疼痛診療指南及診療范圍

人工流產(chǎn)苦痛【臨床表現(xiàn)】人工流產(chǎn)時(shí)苦痛主要表現(xiàn)在兩個(gè)階段。擴(kuò)張官頸時(shí)苦痛主要表現(xiàn)為下腹部、腰背部及骶部的脹痛及相應(yīng)脊神經(jīng)支配皮區(qū)的牽涉痛。吸宮時(shí)主要是子宮內(nèi)臟苦痛，呈痙攣性痛或銳痛?！驹\斷要點(diǎn)】結(jié)合不同階段的人工流產(chǎn)苦痛特點(diǎn)及手術(shù)步驟，一般不難診斷。關(guān)心檢查：局部病例心電圖監(jiān)測(cè)可覺(jué)察竇性心動(dòng)過(guò)緩，假設(shè)施行異丙酚麻醉時(shí)，局部病例可消滅一過(guò)性氧飽和度下降?！局委煼桨讣霸瓌t】〔一〕異丙酚、芬太尼復(fù)合靜脈麻醉1.5-2mg/kg2mg/kg，以免抑制呼吸和麻醉過(guò)深不易糊涂。芬太尼劑量為lug/kg．實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)先緩?fù)品姨幔缓缶復(fù)飘惐?，必要時(shí)可追加異丙酚1mg/kg維持量。〔二〕HANS復(fù)合宮頸局麻實(shí)施人流鎮(zhèn)痛300.5mg。操作前由術(shù)者實(shí)行宮頸局麻，用1%5ml。HANS30分鐘2然后開(kāi)頭手術(shù)，術(shù)中持續(xù)應(yīng)用HANS鎮(zhèn)痛。選穴：一對(duì)電極放合谷、勞宮穴。另一對(duì)電極放同側(cè)足三里及陰陵泉穴。頻率選擇疏密波(D.D2/100Hz),同步輸出。刺激深度以患者能夠耐受為宜。合谷、勞宮穴誘導(dǎo)期強(qiáng)度為10～28mA，平均〔16.5±4.1〕mA;12～28mA，平均〔20.1±4.7〕mA。足三里、陰陵l2～28mA，平均(18.2±4.6)mA;術(shù)中鎮(zhèn)痛強(qiáng)度l5～30mA．平均(21.6-4.4)mA?！静l(fā)癥防治】〔一〕異丙酚人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛術(shù)據(jù)報(bào)道鎮(zhèn)痛優(yōu)良率可達(dá)100%．為了防止一過(guò)性呼吸、循環(huán)抑制，異丙酚2mg/kg,1ug/kg為宜，推注速度不要太快。術(shù)中留意呼吸、血壓、心率、氧飽和度監(jiān)測(cè)?！捕矵ANS復(fù)合宮頸局麻于人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛局麻藥注射前重復(fù)回抽無(wú)血再行阻滯，防止局麻藥毒性反響。HANS為了發(fā)揮更好療效，肯定要術(shù)前先誘導(dǎo)30分鐘。本法療效確定。據(jù)報(bào)道對(duì)擴(kuò)宮頸和吸宮時(shí)中度苦痛的抑制率明顯高于單純局麻比照組。且人工流產(chǎn)綜合征各種不良反響〔如惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白〕的發(fā)生率較比照組明顯降低，有臨床推廣價(jià)值。較異丙酚全麻操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，無(wú)呼吸、循環(huán)抑制之慮。并發(fā)癥、副作用極少。安全有效，患者易于承受。頸源性頭痛【概述】頸源性頭痛有一類(lèi)頭痛伴有頸部壓痛，而且與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較為簡(jiǎn)單，頭痛的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療較為困難，日益引起了人們的重視。此種頭痛在以往曾被稱(chēng)為“神經(jīng)性頭痛1983Sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，快速得到1990年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(lnternationalHeadacheSociety，IHS)公布了關(guān)于頸源性頭痛的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，目前頸源性頭痛已經(jīng)在臨床上廣泛被人們所承受。近年來(lái)對(duì)頸神經(jīng)解剖及其末梢的中樞傳人機(jī)制的爭(zhēng)論，以準(zhǔn)時(shí)頸椎間盤(pán)退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的爭(zhēng)論進(jìn)展，不斷加深了對(duì)頸源性頭痛發(fā)生氣制的生疏，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995B0gduk指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接緣由。頸源性頭痛也可稱(chēng)為頸神經(jīng)后支源性頭痛，是高位神經(jīng)根性頸椎病。【臨床表現(xiàn)】〔一〕苦痛的性質(zhì)早期頸源性頭痛患者多有枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，漸漸消滅苦痛?？嗤吹牟课豢蓴U(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時(shí)消滅同側(cè)肩、背、上肢苦痛?？嗤纯捎芯徑馄?。隨著病程的進(jìn)展．苦痛的程度漸漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短、發(fā)作性加重。嚴(yán)寒、勞累、飲酒、心情感動(dòng)可誘發(fā)苦痛加重。一些頸源性頭痛患者可以認(rèn)真地描述自己的頭痛，臨床醫(yī)師要認(rèn)真地加以引導(dǎo)和詢(xún)問(wèn)?！捕晨嗤吹牟课活i源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理轉(zhuǎn)變部位，其苦痛的部位常常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉，可消滅牽涉性苦痛．類(lèi)似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。局部患者苦痛時(shí)伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。大多數(shù)患者在苦痛發(fā)作時(shí)寵愛(ài)用手按壓痛處，以求緩解?？诜晴揞?lèi)抗炎藥可減輕頭痛的程度。頸源性頭痛在伏案工作者中的發(fā)病率較高。病程較長(zhǎng)者工作效率下降、留意力和記憶力降低，心情低落、煩躁、易怒，易疲乏，生活和工作質(zhì)量明顯降低。(三)頸部苦痛患者常同時(shí)有頸部慢性苦痛，多為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加劇。第2～35-6頸椎小關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷和勞損發(fā)生率高，相應(yīng)發(fā)病率也高。不同節(jié)段的小關(guān)節(jié)病變可引起不同區(qū)域的苦痛，分布具有肯定的特征。①第2-3頸椎小關(guān)節(jié)：苦痛位于上頸區(qū)，并可延長(zhǎng)至枕區(qū)。嚴(yán)峻者范圍可擴(kuò)大至耳、頭3～4頸椎小關(guān)節(jié)：頸側(cè)前方區(qū)域，同樣可延長(zhǎng)至枕下，但不超過(guò)枕區(qū)，向下不超過(guò)肩胛帶，其分布外形類(lèi)似于肩胛提肌。③第5～6頸椎小關(guān)節(jié)：可引起肩痛，易與肩周炎混淆。此外，尚可有胸痛及上肢苦痛的表現(xiàn)。由于頸神經(jīng)根在頭、頸、胸、上肢等有廣泛分布，因此除局部苦痛外，還常可引起牽涉痛表現(xiàn)。頭痛主要由于第2～3頸椎小關(guān)節(jié)受累引起牽涉痛，常見(jiàn)且易被誤診。表現(xiàn)為慢性持續(xù)性鈍痛，也可呈典型偏頭痛，甚至前額痛等?！菜摹尘植矿w征在有小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退行性變性關(guān)節(jié)炎的患者，常有明顯上部頸椎旁固定壓痛，頸部活動(dòng)后壓痛加劇。檢查可覺(jué)察在耳下方頸椎旁及乳突后下方有明顯壓痛。病程較長(zhǎng)者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)。患者多有上頸部軟組織緊急、僵硬。頸部可因苦痛而使頸部活動(dòng)削減2受限，甚至頸部可處于強(qiáng)迫體位。由于大多數(shù)患者在頭痛的同時(shí)伴有頸部苦痛和頸部偶直，應(yīng)當(dāng)存診斷時(shí)充分留意詢(xún)問(wèn)和檢查。有的患者局部觸覺(jué)、針刺覺(jué)減弱，局部患者患側(cè)嗅覺(jué)、味覺(jué)和舌頰部感覺(jué)減退。局部患者壓頂試驗(yàn)和托頭試驗(yàn)為陽(yáng)性。對(duì)支配小關(guān)節(jié)的相應(yīng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)展局部阻滯可使苦痛緩解，可作為一種診斷性阻滯方法，用于診斷較為困難的患者。但有的頸源性頭痛患者也無(wú)明顯的臨床體征。有的患側(cè)白制造顯多于對(duì)側(cè)。【診斷要點(diǎn)】〔一〕頭頸部外傷史尤其是有車(chē)禍等外傷史的患者應(yīng)高度疑心。局部患者則無(wú)明確的外傷史。〔二〕苦痛苦痛的范圍符合分布規(guī)律，有明顯壓痛者應(yīng)進(jìn)展神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，該方法具有診斷性治療作用。由于小關(guān)節(jié)受脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配，而該支在關(guān)節(jié)突腰部與骨面相貼，因此假設(shè)苦痛由小關(guān)節(jié)引起，則阻滯有效。苦痛在注射局部麻醉102小時(shí)以上者推斷為陽(yáng)性反響。此試驗(yàn)陽(yáng)性是早期診斷本病的特征表現(xiàn)之一。(三)神經(jīng)根刺激病癥早期為刺激病癥，后期可因關(guān)節(jié)突增生、肥大，骨贅形成直接壓迫引起。C3C6脊神經(jīng)受壓最為多見(jiàn)，已成為高位神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床表現(xiàn)?！菜摹秤跋駥W(xué)特點(diǎn)依據(jù)X線平片、斷層攝影、CT掃描圖像所見(jiàn)，對(duì)診斷晚期患者并不困難，但早期患者常不易見(jiàn)到特別表現(xiàn)。雖然CT和小關(guān)節(jié)造影對(duì)本病早期診斷具有幫助，但不如神經(jīng)阻滯試驗(yàn)靈敏和牢靠?！局委煼桨讣霸瓌t】頸源性頭痛的臨床治療原則應(yīng)是以非手術(shù)治療為主。假設(shè)臨床醫(yī)師覺(jué)察患者的頸部有器質(zhì)性病變，如上頸部軟組織緊急、僵硬、壓痛和活動(dòng)時(shí)苦痛，或活動(dòng)時(shí)活動(dòng)幅度變小或受限，影像學(xué)檢查有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎癥，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)在上頸部的病變區(qū)進(jìn)展局部治療，盡力消退局部軟組織的炎癥病變。隨著軟組織的炎癥的減輕和消逝，頸源性頭痛也隨之減輕和緩解?！惨弧骋话阈灾委煂?duì)于病程較短、苦痛較輕的頸源性頭痛患者，可實(shí)行休息、頭頸部針灸、牽引、理療，同時(shí)協(xié)作口服非甾類(lèi)抗炎藥，一局部患者的病情可好轉(zhuǎn)。但對(duì)按摩治療要慎重，很多患者經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)峻損傷?！捕嘲部到逃陬i源性頭痛患者的治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師要留意對(duì)患者進(jìn)展必要的安康教育。內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：留意保持良好的睡眠、體位和工作體位。留意自我保護(hù)和預(yù)防頭頸部外傷。急性損傷應(yīng)準(zhǔn)時(shí)治療。(三)注射療法由于頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制格外簡(jiǎn)單，每個(gè)患者的病灶部位不同，注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則。經(jīng)治的臨床醫(yī)師在進(jìn)展注射療法前，要認(rèn)真分析該患者的病情，盡可能確認(rèn)每個(gè)患者的具體病灶部位，有針對(duì)性地為其制定注射治療方案。2頸椎橫突穿刺注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)大多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好的治療效果。藥液在橫突間溝集中可流到C1、C2、C3脊神經(jīng)及四周軟組織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的治療作用。由于藥液被直接注入病灶區(qū)域，所以治療效果較好。由于第2頸椎橫突的體表標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，也可在X線引導(dǎo)下進(jìn)展穿刺注射治療。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射。3.寰樞椎間關(guān)節(jié)注射。寰枕關(guān)節(jié)注射。頸部硬膜外間隙注射?！菜摹愁i神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療經(jīng)各種非手術(shù)治療無(wú)效者，多有椎管內(nèi)骨性特別轉(zhuǎn)變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮進(jìn)展外科手術(shù)治療。對(duì)于有手術(shù)禁忌證或手術(shù)危急性較大的患者，經(jīng)患者同意，可承受頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支破壞性阻滯，治療應(yīng)在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)展。還可承受射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療三叉神經(jīng)痛【概述】三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)分布區(qū)的一種發(fā)作性突發(fā)性劇痛，因其苦痛猛烈，又稱(chēng)為“痛性痙攣(ticdoulourcux)50歲以上的中老年人，女性略多于男性，男女比例約為1：1.6。三叉神經(jīng)痛是腦神經(jīng)痛中最為常見(jiàn)的類(lèi)型，但其患病率在我國(guó)至今尚無(wú)精準(zhǔn)的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，據(jù)英國(guó)報(bào)道大約為155/1000000人。三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性或病癥性?xún)纱箢?lèi)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是指繼發(fā)于腫瘤、脫髓鞘等明確病變的三叉神經(jīng)痛。在三叉神經(jīng)痛患者中，大約只i%～5%覺(jué)察有腦腫瘤存在，其中以聽(tīng)神經(jīng)瘤最為多見(jiàn)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因至今尚無(wú)格外滿(mǎn)足的解釋。目前普遍認(rèn)為三叉神經(jīng)痛主要是由于血管壓迫所致；一些病理學(xué)家和口腔科醫(yī)師認(rèn)為三叉神經(jīng)痛可能是由于牙齒脫落及慢性感染所致；也有學(xué)者認(rèn)為三叉神經(jīng)痛的發(fā)作性可能有中樞機(jī)制的參與，三叉神經(jīng)的逆行活動(dòng)可能轉(zhuǎn)變了三叉神經(jīng)核的電生理活動(dòng)方式?！九R床表現(xiàn)】三叉神經(jīng)痛具有以下幾個(gè)臨床特征：l.發(fā)作性 三叉神經(jīng)痛為發(fā)作性“閃電”或“觸電”樣苦痛，每次持續(xù)20--30秒。有時(shí)患者可能訴說(shuō)其苦痛為持續(xù)性的，但當(dāng)患者安靜不動(dòng)時(shí)，他會(huì)感到這種所謂的“持續(xù)”中苦痛有短暫的減輕。觸發(fā)性面部特別是口周區(qū)的輕度觸覺(jué)刺激即可誘發(fā)三叉神經(jīng)痛。說(shuō)話、咀嚼、刷牙、洗臉均可誘發(fā)苦痛的消滅和加重，嚴(yán)峻者微風(fēng)或身體運(yùn)動(dòng)亦可成為誘發(fā)因素。一般在苦痛發(fā)作后有2--3分鐘的不應(yīng)期。間歇性在三叉神經(jīng)痛頻繁發(fā)作期間，大多數(shù)有數(shù)周到數(shù)月的間歇期。Rushton155例三叉神經(jīng)痛中．50%1個(gè)月以上的間歇期，24%的間12個(gè)月以上。一般說(shuō)來(lái)，隨著患者病程的延長(zhǎng)，間歇期愈來(lái)愈短。單側(cè)性 幾乎全部的三叉神經(jīng)痛均在單側(cè)發(fā)生，以右側(cè)居多，大約占61%。少數(shù)患者在病程中可再消滅另一側(cè)的三叉神經(jīng)痛。雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者極為0.5%。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于第Ⅱ、第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)的分布區(qū)，發(fā)生1支分布區(qū)的極少見(jiàn)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，一些患者在苦痛發(fā)作時(shí)可以在其分布Ⅸ區(qū)域覺(jué)察有痛覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)減退，有的甚至消滅角膜反射遲鈍，但發(fā)作停頓后這些體征即消逝。假設(shè)覺(jué)察這些體征持續(xù)存在，應(yīng)考慮為繼發(fā)性三CT、MRIDSA等檢查，以查找其病因。三叉神經(jīng)痛對(duì)卡馬西平及神經(jīng)阻滯的治療效果良好，這一特點(diǎn)也可作為三叉神經(jīng)痛與其他面部苦痛如牙源性苦痛、非典型面部痛和顳頜關(guān)節(jié)紊亂的鑒別要點(diǎn)之一。【診斷要點(diǎn)】國(guó)際頭面痛學(xué)會(huì)分類(lèi)委員會(huì)確定的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：l．陣發(fā)性發(fā)作的面部苦痛，持續(xù)數(shù)秒。24種標(biāo)準(zhǔn)：苦痛只限于三叉神經(jīng)的一支或多支分布區(qū)。苦痛為突然的、猛烈的、鋒利的、皮膚外表的刺痛或燒灼痛。(3)苦痛程度嚴(yán)峻。刺激扳機(jī)點(diǎn)可誘發(fā)苦痛。(5)具有痙攣發(fā)作間歇期。3．無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。每次發(fā)作形式刻板。排解其他引起面部苦痛的疾患。對(duì)于疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，應(yīng)進(jìn)展具體的體格檢查，必要時(shí)行頭顱平片、cT和〔或〕MRI檢查。【治療方案及原則】〔一〕藥物治療三叉神經(jīng)痛的治療主要承受抗癲癇藥物治療，其中以卡馬西平為首選藥物，假設(shè)無(wú)效或消滅不行耐受的副作用，可選擇其他抗癲癇藥物，也可選擇抗痙攣藥物如力奧來(lái)素〔巴氯芬〕或多巴胺受體阻滯劑如匹莫驚奇。抗癲癇藥物(l)卡馬西平(carbamazepine．tegretol)：也稱(chēng)酰胺米嗪或氨基甲酰環(huán)氮己三稀?，F(xiàn)已被公認(rèn)為治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。用法：宜飯后服用，通常lOOmg2lOOmg，直至苦痛緩解或消逝〔可增至．每訂3次．用此有效量持續(xù)23周，然后漸漸削減，找出最小有效量/次，每日24次，再以此維持量服用數(shù)月。本藥孕婦忌用。其副作用可有思睡、眩暈、藥疹、消化障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等，減量或停藥后一般可消逝。但長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生骨髓抑制及肝功能損害，對(duì)此須留意觀看。苯妥英鈉(phenytoin，dilantin)：在未開(kāi)頭應(yīng)用卡馬西平之前，苯妥英鈉曾被認(rèn)為是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物，其治療效果不如卡馬西平，但至今仍未失去其治療價(jià)值。此藥也是一種抗癲癇藥物，據(jù)認(rèn)為其藥理作用和卡馬O.lg30.lg．直至苦痛停頓〔或至.，每日3次．連續(xù)應(yīng)用3周，然后〔或消滅中毒病癥時(shí)〕減量，還應(yīng)以最小有效量維持在苦痛停頓后數(shù)月。其主要副作用為共濟(jì)失調(diào)〔頭暈、步態(tài)不穩(wěn)等、視力障礙、齒齦增生及白細(xì)胞削減等。如本藥與氯丙嗪〔目前不單獨(dú)應(yīng)用〕合用，則治療效果尤佳，每次可配服氯丙嗪25--50mg，作為維持量的最小有效量，有時(shí)可減至每日苯妥英鈉0.05--0.lg和氯丙嗪25-50mg。氯硝西泮：系苯二氮卓類(lèi)抗癲癇藥物，也可用于三叉神經(jīng)痛的治療。0.5mg，33天增加o．5～lmg，直至苦痛緩解。但其不良反響較重，主要為嗜睡和步態(tài)不穩(wěn)。丙戊酸鈉：可緩解三叉神經(jīng)痛的病癥，常用劑量為600～1200mg。服用期間應(yīng)定期檢查肝、腎功能。加巴噴丁(gabapentin)：加巴噴丁是一種型抗癲癇藥，目前臨床爭(zhēng)論說(shuō)明它對(duì)三叉神經(jīng)痛也具有較好的治療效果。加巴噴丁的起始劑量為300mg/d，以后漸漸增量至苦痛掌握，一股用量為1200mg/d，最大可至24OOmg/d。拉莫三嗪(lamotrigine)：拉莫三嗪是一型抗癲癇藥物，目前也有用于治療三叉神經(jīng)痛的報(bào)道，但目前其臨床爭(zhēng)論資料不多，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。托吡酯(topiramate)：商品名為妥泰，可試用于治療三義神經(jīng)痛，但正式應(yīng)用臨床前還必需大宗病例的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。抗痙攣藥物beclofen是一種肌肉松弛藥及抗痙攣藥，也可用于三叉神經(jīng)痛的治療。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)有兩種商品藥即脊舒和力奧來(lái)素。baclofen既可在卡馬西平或苯妥英鈉無(wú)效時(shí)單獨(dú)使用，也可與它們聯(lián)合應(yīng)用，以增加治療效果。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)頭，逐步增量，初劑量可用5mg，3次／天；3天后改為lOmg，33天增加一次劑量，每日總劑量增加15mg．最大劑量40--80mg/d。常見(jiàn)的不良反響為嗜睡、頭昏及疲乏。多巴胺受體阻滯劑匹莫驚奇(pimozide)是一種多巴胺受體阻滯劑，主要用于抗精神病治療，三義神經(jīng)痛在其他藥物治療無(wú)效時(shí)可試用。常用口服4--12mg/d。Lench48例，苦痛總分?jǐn)?shù)下降78%。不良反響有疲乏、雙手震顫、記憶力減退、睡眠中消滅不自主動(dòng)作，以及輕度帕金森病表現(xiàn)。其不良反響發(fā)生率為83.3%，但一般均較稍微，減量或加用小劑量比哌立登(biperiden)可使患者的病癥得到緩解。維生素為了促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，可賜予BB1、B6及B12B12不僅有促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)作用，而且具有肯定的鎮(zhèn)痛作用?！捕成窠?jīng)阻滯治療如藥物治療無(wú)效，或者消滅明顯的副作用，可承受神經(jīng)阻滯治療。對(duì)于下頜神經(jīng)分布區(qū)苦痛的患者，可行下頜神經(jīng)阻滯術(shù)；上頜神經(jīng)分布區(qū)苦痛者，可行上頜神經(jīng)阻滯術(shù)。對(duì)于三叉神經(jīng)任何一支或多支苦痛者，均可選行半月神經(jīng)節(jié)藥物或射頻毀損術(shù)，治療成在影像學(xué)沒(méi)備的引導(dǎo)和定位下進(jìn)展，以保證療效和防止并發(fā)癥。具體方法與適應(yīng)證、禁忌證參閱《臨床苦痛診療操作(三)手術(shù)治療假設(shè)藥物治療無(wú)效，或消滅明顯副作用者，應(yīng)考慮承受外科手術(shù)治療。現(xiàn)多承受的手術(shù)為微血管減壓術(shù)。具體參閱《臨床苦痛診療操作標(biāo)準(zhǔn)枕神經(jīng)痛【概述】枕神經(jīng)痛是指后頭部枕大神經(jīng)和枕小神經(jīng)分布區(qū)的苦痛。后枕部和頸部的1、2、32頸神經(jīng)后支構(gòu)成枕大神經(jīng)，自乳突和第1頸椎后面中點(diǎn)連線的正中處由深組織淺出，分布于后枕部相當(dāng)于兩側(cè)外耳3頸神經(jīng)前支構(gòu)成枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)。枕小神經(jīng)主要分布于耳廓上部和枕外側(cè)的皮膚，耳大神經(jīng)主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺外表及下頜角。當(dāng)三條神經(jīng)受累時(shí)，可引起后枕部和頸部苦痛，并常1頸神經(jīng)后根一般發(fā)育很小，故上頸段脊神經(jīng)疾病引起的后枕及頸部苦痛統(tǒng)稱(chēng)稱(chēng)為枕神經(jīng)痛。本病大多發(fā)生于成年人，一局部患者有較明確的病因：某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受涼受潮后．可引起枕神經(jīng)發(fā)生炎癥病變而引起苦痛。大多是由于局部或全身疾病引起的枕神經(jīng)水腫、變性或脫髓鞘病變而導(dǎo)致枕神經(jīng)痛。(l)頸椎疾?。菏禽^常見(jiàn)的緣由，可能與增生的骨質(zhì)壓迫上頸段神經(jīng)有關(guān)，上頸椎結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕脊椎炎或轉(zhuǎn)移痛間或也可引起。椎管疾病：上頸段脊髓腫瘤、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥等可引起頸枕部苦痛。寰枕部畸形：顱底陷入癥、寰枕關(guān)節(jié)融合、上頸椎椎體分隔不全、枕大孔狹窄等，主要是對(duì)上頸段脊神經(jīng)等壓迫牽扯所致。顱后窩病變：如顱后窩腫瘤、顱后窩蛛網(wǎng)膜炎等亦可引起枕部及頸部苦痛。損傷：枕下關(guān)節(jié)韌帶損傷、寰椎前后弓骨折、寰樞椎半脫位、頸椎及頸部軟組織損傷等。全身性疾病：糖尿病、風(fēng)濕病、瘧疾、尿毒癥、動(dòng)脈硬化、有機(jī)磷中毒、長(zhǎng)期飲酒等可引起枕神經(jīng)退行病變。【臨床表現(xiàn)】枕神經(jīng)痛是枕骨下和后頭部的苦痛，也可自發(fā)性也可因頭頸部的動(dòng)作、噴嚏、咳嗽等而誘發(fā)，發(fā)作時(shí)患者常保持頭部不動(dòng)，呈輕度的傾和側(cè)傾。苦痛常為持續(xù)性，也可陣發(fā)性加劇，但在發(fā)作間歇期枕部可有鈍痛。苦痛始自枕骨下區(qū)，向后頭皮放射，可因壓迫枕神經(jīng)而加劇。苦痛嚴(yán)峻時(shí)可伴有眼球后痛。可有偏頭痛樣病癥或消滅叢集性頭痛的自律病癥。相當(dāng)一局部肌緊急頭痛患者的頭痛也位于相像的區(qū)域。檢查時(shí)可找到枕神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于乳突與第1頸椎后面連線中點(diǎn)〔風(fēng)池穴，枕小神經(jīng)的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌附著點(diǎn)的后上緣〔翳明穴。當(dāng)按壓這些部位時(shí)，患者可感到猛烈的苦痛，苦痛并可沿著神經(jīng)分布集中。枕部的皮膚常有感覺(jué)減退或觸摸感苦痛。【診斷要點(diǎn)】枕神經(jīng)痛的診斷要點(diǎn)如下：患者具有上述的苦痛特征。神經(jīng)支配區(qū)痛覺(jué)減退。檢查時(shí)，在所累及神經(jīng)和同側(cè)第2、3頸椎橫突處有壓痛及放射痛。頭頸部動(dòng)作可為誘因。枕神經(jīng)阻滯后苦痛消逝。枕神經(jīng)必需與源于寰樞椎關(guān)節(jié)或上椎突關(guān)節(jié)，或從頸肌附著點(diǎn)的扳機(jī)點(diǎn)所致的枕部苦痛相鑒別。【治療方案及原則】〔一〕病因治療對(duì)于有構(gòu)造損害根底的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)展病因治療，如手術(shù)切除腫瘤和解除壓迫，針對(duì)流感各種感染進(jìn)展治療等。〔二〕藥物治療l．鎮(zhèn)痛藥物如卡馬西平、布洛芬、苯妥英鈉等。卡馬西平主要是由于100mg/3次，宜從小量開(kāi)頭。苯妥0.1g3次，此藥在未應(yīng)用卡馬西平之前，曾被認(rèn)為是枕神經(jīng)痛的首選藥，其藥理作用與卡馬西平相像。神經(jīng)養(yǎng)分劑大量BB12具有鎮(zhèn)痛作用，可促B1100mg+B12500～1000ug肌內(nèi)注射，1次。腎上腺皮質(zhì)激素有減輕神經(jīng)水腫及止痛的作用。地塞米松1.5mg/d，l5~_30mg/d5-7人?！踩尘植坷懑熂毙云诳沙惺荛g動(dòng)電流、超短波、紫外線或普魯卡因離子透入；慢性期宜承受超短波、短波透熱或碘離子透入等?！菜摹翅槾讨委煶Ｓ醚ㄎ挥酗L(fēng)池、翳明、后溪、合谷、外關(guān)、太沖、昆侖等。(五)神經(jīng)阻滯治療一般治療無(wú)效者．可行局部神經(jīng)阻滯療法。枕大、枕小神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)在患側(cè)乳突與第2頸椎脊突之間連線中點(diǎn)處或枕骨后隆起的外下方2.5cm處，該處常有壓痛。穿刺針針尖避開(kāi)枕動(dòng)脈，在穿刺點(diǎn)刺入皮下，然后使穿刺針針尖向上大約45°角緩慢推動(dòng)，1%2—3ml。待麻木后亦注入神經(jīng)破壞藥1—2ml。枕小神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)在枕大神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)外2.5cm處。對(duì)于有炎癥因素的可在局麻藥中參加糖皮質(zhì)激素，電可參加維生素B族。對(duì)于反復(fù)阻滯無(wú)效者，可考慮應(yīng)用神經(jīng)破壞藥，如無(wú)水乙醇或1o%—15%苯酚甘油阻滯。C2～C4椎間孔阻滯術(shù)可逆性阻滯，用藥同上，每個(gè)部位不超過(guò)4ml．多部位阻滯時(shí)藥量酌減，避開(kāi)雙側(cè)同時(shí)阻滯。治療最好在影像學(xué)設(shè)備的引導(dǎo)下進(jìn)展，更加準(zhǔn)確和安全。〔六〕手術(shù)治療對(duì)于個(gè)別苦痛嚴(yán)峻患者．阻滯治療的效果不長(zhǎng)久者，亦可考慮行枕大或枕小神經(jīng)等四周神經(jīng)于筋膜下切除術(shù)。頸椎病【概述】因頸椎間盤(pán)退行性變本身及其繼發(fā)性轉(zhuǎn)變刺激或壓迫鄰近組織、并引起各種病癥和〔或〕體征者，稱(chēng)之為頸椎病。從頸椎病的定義可以看出，本病首先屬于以退行性變?yōu)橹鞯募膊。峙c多種因素有親熱關(guān)系，它起源于頸椎間盤(pán)的退變，頸椎間盤(pán)的退變本身就可以消滅很多病癥和體征，加之合并椎管狹窄，有可能早期消滅病癥，也可能臨時(shí)無(wú)病癥，但遇到誘因后，消滅病癥。人多數(shù)患者在頸椎原發(fā)性退變的根底上產(chǎn)生一系列繼發(fā)性轉(zhuǎn)變。這些繼發(fā)性轉(zhuǎn)變包括器質(zhì)性轉(zhuǎn)變和動(dòng)力性特別。器質(zhì)性轉(zhuǎn)變有髓核突出和脫出、韌帶骨膜下血腫、骨刺形成和繼發(fā)性椎管狹窄等。動(dòng)力性轉(zhuǎn)變包括頸椎不穩(wěn)，如椎間松動(dòng)、錯(cuò)位、曲度增加。這些病理生理和病理解剖的轉(zhuǎn)變，構(gòu)成了頸椎病的實(shí)質(zhì)。【臨床表現(xiàn)】〔一〕頸型頸椎病病癥以青壯年居多頸部感覺(jué)酸、痛、脹等不適。這種酸脹感以頸后部為主。而女性患者往往訴肩胛、肩部也有不適?；颊叱ＴV說(shuō)不知把頭頸放在何種位置舒適。局部患者有頸部活動(dòng)受限，少數(shù)可有一過(guò)性上肢麻木，但無(wú)肌力下降及行走障礙。體征患者頸部一般無(wú)歪斜。生理曲度減弱或消逝．常用手指捏頸項(xiàng)部。棘突間及棘突旁可有壓痛?！捕成窠?jīng)根型頸椎病根性痛根性痛是最常見(jiàn)的病癥，苦痛范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相全都。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)分布區(qū)的其他感覺(jué)障礙，其中以麻木、過(guò)敏、感覺(jué)減弱等為多見(jiàn)。根性肌力障礙早期可消滅肌張力增高，但很快即減弱并消滅肌無(wú)力和肌萎縮征。在手部以人小魚(yú)際肌及骨間肌萎縮最為明顯。腱反射特別早期消滅腱反射活潑，后期反射漸漸減弱，嚴(yán)峻者反射消逝。然而單純根性受壓不會(huì)消滅病理反射，假設(shè)伴有病理反射則表示脊髓本身也有損害。頸部病癥頸痛不適，頸旁可有壓痛。壓迫頭頂時(shí)可有苦痛，棘突也可有壓痛。特別試驗(yàn)當(dāng)有頸椎間盤(pán)突出時(shí)，消滅壓頸試驗(yàn)陽(yáng)性。脊神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。(三)脊髓型頸椎病病癥患者首先發(fā)生雙側(cè)或單側(cè)下肢發(fā)沉、發(fā)麻的病癥，隨之消滅行走困難，下肢肌肉發(fā)緊，行步慢，不能快走，重者明顯步態(tài)蹣跚，更不能跑。雙下肢協(xié)調(diào)差，不能跨越障礙物。雙足有踩棉把戲感覺(jué)。自述頸部發(fā)硬，頸后伸時(shí)易引起四肢麻小。一般下肢病癥可先于上肢病癥消滅，上肢多一側(cè)或兩側(cè)先后消滅麻木、苦痛。局部患者有括約肌功能障礙、尿潴1平面以下皮膚感覺(jué)減退、胸腹部發(fā)緊，即束帶感。體征最明顯的體征是四肢肌張力上升，嚴(yán)峻者稍一活動(dòng)肢體即可誘發(fā)肌肉痙攣，下肢往往較上肢明顯。下肢的病癥多為雙側(cè)，嚴(yán)峻程度可有不同。上肢的典型病癥是肌無(wú)力和肌萎縮，并有神經(jīng)根性感覺(jué)減退，下肢肌萎縮不明顯，主要表現(xiàn)為肌痙攣、反射亢進(jìn)，消滅踝陣攣和髕陣攣。皮膚的感覺(jué)平面檢查常可提示脊髓真正受壓的平面。Hoffmann征陽(yáng)性，Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可陽(yáng)性。腹壁反射、提睪反射可減弱甚至消逝?！菜摹匙祫?dòng)脈型頸椎病眩暈頭顱旋轉(zhuǎn)時(shí)引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點(diǎn)。正常狀況下，頭顱旋轉(zhuǎn)主要在頸1-2之間。椎動(dòng)脈在此處受擠壓。如頭向右旋時(shí)，右側(cè)椎動(dòng)脈血流量削減，左側(cè)椎動(dòng)脈血流量增加以代償供血量。假設(shè)一側(cè)椎動(dòng)脈受擠壓血流量已經(jīng)削減無(wú)代償力量，當(dāng)頭轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)，可引起腦部供血缺乏產(chǎn)生眩暈。一般頭顱轉(zhuǎn)向健側(cè)，而病變?cè)趯?duì)側(cè)。頭痛由于椎一基底動(dòng)脈供血缺乏，使側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張引起頭痛。頭痛部位主要是枕部及頂枕部，以跳痛和脹痛多見(jiàn)，常伴有惡心嘔心、出汗等自主神經(jīng)紊亂病癥。猝倒是本病的一種特別病癥。發(fā)作前并無(wú)預(yù)兆，多發(fā)生于行走或站上時(shí)，頭頸部過(guò)度旋轉(zhuǎn)或伸屈時(shí)可誘發(fā)．反向活動(dòng)后病癥消逝。這種情形多系椎動(dòng)脈受刺激后血管痙攣，血流量削減所致。視力障礙患者有突然弱視或失明，持續(xù)數(shù)分鐘后漸漸恢復(fù)視力，此系雙側(cè)大腦后動(dòng)脈缺血所致。此外，還可有復(fù)視、眼睛閃光、冒金星、黑朦、幻視等現(xiàn)象。感覺(jué)障礙面部感覺(jué)特別，口周或舌部發(fā)麻，偶有幻聽(tīng)或幻嗅。【診斷要點(diǎn)】〔一〕頸型頸椎病l.頸部、肩部及枕部苦痛，頭頸部活動(dòng)因苦痛而受限制。因常在早晨起床時(shí)發(fā)病，故被稱(chēng)為落枕。2．頸肌緊急，有壓痛點(diǎn)，頭顱活動(dòng)受限。3.X線片上顯示頸椎曲度轉(zhuǎn)變，動(dòng)力攝片可顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動(dòng)。由于肌痙攣頭偏歪，側(cè)位X線片上消滅椎體后緣一局部重影，小關(guān)節(jié)也呈局部重影。〔二〕神經(jīng)根型頸椎病具有典型的根性病癥，其范圍與受累椎節(jié)相全都。頸肩部、頸后部酸痛，并沿神經(jīng)根分布區(qū)向下放射到前臂和手指，有時(shí)皮膚有過(guò)敏，摩挲有觸電感，神經(jīng)根支配區(qū)域有麻木及明顯感覺(jué)減退。脊神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng)性，痛點(diǎn)注射治療療法對(duì)上肢放射痛無(wú)顯效。3.X線正位片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生。側(cè)位片生理前孤消逝或變直，椎間隙變窄，骨刺形成。伸屈動(dòng)力片示頸椎不穩(wěn)。〔三〕脊髓型頸椎病自覺(jué)頸部無(wú)不適，但手動(dòng)作笨拙，細(xì)小動(dòng)作失靈，協(xié)調(diào)性差。胸部可有束帶感。步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。上下肢肌腱反射亢進(jìn)，張力上升，Hoffmann征陽(yáng)性，可消滅踝陣攣和髕陣攣，重癥時(shí)Babinski征可能呈陽(yáng)性。早期感覺(jué)障礙較輕，重癥時(shí)可消滅不規(guī)章痛覺(jué)減退。感覺(jué)喪失或減退區(qū)呈片狀或條狀。4．X線顯示病變椎間盤(pán)狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生。5．MRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴(yán)峻者脊髓可變細(xì)，或呈念珠狀。磁共振還可顯示椎間盤(pán)突出，受壓節(jié)段脊髓可有信號(hào)轉(zhuǎn)變?！菜摹匙祫?dòng)脈型頸椎病頸性眩暈〔即椎-基底動(dòng)脈缺血征〕和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩暈。個(gè)別患者消滅自主神經(jīng)病癥。旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。4．X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)增生。5．椎動(dòng)脈造影及椎動(dòng)脈血流檢測(cè)可幫助定位但不能作為診斷依據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】〔一〕非于術(shù)療法的根本原則非手術(shù)療法應(yīng)符合頸椎的生理解剖學(xué)根底，由于頸椎的解剖構(gòu)造和生理功能的特別性，要求在治療上嚴(yán)格遵循這一原則。粗暴操作，超過(guò)頸部骨骼和韌帶的強(qiáng)度，可突然消滅神經(jīng)病癥，甚至完全癱瘓。非手術(shù)療法應(yīng)隨時(shí)觀看患者的反響，超過(guò)頸椎骨關(guān)節(jié)生理限度的操作，往往會(huì)造成局部創(chuàng)傷性反響。輕者局部水腫，滲出增加、粘連形成，重者可使韌帶撕裂、不穩(wěn)加重。長(zhǎng)期推拿可使骨贅形成加速。因此，如推拿后患者感到不適或牽引后頸部苦痛加重，應(yīng)馬上停頓這種療法。非手術(shù)治療的目的應(yīng)是訂正頸椎傷病的病理解剖狀態(tài)，停頓或減緩傷病的進(jìn)展，有利于創(chuàng)傷的恢復(fù)及病變的康復(fù)，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。〔二〕頸椎非手術(shù)療法的適應(yīng)證輕度頸椎間盤(pán)突出癥及頸型頸椎病。早期脊髓型頸椎病。頸椎病的診斷尚未確定而需一邊治療一邊觀看者。全身狀況差，不能耐受手術(shù)者。手術(shù)恢復(fù)期的患者。神經(jīng)根型頸椎病。(三)非手術(shù)療法的方法頸椎牽引療法目前牽引的器械較多，但大致分為坐式牽引和臥式牽引。從生物力學(xué)的角度看，臥式牽引效果較好。臥式牽引的優(yōu)點(diǎn)是患者可以充分休息，可以在睡眠時(shí)牽引。制動(dòng)法頸椎制動(dòng)包括頸托、圍領(lǐng)和支架三類(lèi)。圍領(lǐng)制動(dòng)范圍小，但可以自由拆卸。圍領(lǐng)可用石膏也可用塑料加墊制作而成，比較輕松，簡(jiǎn)潔挾帶。頸托上面托住下頜和枕骨，下面抵住雙肩，前面胸部和后面背部稍延長(zhǎng)以阻擋前后活動(dòng)。頸托的活動(dòng)度較圍領(lǐng)小，制動(dòng)效果好。支架是用皮革和鋼條制作，前面兩鋼條上端為下領(lǐng)托，下為胸部護(hù)片．后面兩鋼條上端為枕骨托，下為背部護(hù)片，各有三條皮帶前后聯(lián)系，中間皮帶通過(guò)肩部?jī)蓧K墊片，收緊皮帶可使枕頜與兩肩距離加大而增加牽引力。頸椎制動(dòng)效果最好是牽引，應(yīng)依據(jù)思考具體狀況而定。另外，理療、推拿、按摩、針灸和穴位注射治療等方法，對(duì)多數(shù)患者有治療作用。家庭療法家庭療法是一個(gè)綜合性的治療方法，集康復(fù)、預(yù)防于一體，方法也較多。家庭療法的主要內(nèi)容包括訂正和改善睡眠及工作中的不良體位，牽引及使用圍領(lǐng)等。家庭療法是正規(guī)治療的根底，對(duì)頸椎病的預(yù)防和康復(fù)具有重要作用。藥物藥物治療應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。常用的藥物有硫酸軟骨素A、復(fù)方軟骨素片、丹參片或復(fù)方丹參片、維生索E、維生素B、頸痛靈及抗炎藥物。硫酸軟骨素A又稱(chēng)康德靈片，這種酸性粘多糖物是生物體內(nèi)結(jié)締組織中特有的成分之一。主要從動(dòng)物結(jié)締組織及軟骨中提取。每次D5R8～10片，每31個(gè)月為一個(gè)療程。復(fù)方軟骨素片又稱(chēng)復(fù)方康德靈片，藥理作用及服法與康德靈一樣。丹參可促使細(xì)小血管擴(kuò)張，增加血流量，促進(jìn)組織修復(fù)，因而也有利于頸椎退變過(guò)程的緩解和好轉(zhuǎn)。每次2～33次，1個(gè)月為一療程，但各種藥物的應(yīng)用均須經(jīng)臨床醫(yī)師反復(fù)調(diào)整并觀看療效，避開(kāi)千篇一律?！菜摹愁i椎病的手術(shù)治療當(dāng)頸椎病進(jìn)展到肯定程度，必需承受手術(shù)治療方可中止對(duì)神經(jīng)組織的進(jìn)一步損害。頸椎病的手術(shù)經(jīng)受后路椎板切除間接減壓到前路直接減壓的過(guò)程。但后路推板切除減壓并不因前路手術(shù)的消滅而喪失其應(yīng)用的治療地位。多數(shù)狀況下，前路手術(shù)更合理，它是手術(shù)治療頸椎病的一大進(jìn)展，而后路手術(shù)現(xiàn)在降為前路手術(shù)的補(bǔ)充治療手段。不過(guò)，當(dāng)有后縱韌帶骨化時(shí)，脊髓廣泛受壓，宜承受后路手術(shù)。頸椎病手術(shù)的適應(yīng)證：頸椎病進(jìn)展至消滅明顯的脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非于術(shù)治療無(wú)效即應(yīng)手術(shù)治療。原有頸椎病的患者，在外傷或其他緣由的作用下病癥突然加重者。伴有頸椎間盤(pán)突出癥經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。頸椎病患者，消滅頸椎某一節(jié)段明顯不穩(wěn)，頸痛明顯，經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效，即使無(wú)四肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，亦應(yīng)考慮手術(shù)治療以巾止可以預(yù)見(jiàn)的病情進(jìn)展。頸椎病手術(shù)的禁忌證：頸椎病手術(shù)不受年齡的限制，但必需考慮全身情況。假設(shè)肝臟、心臟等重要臟器患有嚴(yán)峻疾病、不能耐受者，應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。此外，頸椎病已進(jìn)展至晚期，或已癱瘓臥床數(shù)年，四肢關(guān)節(jié)僵硬；肌肉有明顯萎縮者，手術(shù)對(duì)改善生活質(zhì)量已沒(méi)有幫助時(shí)，也不宜手術(shù)。假設(shè)頸部皮膚有感染、破潰，則需在治愈這些局部疾患后再考慮手術(shù)。急性頸椎間盤(pán)突出癥【概述】急性頸椎間盤(pán)突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證明有椎間盤(pán)裂開(kāi)或突出．而無(wú)頸椎骨折、脫位，并存在相應(yīng)臨床表現(xiàn)者。致傷緣由主要是加速暴力使頭部快速運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致頸部扭傷，多見(jiàn)于交通事故或體育運(yùn)動(dòng)?！九R床表現(xiàn)】本病起病急，大多數(shù)病例有明顯頭頸部外傷史，有的可因稍微損傷起病。臨床表現(xiàn)因壓迫部位和程度不同而有較大差異。依據(jù)椎間盤(pán)突出部位及壓迫組織不同，可分為三型：側(cè)方型、中心型、旁中心型?！惨弧硞?cè)方型頸椎間盤(pán)突出癥病癥頸痛、僵硬、活動(dòng)受限；頸部過(guò)伸時(shí)可產(chǎn)生猛烈苦痛，并可向肩部或枕部放射；一側(cè)上肢苦痛或麻木感，但很少兩側(cè)同時(shí)發(fā)生。體征頸部處于僵直位；病變節(jié)段椎旁壓痛、叩痛，下頸根棘突間及肩腫內(nèi)側(cè)可有苦痛；(3)頸脊神經(jīng)根張力試驗(yàn)陽(yáng)性；受累神經(jīng)根支配區(qū)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射轉(zhuǎn)變。支配肌肉可有萎縮及肌力減退現(xiàn)象?！捕持行男皖i椎間盤(pán)突出癥病癥(l)不同程度的四肢無(wú)力，下肢往往重于上肢，表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)；(2)病情嚴(yán)峻者消滅四肢不完全性或完全性癱瘓；大、小便功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留和排便困難。2．體征不同程度的四肢肌力下降；感覺(jué)特別，深淺感覺(jué)均可受累，依椎間盤(pán)突出節(jié)段不同感覺(jué)特別平面的凹凸而異；四肢肌張力增高；腰反射亢進(jìn)，可消滅髕陣攣及踝陣攣，病理征如Hoffmann、Oppenheim征陽(yáng)性。〔三〕旁中心型頸椎間盤(pán)突出癥突出部位偏于一側(cè)而介于頸脊神經(jīng)根和脊髓之間，壓迫單側(cè)神經(jīng)根和脊髓。除有側(cè)方型病癥、體征外，尚有不同程度的單側(cè)脊髓受壓病癥，表現(xiàn)為不典Brown-Sequard綜合征。【診斷要點(diǎn)】〔一〕病史頭頸部外傷史，即使是稍微的頸部扭傷。起病急，發(fā)病前無(wú)病癥，起病后消滅頸脊髓或神經(jīng)根受壓的病癥和體征?！捕秤跋駥W(xué)檢查頸椎x線片可觀看到：頸椎生理弧度減小或消逝；年輕或急性外傷性突出者，椎間隙可無(wú)明顯特別，但年齡較人者，受累椎間隙可有不同程度的退行性轉(zhuǎn)變；椎前軟組織陰影在急性過(guò)伸性損傷所致的椎間盤(pán)突出可見(jiàn)增寬：(4)頸椎動(dòng)力攝片時(shí)可顯示受累節(jié)段失穩(wěn)。CT掃描雖對(duì)本病診斷有肯定CT確診。磁共振成像(MRI)直接顯示頸椎間盤(pán)突出部位、類(lèi)型從脊髓和神經(jīng)根受損的程度，為頸椎間盤(pán)突出癥的診斷、治療方法選擇及預(yù)后供給牢靠依據(jù)。肌電圖用于確定神經(jīng)根損害，對(duì)神經(jīng)根的定位有肯定意義。【治療方案及原則】以非手術(shù)治療為主，如消滅脊髓壓迫病癥，應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。〔一〕非手術(shù)療法頸椎牽引原無(wú)退變的頸椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)牽引恢復(fù)其椎間隙高度，局部突出物有望還納。牽引方法：實(shí)行坐位或臥位，用枕頜帶(Glison帶〕2.0—3．0kg．一般認(rèn)為持續(xù)牽引比連續(xù)牽引效果好，2周為一療程。頸部圍領(lǐng)制動(dòng)主要作用是限制頸部活動(dòng)和增加頸部的支撐作用，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力。一般可承受簡(jiǎn)易頸部圍領(lǐng)保護(hù)，對(duì)嚴(yán)峻病例伴有明顯頸椎失穩(wěn)者可承受石膏托頸固定。對(duì)牽引后病癥緩解者制動(dòng)有利于病情恢復(fù)。理療對(duì)輕型病例僅有神經(jīng)根刺激病癥者有肯定效果，其中以蠟療和醋離子透入療法效果較好。藥物治療對(duì)癥處理，對(duì)苦痛猛烈者可承受冷靜鎮(zhèn)痛藥物。(二)手術(shù)療法對(duì)頸椎間盤(pán)突出癥診斷準(zhǔn)確、神經(jīng)根或脊髓壓迫病癥嚴(yán)峻者應(yīng)實(shí)行手術(shù)治療。術(shù)式包括：頸前路減壓術(shù)、頸后路減壓術(shù)、頸椎間盤(pán)顯微切除術(shù)等肩關(guān)節(jié)四周炎【概述】肩周炎的爭(zhēng)論從不同的角度觀看，覺(jué)察了不同的病理變化，提出了重多的因的病患。廣義的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、喙突炎、凍結(jié)肩、肩鎖關(guān)節(jié)病變等等多種疾患。狹義的“肩周炎”在國(guó)內(nèi)習(xí)慣用作“凍結(jié)肩”或“五十肩”的同義詞。【臨床表現(xiàn)】3個(gè)階段：(一)急性期又稱(chēng)凍結(jié)進(jìn)展期。起病急驟，苦痛猛烈，肌肉痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。夜間苦痛加重，難以入眠。壓痛范圍廣．X線檢查無(wú)特別?！捕陈云谟址Q(chēng)凍結(jié)期。此時(shí)苦痛相對(duì)緩解。由急性期肌肉痙攣造成的關(guān)節(jié)功能受限發(fā)到關(guān)節(jié)攣縮性功能障礙。關(guān)節(jié)四周軟組織呈“凍結(jié)”狀態(tài)。X線檢查偶可觀看到肩峰，大結(jié)節(jié)骨質(zhì)稀疏，囊樣變。關(guān)節(jié)鏡檢查：關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，關(guān)節(jié)容積減小，腔內(nèi)可見(jiàn)纖維條索及漂移的碎屑。〔三〕功能恢復(fù)期炎癥漸漸吸取，血液供給恢復(fù)正常，滑膜漸漸恢復(fù)滑液分泌，粘連吸取2關(guān)節(jié)容積漸漸恢復(fù)正常，人多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)功能能恢復(fù)正?；蚪咏！＜∪馕s需較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)的熬煉才能恢復(fù)正常?！局委煼桨讣霸瓌t】〔一〕非手術(shù)治療急性期解痙止痛。可制動(dòng)，口服非甾體類(lèi)藥物，局部注射治療；凍結(jié)期治療原則：在止痛條件下做適當(dāng)?shù)墓δ馨緹挘乐龟P(guān)節(jié)攣縮加重。〔二〕手法松解術(shù)適應(yīng)于無(wú)痛或苦痛已根本緩解的肩關(guān)節(jié)攣縮癥患者。在全身麻醉下進(jìn)展：分別在矢狀面行后伸松解，在冠狀面行外展內(nèi)收松解，最終做內(nèi)旋外旋的軸向松解，手法松解術(shù)必需用力徐緩，忌暴力，必需依次按矢狀面，冠狀面及軸向的挨次進(jìn)展松解。(三)手術(shù)治療適應(yīng)證是凍結(jié)期患者，伴有重度關(guān)節(jié)攣縮，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，可用手術(shù)方法剝離粘連菱形肌綜合征【臨床表現(xiàn)】病癥背痛，多為酸脹痛，以后半夜為重，嚴(yán)峻時(shí)可伴有相應(yīng)肋間神經(jīng)痛或相應(yīng)的肋間神經(jīng)四周的肌筋膜苦痛，以致患者心煩意亂。體征 在肩胛骨脊柱緣與胸椎之間有壓痛點(diǎn)，有時(shí)放散至前胸，局部皮膚無(wú)紅腫。關(guān)心檢查遠(yuǎn)紅外熱圖局部片狀高溫圖像?！驹\斷要點(diǎn)】有或無(wú)勞損史。在肩胛骨脊柱緣與胸椎之問(wèn)有苦痛感及壓痛點(diǎn)【治療方案及原則】按摩，僅以拇教導(dǎo)壓鎮(zhèn)痛手法就能使局部痛點(diǎn)減輕或消逝，每日一次。理療，濕熱敷。苦痛猛烈可輔以局部痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液。也可承受局部注射療法。對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、頑固的菱形肌筋膜炎，應(yīng)考慮為頸椎病所致的肩胛背神經(jīng)痛腰椎間盤(pán)突出癥【概述】腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)于30～55歲的青壯年；60%的患者有腰扭傷史，多數(shù)患者既往有腰痛史。特別職業(yè)，如長(zhǎng)期坐位工作、駕駛員等有易患該病傾向。其典型病癥是腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢痛。中心型椎間盤(pán)突出癥患者在腹壓急增時(shí)〔如打噴嚏、咳嗽、解大便、搬重物等隨著醫(yī)療水平的提高和學(xué)問(wèn)的普及，該病有擴(kuò)大診斷治療的趨勢(shì)，治療方法較多，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。【臨床表現(xiàn)】〔一〕腰痛大多數(shù)患者均有下腰痛，并且為先腰痛后腿痛，局部患者為腰腿痛同時(shí)出現(xiàn)，少數(shù)患者為先腿痛后腰痛?？嗤床课辉谙卵亢脱静浚恢幂^深。苦痛在活動(dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。當(dāng)椎間盤(pán)突出突然發(fā)作時(shí)，可發(fā)生急性腰痛，肌肉痙攣，伴有坐骨神經(jīng)痛和腰椎各種活動(dòng)受限，苦痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。〔二〕坐骨神經(jīng)痛95%4～55l椎間隙，患者多伴有坐骨神經(jīng)痛，向腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿后外側(cè)直至足跟或足背部放射。當(dāng)患者彎腰、咳嗽、打噴嚏、解大便時(shí)苦痛病癥加重。〔二〕腰椎姿勢(shì)特別由于椎間盤(pán)突出的方向向后或后外側(cè)，刺激、壓迫了一側(cè)〔有時(shí)為雙側(cè)神經(jīng)根〕神經(jīng)根，脊柱會(huì)保護(hù)性地實(shí)行肯定的彎度，以避開(kāi)椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)的壓迫。因此患者的腰椎可表現(xiàn)出不同側(cè)凸、側(cè)后凸、雙肩不等高、骨盆不等高等各種特別姿勢(shì)?！菜摹陈槟九c感覺(jué)特別當(dāng)突出的椎間盤(pán)刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維，即可消滅肢體麻木。麻木部位承受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。有時(shí)患者感覺(jué)患肢怕冷、畏寒，夏日也穿多條長(zhǎng)褲。(五)馬尾神經(jīng)損傷病癥此病癥消滅于急性中心型椎間盤(pán)突出者?；颊咴诎嶂匚铩⒂昧人?、打噴嚏或被實(shí)施腰椎重力牽引、重手法“復(fù)位”后，即感腰骶部劇痛，雙下肢無(wú)力或不全癱。會(huì)陰區(qū)麻木，消滅排使、排尿無(wú)力或失禁等括約肌障礙病癥。男性可消滅功能性陽(yáng)痿，女性可消滅尿潴留或假性尿失禁。【診斷要點(diǎn)】〔一〕病史認(rèn)真詢(xún)問(wèn)患者職業(yè)、發(fā)病時(shí)間與誘因、腰痛性質(zhì)和下肢痛性質(zhì)。觀看患者的步態(tài)與脊柱外形，苦痛病癥較重者可消滅跛行步態(tài)。脊柱外形如前所述。(二)一般體格檢查壓痛點(diǎn) 在病變間隙的患側(cè)有深壓痛。苦痛可沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放散。這是由于深壓痛刺激了骶棘肌中受累神經(jīng)的背根神經(jīng)纖維產(chǎn)生感應(yīng)痛所致。腰椎活動(dòng)受限腰椎在各個(gè)方向上均有不同程度的活動(dòng)受限。由于椎間盤(pán)突出的類(lèi)型不同，腰椎側(cè)彎的程度不同，活動(dòng)受限的程度也不同。一般來(lái)講：前屈后伸運(yùn)動(dòng)受限明顯；有脊柱側(cè)彎的患者，向凸側(cè)彎曲的活動(dòng)受限明顯。肌萎縮和肌力減弱受累的神經(jīng)所支配的肌肉，如脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌、伸趾長(zhǎng)肌等，均可有不同程度的肌肉萎縮和肌力減弱。腰4-5椎間盤(pán)突出時(shí)，肌力明顯減弱。感覺(jué)減退受累神經(jīng)根支配區(qū)，皮膚針刺痛覺(jué)明顯減退，其中以固有神經(jīng)支配區(qū)尤為明顯。腱反射轉(zhuǎn)變腰3～4椎間盤(pán)突出時(shí)，消滅膝反射減弱或消逝。腰5～1椎間盤(pán)突出時(shí)．消滅跟腱反射減弱或消逝。(三)特別檢查胸腹墊枕試驗(yàn)檢查方法：患者全身放松，兩上肢伸直置于身旁，檢3-1各節(jié)椎板間隙的深層肌上用手指探壓，查找深層壓痛點(diǎn)。假設(shè)在腰椎過(guò)度前屈位上測(cè)定，使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消逝或明顯減輕者．則可判定為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素。直腿抬高試驗(yàn)由于椎間盤(pán)突出時(shí)神經(jīng)根袖受到卡壓，限制了其在椎管內(nèi)的移動(dòng)。因此，在作患側(cè)直腿抬高動(dòng)作時(shí)因牽拉了受壓的神經(jīng)根而產(chǎn)生了苦痛病癥。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)將患肢抬高到肯定程度而消滅坐骨神經(jīng)痛。然后降低患肢使苦痛病癥消逝，此時(shí)被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，當(dāng)又消滅坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽(yáng)性。健肢抬高試驗(yàn)當(dāng)直腿抬高健側(cè)肢體時(shí)，假設(shè)消滅患側(cè)坐骨神經(jīng)痛的病癥，即為陽(yáng)性。此種狀況多說(shuō)明椎間盤(pán)突出為“腋下型”突出。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 對(duì)高位椎間盤(pán)突出癥〔如腰2-3和腰3-4〕的患者，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽(yáng)性。但對(duì)局部腰4～5突出的患者，該試驗(yàn)也為陽(yáng)性。屈頸試驗(yàn) 患者取坐位或半坐位，雙下肢伸直。當(dāng)被動(dòng)向前屈曲頸椎時(shí)，如消滅患側(cè)下肢的放射性苦痛者為陽(yáng)性。頸靜脈壓迫試驗(yàn)壓迫頸靜脈，使硬脊膜膨脹。由硬脊膜發(fā)出的神經(jīng)根與突出的椎間盤(pán)相擠壓，從而誘發(fā)出苦痛?！菜摹秤跋駥W(xué)檢查1．X線平片X線平片為全部腰痛患者必需的最根本檢查。有些患者的X線平片在側(cè)位片可見(jiàn)病變的椎間隙狹窄，正位片可見(jiàn)輕度側(cè)彎。X線平片的意義不在于確診，而在于了解脊柱形態(tài)，排解其他疾病。腰椎管造影腰椎管造影術(shù)是診斷腰椎間盤(pán)突出癥的一項(xiàng)重要檢查方法。目前常用的非離子碘造影劑可以很好地充盈于蛛網(wǎng)膜下腔，通過(guò)正、側(cè)、x線攝片，直觀地了解到任何對(duì)硬膜和神經(jīng)根的壓迫。腰椎間盤(pán)造影此項(xiàng)檢查最適合于腰椎間盤(pán)源性腰痛的患者。在裂開(kāi)和退變的椎間盤(pán)內(nèi)注入造影劑，即可以看到造影劑外溢的影像，又可以在注射的過(guò)程中進(jìn)展苦痛誘發(fā)試驗(yàn)。假設(shè)注射造影劑可誘發(fā)出患者以往一樣的腰痛，即為陽(yáng)性。對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的診斷與評(píng)估具有重要意義。CT檢查可清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓的狀況。同時(shí)可顯示黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)內(nèi)聚、后縱韌帶鈣化、椎管狹窄等狀況。CTM檢查腰椎管造影后再做CT斷層掃描，能提高診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)側(cè)隱窩和神經(jīng)根袖受壓狀況的了解，具有單純CT檢查無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。MRI檢查該項(xiàng)檢查可更好地對(duì)脊髓內(nèi)病變和椎間盤(pán)退變、脫水狀況進(jìn)展顯影。MRI對(duì)椎間盤(pán)突出的診斷有重要意義，但該項(xiàng)檢查的假陽(yáng)性率較高。【治療方案及原則】〔一〕非手術(shù)療法非手術(shù)療法的目的以緩解苦痛病癥為主。牽引治療間歇式牽引比傳統(tǒng)的持續(xù)牽引有更好的療效。但是，牽引治療并非對(duì)全部椎間盤(pán)突出癥患者有效，其療效取決于突出的椎間盤(pán)與神經(jīng)根的關(guān)系。手法治療不同的推拿、按摩、旋搬手法治療，均可取得緩和肌肉痙攣或轉(zhuǎn)變突出髓核與神經(jīng)的相對(duì)關(guān)系從而可減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解病癥。理療、臥床、藥物治療臥床、理療并協(xié)作消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物治療可以很好地減輕神經(jīng)根的炎性反響，以到達(dá)緩解病癥的目的。神經(jīng)阻滯和注射療法 承受硬膜外注射和置入導(dǎo)管連續(xù)阻滯法，在CT或C形臂機(jī)透視引導(dǎo)下，可以直接將導(dǎo)管置入硬膜外間隙，將藥物輸送到局部，直接減輕神經(jīng)根的炎性反響。(二)手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)治療方法此方法經(jīng)后路行開(kāi)窗、擴(kuò)大開(kāi)窗、半椎板或全椎板切除，顯露椎管內(nèi)構(gòu)造，摘除突出的椎間盤(pán)，解除神經(jīng)根的壓迫。微創(chuàng)外科技術(shù) 隨著科技水平的不斷提高，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)得到突飛猛進(jìn)的進(jìn)展。其方法包括脊柱內(nèi)鏡下椎間盤(pán)手術(shù)、經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)摘除手術(shù)、經(jīng)皮激光椎間盤(pán)切除術(shù)、纖維環(huán)及髓核化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤(pán)射頻冷消融術(shù)等方法，其中以椎間盤(pán)鏡手術(shù)的進(jìn)展變化最具代表性。該手術(shù)方法有創(chuàng)傷小、保護(hù)了脊柱穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格把握其手術(shù)的適應(yīng)證。第三腰椎橫突綜合征【臨床表現(xiàn)】腰痛其程度和性質(zhì)不一，可反射至同側(cè)大腿，少數(shù)可反射到小腿或其他部位。腰部活動(dòng)時(shí)或活動(dòng)后苦痛病癥加劇，有時(shí)翻身及步行困難；但咳嗽、打噴嚏、腹肌用力等則對(duì)苦痛無(wú)影響?！驹\斷要點(diǎn)】多數(shù)患者有腰部扭傷史。3腰椎〔24腰椎〕橫突尖端處有局限性壓痛，有時(shí)可引起同側(cè)下肢放射痛。局部觸診可摸到肌肉痙攣性結(jié)節(jié)。直腿抬高試驗(yàn)可為陽(yáng)性，但加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。有些患者股內(nèi)收肌明顯緊急。無(wú)神經(jīng)根性損害體征。【治療方案及原則】l.口服消炎鎮(zhèn)痛藥物并協(xié)作局部理療。2．手法治療。局部注射患者俯臥位，腹部墊一軟枕，用長(zhǎng)針頭作第三腰椎橫突尖部骨膜下及四周軟組織注射。每周一次，共2～4次。要求注射部位準(zhǔn)確，否則無(wú)效。對(duì)上述保守治療尤效，而病癥嚴(yán)峻者，可考慮手術(shù)治療．作橫突四周軟組織松解術(shù)。簡(jiǎn)單的局部苦痛綜合征【概述】簡(jiǎn)單的局部苦痛綜合征(complexregional painsyndrome，CRPS)指繼發(fā)于局部損傷或全身性疾病之后消滅的以嚴(yán)峻頑固性、多變性苦痛為特征的臨床綜合征，常伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙和養(yǎng)分不良，其嚴(yán)峻程度與病程遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)當(dāng)時(shí)致病因素引起的損傷。以前曾存在反射性交感神經(jīng)萎縮癥(reflexsympa-c，灼性神經(jīng)痛trophy)．外傷后骨質(zhì)疏松(Sudcck”s atrophy)及其他很多診斷名稱(chēng)。1995年，世界苦痛學(xué)會(huì)(IASP)提出了CRPS的概念，并將反射性交感神經(jīng)養(yǎng)分不良命名為簡(jiǎn)單的局部苦痛綜合征I型(CRPSTypeI)．將灼性神經(jīng)痛命名為簡(jiǎn)單的局部苦痛綜合征Ⅱ型(CRPSTypeⅡ)。簡(jiǎn)單的局部苦痛綜合征中，某些對(duì)交感神經(jīng)阻滯效果良好，稱(chēng)為“交感神yd(yt，外一些交感神經(jīng)阻滯后苦痛反而加重，稱(chēng)為“ABC綜合征(AngryBackfiringC—r【臨床表現(xiàn)】l型與Ⅱ型臨床表現(xiàn)相像，但I(xiàn)型有神經(jīng)損傷的可能性，可是不能確定是什么神經(jīng)受損；而Ⅱ型一般有較明顯且明確的神經(jīng)損傷。具體表現(xiàn)如下：〔一〕苦痛苦痛是CRPS最重要的病癥，大多數(shù)患者表現(xiàn)為自發(fā)痛(spontancouspain)與誘發(fā)痛(evoked pain)并存．誘發(fā)痛包括痛覺(jué)倒錯(cuò)與痛覺(jué)過(guò)敏。誘發(fā)因素通常包括機(jī)械性，溫?zé)嵝?，精神性刺激等?？嗤床课怀疆?dāng)時(shí)損傷的區(qū)域，嚴(yán)峻程度及病程與最初損傷不相符，性質(zhì)多種多樣。一般患者描述為燒灼樣，持續(xù)固定或搏動(dòng)性苦痛，Ⅱ型患者常常伴有發(fā)作性苦痛。一些患者僅存在苦痛而無(wú)其他病癥，也有少數(shù)患者在病程的某些階段不發(fā)生苦痛。〔二〕自主神經(jīng)功能轉(zhuǎn)變一些患者在肯定時(shí)期消滅自主神經(jīng)功能轉(zhuǎn)變。常見(jiàn)皮膚溫度與顏色轉(zhuǎn)變及發(fā)汗增多、皮膚潮濕潮紅、溫度上升或降低不定。早期常因血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙消滅水腫，或水腫體征不明顯，但患者主訴腫脹感。〔三〕運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)變患者運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)變的客觀征象多種多樣，主要表現(xiàn)為受累區(qū)域功能不全。由于猛烈苦痛常常令患者保護(hù)性地削減肢體活動(dòng)，久而久之因肌肉無(wú)力、廢用、攣縮及關(guān)節(jié)僵直導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限。少數(shù)患者可觀看到肌肉震顫與肌張力障礙。〔四〕養(yǎng)分障礙皮膚轉(zhuǎn)變包括變薄，外觀發(fā)亮，也可消滅變厚及脫屑。毛發(fā)脫落或特別粗糙，指甲變厚。常常發(fā)生失用性骨質(zhì)疏松，但間或覺(jué)察不明緣由的骨礦物質(zhì)成分喪失(Sudeck”satrophy)。〔五〕心理因素長(zhǎng)期的猛烈苦痛、功能喪失及缺乏明確的診斷，常導(dǎo)致很多患者消滅焦慮、恐驚、抑郁等心情。應(yīng)當(dāng)與原發(fā)性精神疾病消滅苦痛病癥相鑒別。〔六〕其他CRPS可具有游走性，復(fù)發(fā)性，或四肢中兩個(gè)或以上肢體同時(shí)發(fā)生，但這種狀況極少見(jiàn)。有時(shí)消滅反復(fù)發(fā)作的難治性皮膚感染〔與慢性水腫有關(guān)發(fā)性血腫，色素冷靜，手掌或腳掌皮膚結(jié)節(jié)性筋膜炎與杵狀指〔趾。【診斷要點(diǎn)】CRPS的診斷性試驗(yàn)，診斷需依靠臨床表現(xiàn)?！惨弧巢∈吠ǔＴ谝粨p害性大事或受傷制動(dòng)之后發(fā)生；單側(cè)肢體起病〔很少累及對(duì)側(cè)；1個(gè)月之內(nèi)起病?！捕巢“Y苦痛是CRPS確診必需的病癥?？嗤吹奶攸c(diǎn)各不一樣，為自發(fā)痛或誘發(fā)痛，或二者共存。自發(fā)痛可表現(xiàn)為SMPSIP或二者共存。呈燒灼樣，持續(xù)固定或具有搏動(dòng)性。其他病癥(l)腫脹感；(2)皮膚溫度或顏色轉(zhuǎn)變：具有不對(duì)稱(chēng)性與不穩(wěn)定性；(3)發(fā)汗：具有不對(duì)稱(chēng)性與不穩(wěn)定性；(4)養(yǎng)分轉(zhuǎn)變：毛發(fā)、指甲及皮膚消滅養(yǎng)分轉(zhuǎn)變。〔二〕體征痛覺(jué)過(guò)敏或痛覺(jué)倒錯(cuò)〔稍微碰觸，深壓，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及嚴(yán)寒等均可產(chǎn)生苦痛；水腫〔單側(cè)發(fā)生，除外其他緣由所斂；血管自主神經(jīng)功能轉(zhuǎn)變：不對(duì)稱(chēng)或不穩(wěn)定的溫度或顏色轉(zhuǎn)變；發(fā)汗增加；毛發(fā)、指甲及皮膚養(yǎng)分轉(zhuǎn)變；運(yùn)動(dòng)功能障礙〔可能存在肌張力障礙與震顴?！菜摹矷型的診斷標(biāo)準(zhǔn)苦痛史：①加上痛覺(jué)倒錯(cuò)，痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)過(guò)敏；②加上上述體征中的其他兩項(xiàng)。CRPS診斷及治療時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)展自主神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估。方法包括：血管舒縮功能皮膚血管舒縮反響受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，臨床可用劃痕試驗(yàn)檢查。白色劃紋癥：以鈍器輕劃皮膚，半分鐘消滅白色劃紋；紅色劃紋癥：以尖物重而慢劃過(guò)皮膚，半分鐘后消滅紅色劃紋。輕劃重劃分別消滅白色和紅色劃紋，或輕劃先白色后紅色劃紋，均為正常。輕劃與重劃后假設(shè)劃紋顏色一樣為不正常，均為白色是交感神經(jīng)亢進(jìn)，均為紅色是副交感神經(jīng)亢進(jìn)。血管舒縮神經(jīng)走行與感覺(jué)神經(jīng)全都，可用以幫助定位診斷。診斷性交感神經(jīng)阻滯阻斷支配病變部位的交感神經(jīng)后，如苦痛緩解，SMP。CRPS同一患者在病程的肯定時(shí)期可能表現(xiàn)SMPSIP．二者可能交替消滅。立毛反射用嚴(yán)寒物或針刺、搔擦或揉捏方法刺激頸部皮膚〔頭部立毛肌反射〕或足底皮膚〔脊髓立毛肌反射，正常狀況下立毛肌收縮消滅“肌經(jīng)亢進(jìn)。自主神經(jīng)反射包括眼心反射，頸動(dòng)脈竇反射及臥立和立臥反射。眼心反射：緩慢加重壓迫雙眼球側(cè)面3010大于10次／分為迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，如壓迫后脈搏反而增多為交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)。頸動(dòng)脈竇反射：緩慢壓迫下頜角處頸動(dòng)脈，感到其搏動(dòng)即停頓壓迫，計(jì)數(shù)壓6～12次/分，大于此為迷走神經(jīng)功能增高。注意不行雙側(cè)同時(shí)壓迫，且不行久壓。對(duì)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏者嚴(yán)禁壓迫。臥立和立臥反射：從立位變換成臥位，正常脈搏差小于12次／分，從臥位變?yōu)榱⑽?，正?4次／分，如超過(guò)以上數(shù)值為陽(yáng)性，表示交感神經(jīng)興奮性增高。其他方法微小神經(jīng)電極法，微量發(fā)汗測(cè)定法等?！局委煼桨讣霸瓌t】CRPS的發(fā)病機(jī)制及其病理生理學(xué)根底尚未完全說(shuō)明，因此治療方法主要依據(jù)目前的爭(zhēng)論結(jié)果及以往的閱歷。〔一〕損傷后早期預(yù)防局部受到損傷后，盡快處理與治療，充分鎮(zhèn)痛，在肯定程度上可以防止CRPS發(fā)生，即使發(fā)生也可以改善預(yù)后。鎮(zhèn)痛能夠令患者早期恢復(fù)活動(dòng)與康復(fù)，削減失用性功能喪失。對(duì)限制活動(dòng)的患者應(yīng)在損傷急性期進(jìn)展物理療法。一般認(rèn)為多種療法聯(lián)合使用效果較好。〔二〕抗交感神經(jīng)療法對(duì)SMP患者效果較好，常用方法如下：1．耗竭交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素。局部靜脈注射呱乙啶，連續(xù)注射，以期可以實(shí)現(xiàn)累積效應(yīng)；酚妥拉明5mg．1～2次／天。交感神經(jīng)節(jié)阻滯，用局部麻醉藥物阻斷支配病變部位的交感神經(jīng)節(jié)，包括星狀神經(jīng)節(jié)，胸交感神經(jīng)節(jié)，腰交感神經(jīng)節(jié)等。交感神經(jīng)切斷術(shù)，承受手術(shù)、化學(xué)或射頻方法破壞交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，近期效果好，但遠(yuǎn)期效果較差。其他局部阻滯藥物，可以試用溴芐銨、可樂(lè)定及酮咯酸等。〔三〕硬膜外腔與鞘內(nèi)注射藥物注射局部麻醉藥物或阿片類(lèi)藥物或二者聯(lián)合用藥，但副作用是易引起膀胱與直腸括約肌功能障礙?？蓸?lè)定硬膜外腔注射可能緩解上肢與下肢苦痛，口服則無(wú)此作用。〔四〕經(jīng)皮電刺激與脊髓刺激CRPS的兒童效果較好，對(duì)成人則無(wú)效。成人可以承受脊髓刺激療法。(五)膜穩(wěn)定藥物四周神經(jīng)受損后可增加其自發(fā)興奮性，可使用膜穩(wěn)定藥物。如利多卡因、卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、加巴噴丁(gabapentin)及慢心律〔美西律〕等。〔六〕抗抑郁藥常用的有阿米替林、多慮平〔多塞平、馬普替林及丙瞇嗪等。宜先從小劑量開(kāi)頭服用，漸漸增加劑量。〔七〕心理支持療法像其他慢性苦痛綜合征一樣，恐驚、焦慮、抑郁、功能喪失及失業(yè)壓力等CRPS的進(jìn)展中起重要作用。心理支持療法如認(rèn)知療法、生物反響療法及催眠療法等對(duì)治療有很大幫助。帶狀皰疹后神經(jīng)痛【概述】急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)苦痛超過(guò)1個(gè)月定義為帶狀皰疹神經(jīng)痛，6個(gè)月以上者定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia．PHN)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛是困擾中、老年人群的頑痛癥之一，其持續(xù)時(shí)間短則l～2年，10年，如無(wú)有效的掌握苦痛的方法，一般病史均長(zhǎng)達(dá)3～5年。患者長(zhǎng)期患病苦痛的熬煎而苦不堪言，不僅心情低落，生活質(zhì)量低下，而且工作和社交力量降低甚至喪失。如何有效的掌握這類(lèi)苦痛將是一項(xiàng)長(zhǎng)期而困難的任務(wù)。此外，與急性帶狀皰疹不同的是，急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的患者有心理特別者明顯增加，他們由于長(zhǎng)期猛烈的苦痛熬煎，心理負(fù)擔(dān)沉重，心情抑郁，對(duì)生活失去信念，多數(shù)有傾向。【臨床表現(xiàn)】1個(gè)月后患區(qū)仍存在持續(xù)或發(fā)作性猛烈苦痛；患區(qū)范圍內(nèi)可見(jiàn)明顯的色素冷靜轉(zhuǎn)變。患區(qū)內(nèi)明顯的感覺(jué)、觸覺(jué)特別，大局部患者臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺(jué)超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生猛烈難以忍受的苦痛；局部患者臨床表現(xiàn)以對(duì)淺感覺(jué)減退為特征，觸痛明顯?？嗤葱再|(zhì)以自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛為主，多數(shù)患者苦痛猛烈難以忍受。極個(gè)別患者缺乏典型的神經(jīng)痛。由于對(duì)猛烈苦痛的恐驚，患者心理負(fù)擔(dān)沉重，心情抑郁，甚至對(duì)生活失去信念，有傾向，應(yīng)予以特別重視。【診斷要點(diǎn)】急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)苦痛超過(guò)1個(gè)月或既往有急性帶狀皰疹病史。明顯的按神經(jīng)分布支配域區(qū)內(nèi)感覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)特別，局部可見(jiàn)色素轉(zhuǎn)變。苦痛性質(zhì)為自發(fā)性刀割樣或閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛、緊束樣苦痛。患區(qū)內(nèi)明顯的神經(jīng)損傷后遺病癥，如癢、緊束感、蟻行感、抽動(dòng)或其他不適感。患者心理負(fù)擔(dān)沉重，心情抑郁，甚至對(duì)生活失去信念，有傾向。依據(jù)苦痛性質(zhì)和臨床表現(xiàn)可進(jìn)展臨床亞型診斷。激惹觸痛型：臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺(jué)超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生猛烈難以忍受的苦痛。痹痛型；臨床表現(xiàn)以對(duì)淺感覺(jué)減退和痛覺(jué)敏感為特征，伴有觸痛。(3)中樞整合痛型：臨床上可兼有以上兩型的局部或主要的表現(xiàn)，由于中樞繼發(fā)性敏感化特別轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕卣鳌！局委煼桨讣霸瓌t】PHN的臨床治療及結(jié)果是格外簡(jiǎn)單和多變的，到目前為止沒(méi)有任何一種方法能夠滿(mǎn)足的緩解苦痛，多承受綜合治療的方法來(lái)緩解患者的猛烈苦痛、改善患者的生存質(zhì)量?！惨弧乘幬镏委熢瓌t麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔弱阿片類(lèi)〕可以用于PHN患者的治療0.05～0.2g/次，2次／天口服，臨床上對(duì)局部患者有效。抗抑郁藥阿米替林(25～100mg/d)、多慮平(20～150mg/d)、百憂(yōu)解(20mg/d)等，可作為常規(guī)使用，使用過(guò)程中應(yīng)留意從小劑量開(kāi)頭并逐步增加劑量，防止發(fā)生顯著的副作用，另外去甲替林、馬普替林和gabapentin(300～1500mg/d)也可以使用。3．抗驚厥藥卡馬西平(200-300mg/d)和苯妥英鈉(200～300mg/d)，使用過(guò)程中應(yīng)留意肝腎功能，特別是老年患者和長(zhǎng)期服藥的患者應(yīng)當(dāng)倍加留神。NSAIDs 早期可協(xié)作其他藥物共同使用，應(yīng)特別留意胃腸道系統(tǒng)的副作用，尤其老年