/天。與無復(fù)發(fā)患者相比，結(jié)石復(fù)發(fā)患者每日尿量增幅較少（+0.25Lvs+0.5L）增加水?dāng)z入量對于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的潛在作用！內(nèi)容簡介背景腎結(jié)石的水療法CKD的水療法ADPKD的水療法CKD的水療法腎臟疾病患者，推薦增加液體攝入量每天3-4.5L飲水較多的患者血尿素氮平均水平較低重度脫水患者中根據(jù)菊粉評估的腎小球率過濾GFR會有所下降隨年齡增加GFR進(jìn)行性下降，在CKD患者中，GFR的下降速度更快增加水?dāng)z入量減緩GFR進(jìn)行性下降的可能性KunauRT.etal.NephrologyandHypertension1998AnastasioP,etal.KI2001McCanceRA,etal.JPhysiol1944CKD的水療法精氨酸血管加壓素AVPAVP是一種調(diào)節(jié)水穩(wěn)態(tài)的重要肽類激素AVP可造成CKD的進(jìn)展PeruccaJ,etal.JASN2008BankirL,etal.AJPRP2010動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中：增加水?dāng)z入量可降低AVP限制水?dāng)z入量導(dǎo)致AVP持續(xù)高水平，加速CKD進(jìn)展，輸注AVP結(jié)果相同CKD的水療法較高的尿量和液體攝入量與腎功能的保存相關(guān)研究一(前瞻性)2148例，隨訪6年，每日尿液排泄率最高的個(gè)體eGFR下降速度最低24小時(shí)尿量每增加1L，eGFR每年下降的百分比分別1.3%，1.0%，0.8%，0.5%。研究二（橫斷面）2744例，5年與每日液體攝入1.8L對照組相比，平均攝入為2.4L和3.2L的治療組患者CKD患病率（Cockcroft公式Ccr<50ml/min）分別下降30%和50%。ClarkWF,etal.CJASN,2011StrippoliGF,etal.Nephrology,2011CKD的水療法在eGFR10-15ml/min也有類似發(fā)現(xiàn)每天增加2L水的攝入量并持續(xù)3周后，并無不良事件（體重增加、血壓升高或血鈉和eGFR下降）；只要GFR超過10ml/min，通常都能保持稀釋能力對于一個(gè)中等體形的人來說，每日3L的總尿量是合理的。PassfallJ,etal.ClinNephrol,1997內(nèi)容簡介背景腎結(jié)石的水療法CKD的水療法ADPKD的水療法ADPKD的水療法常染色體顯性遺傳性多囊腎ADPKDcAMP(環(huán)磷酸腺苷)在囊腫生長中有關(guān)鍵作用cAMP促進(jìn)細(xì)胞增殖和跨上皮的液體分泌AVP提高囊腫上皮細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用AVP-V2受體抑制劑后，顯著降低腎臟腫大的速度，降低腎功能減退的速度WangX,etal.JASN,2005.ADPKD的水療法托伐普坦—高特異性的AVP-V2受體抑制劑研究一（開放標(biāo)簽初步試驗(yàn)）63例ADPKD患者，持續(xù)3年使用托伐普坦后囊腫生長速度有所降低，eGFR下降略微減緩研究二（雙盲、安慰劑對照研究TEMPO）1445例eGFR穩(wěn)定的ADPKD患者，隨訪3年托伐普坦組腎臟體積每年增長率明顯下降，腎功能下降速度也明顯減慢。HigashiharaE,etal.CJASN,2011TorresVE,etal.NEJM,2012ADPKD的水療法血漿AVP水平的下降能否抑制疾病進(jìn)展呢？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：增加水?dāng)z入量導(dǎo)致多尿和Uosm低于血漿的同時(shí)，伴有腎臟體積的下降、腎囊腫面積下降和血尿素氮水平降低。NagaoS.etal.JASN,2006病例報(bào)道：增加水?dāng)z入量不會引起體重增加ADPKD的水療法在ADPKD中，安全合適的水?dāng)z入量是多少？假設(shè)Uosm被稀釋到285mosm/kgH2O時(shí)能有效降低AVP假設(shè)女性和男性每日滲毫克分子排泄率為800mosm和1100mosm尿量分別增至？我們認(rèn)為，對于4期CKD或狀況更好的ADPKD患者，每日3-4L水?dāng)z入量是安全的！2.8L和3.7L結(jié)論多喝水，增加尿量，可以抑制血管加壓素，這是緩解腎結(jié)石、減緩CKD進(jìn)展、降低腎囊腫生長速度的目標(biāo)，同時(shí)不會引起體重增加；我們認(rèn)為，對于有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的人、CKD患者及特定的ADPKD患者，推薦每天3-4L水?dāng)z入量。APD的概念A(yù)PD的特點(diǎn)APD的發(fā)展前景內(nèi)容提要APD的概念A(yù)PD的特點(diǎn)APD的發(fā)展前景內(nèi)容提要區(qū)別于手工操作的CAPD

APD指的是借助于HOMECHOICE全自動(dòng)腹膜透析機(jī)進(jìn)行的全自動(dòng)腹膜透析（AutomaticPeritonealDialysis，APD）APD的概念長留腹手工交換長留腹手工交換手工交換夜間日間APDCAPDAPD的操作步驟APD的治療模式持續(xù)性治療CCPD(持續(xù)循環(huán)腹膜透析)間歇性治療NIPD(夜間間歇性腹膜透析)DIPD(日間間歇性腹膜透析)潮式治療NTPD(夜間潮式腹膜透析)CTPD(持續(xù)潮式腹膜透析)2.0L2.0L2.0L2.0L白天留腹2.0L2.5L2.5L2.5L2.5L白天/夜晚干腹CCPD處方2Lor2.5LDaytime白天

Night夜間標(biāo)準(zhǔn)CCPD2Lor2.5L3x2Lor2.5L增加夜間交換次數(shù)和每次灌入量2Lor2.5L4or5x2.5Lor3L2Lor2.5L增加夜間每次灌入量3x2.5Lor3L2Lor2.5L持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)24小時(shí)連續(xù)治療白天無需交換最適平均轉(zhuǎn)運(yùn)特性的患者最大程度地清除溶質(zhì)能配合病人正常生活方式

白天(或夜間12-15小時(shí))

夜間(或白天9-12小時(shí))不透析=干腹間歇治療模式優(yōu)點(diǎn)預(yù)防長程留腹引起的負(fù)超濾改善透析早期的不耐受和食欲缺點(diǎn)中、大分子溶質(zhì)清除稍差鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)稍差最適合高轉(zhuǎn)運(yùn)伴超濾不良者僅適合具有良好殘腎功能者潮式腹膜透析一種

“持續(xù)流量”的透析

–

腹腔中維持容量至少是全部留腹容量的50%適合高轉(zhuǎn)運(yùn)病人、有殘腎功能者、標(biāo)準(zhǔn)腹透時(shí)發(fā)生腹腔灌注痛或引流時(shí)疼痛者由于接近平衡的透析液始終留腹，因此透析的效率減低，需要較大的劑量達(dá)到充分的透析APD的概念A(yù)PD的特點(diǎn)APD的發(fā)展前景內(nèi)容提要APD的優(yōu)勢APD更合適病人的生活方式APD使用自動(dòng)循環(huán)機(jī)來減少腹透液頻繁交換帶來的負(fù)擔(dān)，允許多種治療處方，更適合病人的生活方式APD比CAPD患者生活質(zhì)量顯著提高RabindranathKSet.al.CochraneDatabaseofSystematicReviews2007APD的優(yōu)勢APD降低腹膜炎的發(fā)生率APD每日只作一次的管路連接減少碰觸污染的機(jī)會可有效降低腹膜炎的機(jī)會RabindranathKS,etal.NephrolDialTransplant2007;22:2991–8APD的優(yōu)勢APD較好的超濾量調(diào)整透析強(qiáng)度、

增加循環(huán)次數(shù)、延長循環(huán)時(shí)間和

改變滲透壓濃度可達(dá)到最佳腹透清除率和超濾量臨床優(yōu)勢：用于高轉(zhuǎn)運(yùn)及透析不充分者APD溶質(zhì)清除充分BoudvilleNCetal.PeritDialInt2007;27:537–43APD的優(yōu)勢APD在AKI中的應(yīng)用DPGabrieletal.KidneyInternational(2008)73ChangYinChionhetal.ClinJAmSocNephrol2013,8.APD同HD相比，生存率無顯著差異APD在AKI中的應(yīng)用DPGabrieletal.KidneyInternational(2008)73APD同HD相比，代謝毒素的清除同樣有效并且，APD相比HD，腎功能恢復(fù)的時(shí)間更短APD同樣能有效治療危重癥患者！APD的優(yōu)勢APD醫(yī)療指征擴(kuò)大醫(yī)院新透析病人腹膜炎發(fā)生率高的病人AKI居家兒童、學(xué)生高轉(zhuǎn)運(yùn)病人體型高大的病人腹內(nèi)高壓相關(guān)并發(fā)癥APD的概念A(yù)PD的特點(diǎn)APD的發(fā)展前景內(nèi)容提要APD的發(fā)展前景在許多國家，APD是透析方式中發(fā)展最快的在歐洲，約30-40%的PD患者是采用APD在美國，約59%的PD患者是采用APDERA-EDTARegistryAnnualReport2006.Amsterdam:AcademicMedicalCenter,DepartmentofMedicalInformatics;2008.BadveSV,HawleyCM,McDonaldSP,etal.KidneyInt2008;73:480USRDS2007annualdatareport.Atlasofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates.Bethesda:UnitedStatesRenalDataSystem;2007.在澳洲，約42%的PD患者是采用APD在墨西哥，約18%的PD患者是采用APD在美國，APD的發(fā)展在美國，約59%的PD患者是采用APDUSRDS2007annualdatareport.Atlasofend-stagere