顱外段頸動脈狹窄治療指南

顱外段頸動脈狹窄治療指南顱外頸動脈狹窄性疾病(extracranialcarotidstenosticdisease)指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動脈和頸內(nèi)動脈狹窄和/或閉塞。一、流行病學(xué)資料腦卒〔stroke是目前我國人群的主要致死緣由之一在總死亡中所占比例,城市為20%農(nóng)村為19%。25～74 歲年齡組人群急性腦卒中大事的平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為270/10 萬,女性為161/10萬,平均年齡標(biāo)化死亡率男性為89/10萬,女性為61/10萬,平均年齡標(biāo)化病死率男性為33%,女性為38%[1在腦卒中患者中缺血性病變和出血性病變的比例為4:1其中顱外頸動脈狹窄與腦缺血性疾病特別是腦卒中有著格外親熱的關(guān)系，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄病變引起的，病癥性頸動脈狹窄＞70%的患者2年卒中發(fā)生率可以高達(dá)26%[2]。二、病理與病理生理㈠發(fā)病緣由顱外段頸動脈狹窄的主要病因是動脈粥樣硬化。流行病學(xué)資料顯示：90%的頸動脈狹窄是(FibromuscularDysplasia)、動脈迂曲、外部壓迫、創(chuàng)傷性閉塞、內(nèi)膜分別、炎性血管病、放射性血管炎及淀粉樣變性等[3]。動脈狹窄的好發(fā)部位主要是頸總動脈的分叉處，特別是頸動脈球。按病變的不同進(jìn)展階段，斑塊可分為纖維性板塊和復(fù)合性斑塊兩類。固醇。同時斑塊四周的炎癥反響又伴發(fā)血管壁纖維增生，掩蓋于斑塊外表。復(fù)合性斑塊通常具有潰瘍形成、附壁血栓或斑塊內(nèi)出血等特點(diǎn)。斑塊進(jìn)展造成血管內(nèi)膜層裂開，粥樣物質(zhì)碎屑釋放入血管腔內(nèi)。隨著粥樣碎屑的不斷脫落，在病變的中心可消滅潰瘍腔。該病灶可使血小板聚攏、血栓形成，成為致栓物質(zhì)不斷脫落的出口。鈣鹽沉積參與斑塊的形成過程，造成病變處有不同程度的鈣化。隨著動脈粥樣硬化過程的進(jìn)展，斑塊漸漸增大，有效血管腔不斷縮小。粥樣斑塊內(nèi)出血可導(dǎo)致斑塊突然增大，引起血管腔急性閉塞。的患者同時伴有動脈硬化轉(zhuǎn)變。的早期階段，隨著心臟及大血管從縱隔下降時，迂曲的頸動脈被拉直。假設(shè)這種發(fā)育過程沒有完50%為雙側(cè)病變。在成人，顱外段頸動脈迂5%～16%。90認(rèn)定為動脈迂曲。㈡致病機(jī)理顱外段頸動脈硬化病變引起腦缺血病癥主要通過下述兩種機(jī)制[4]：有碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；碎屑脫落后，斑塊內(nèi)膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管反復(fù)栓塞。狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注：既往認(rèn)為顱外頸動脈直徑削減50%時可以使壓力降低灌注導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生率極低，絕大多數(shù)腦缺血病變?yōu)榘邏K成份脫落引起腦栓塞所致。很多患時間內(nèi)有效建立，可導(dǎo)致缺血病癥，特別是當(dāng)Willis環(huán)缺乏以維持大腦半球血供的狀況下。三、診斷㈠臨床表現(xiàn)1、短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattacks,TIA)：是腦血管某一供給部位或視網(wǎng)膜血管的局灶性缺血引起的病癥，例如短暫的偏癱，短暫性單眼失明或單眼黑朦、失語、頭暈、肢體無力和意識喪失等，臨床病癥持續(xù)時間在241象，能完全消退。2、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversibleischemicneurologicdeficit，RIND)：2413、缺血性卒中〔ischemic 障礙恢復(fù)時間超過1周或有卒中后遺癥，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥、體征和影像學(xué)特征。㈡體格檢查特別。眼底檢查可在眼底動脈分叉處見到微栓，多為膽固醇結(jié)晶。同時伴有鎖骨下動脈或者下肢動脈硬化閉塞者可有相應(yīng)體征。㈢關(guān)心檢查數(shù)字減影血管造影〔digitalsubtractionangiography,DSA)目前仍是診斷頸動脈狹窄的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。造影部位包括：主動脈弓、雙側(cè)頸動脈及椎動脈的顱外段和顱內(nèi)段。在頸總動脈狹窄部位至少取正、側(cè)兩個方向進(jìn)展攝片。DSADSA及腦血管意外等并不罕見。彩色雙功能超聲〔Duplex〕作為無創(chuàng)檢測手段，通過多普勒血流測定和B像檢測頸動脈斑塊的狹窄程度和形態(tài)學(xué)特征，具有安全、簡便和費(fèi)用低等特點(diǎn)，多應(yīng)用于對顱外頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪。CT〔computedtomographyangiography,CTA〕和MR〔magneticresonanceangiography,MRA〕借助特別的計(jì)算機(jī)軟件對目標(biāo)血管進(jìn)展三維重建和成像，供給頸動脈狹窄病變的解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)信息，亦可通過顱內(nèi)腦動脈系統(tǒng)顯像了解顱DSADSA操作，但仍需要借助注射含碘或含磁性物質(zhì)的造影劑以提高成像質(zhì)量，而且成像的準(zhǔn)確性與儀器的硬件、軟件以及操作者等因素親熱相關(guān)。㈣診斷要點(diǎn)臨床上診斷主要依靠典型的病史、體格系統(tǒng)檢查和影像學(xué)證據(jù)。㈤頸動脈狹窄程度的測量(ECST)[5和北美病癥性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)法(NASCET)[6]兩種〔圖1〕4級。①輕度狹窄動脈內(nèi)徑縮?。?0%；②中度狹窄30%～69%；③重度狹窄70%～99%；④完全閉塞；[閉塞前狀態(tài)90%。1：頸動脈狹窄度測量方法四、治療㈠非手術(shù)治療[7,8,9,10]1．抗血小板聚攏血小板聚攏藥物。為初始治療。與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雖能更有效地抗血小板聚攏，但有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。可依據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、耐受力量等狀況酌情選擇。50-325mg/天，使用腸溶阿司匹林可以降低胃十二指腸潰瘍的發(fā)生率，75mg/天，急診手術(shù)時可賜予負(fù)荷量氯吡格雷。他汀類藥物他汀類藥物能起到降低血脂水平、恢復(fù)內(nèi)皮功能和穩(wěn)定斑塊的作用。常用藥物：阿托法他汀〔立普妥〕：初始劑量10-20mg/日 劑量范圍:10-80mg/日普伐他汀〔普拉固〕： 初始劑量 40mg/日 劑量范圍:10-80mg/日辛伐他汀〔舒降之〕： 初始劑量 10-40mg/日 劑量范圍:5-80mg/日危急因素的掌握⑴高血壓 推舉對伴有血壓上升患者進(jìn)展降壓治療，血壓降低10/5mm 依據(jù)患者的具體狀況確定目標(biāo)降壓值和選擇降壓藥物。⑵糖尿病 血糖接近正常水平以降卑微血管并發(fā)癥，治療期間糖化血紅蛋白HA1c應(yīng)＜7%。⑶高脂血癥 三方面掌握血脂：①生活方式轉(zhuǎn)變；②食物構(gòu)成轉(zhuǎn)變；③藥物治療。推舉使為甘油三脂血癥時，可考慮給于煙酸類或者貝特類降脂藥。⑷戒煙:馬上戒煙，同時避開被動吸煙。⑸節(jié)酒:降低酒精攝入量，嚴(yán)峻頸動脈狹窄者應(yīng)戒酒。〔BMI〕18.5-24.9kg/m2。30導(dǎo)的恢復(fù)訓(xùn)練。㈡手術(shù)治療1．頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)〔carotidendarteretomy,CEA〕。⑴手術(shù)指征1124h70%。相對指征，包括：①無病癥性頸動脈狹窄度≧70%；②有病癥性狹窄度處于50～69%，③無病癥性總卒中發(fā)生率和死亡率＜6%，要求無病癥患者圍手術(shù)期總卒中發(fā)生率和死亡率＜3%，患者預(yù)期壽命＞5年[10,11,12,13,14,15,16]。⑵手術(shù)禁忌證見CAS2[10,172和(或)有病癥側(cè)優(yōu)先手術(shù)；頸動脈完全長段閉塞者不推舉手術(shù)。縱形切開縫合后引起的狹窄，遇過長的頸動脈可以同時截短，但不適合頸動脈遠(yuǎn)端有鈣化性狹窄和頸動脈分叉過高的患者。后者對頸動脈分叉的位置要求相對較低[18]。⑸轉(zhuǎn)流管應(yīng)用指征①影像學(xué)證據(jù)提示術(shù)前有卒中；②對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞；③頸動脈返流壓＜TCDWillis[19,120]。⑹補(bǔ)片應(yīng)用指征①頸動脈內(nèi)徑＜4mm；②CEA2[21]。⑺麻醉方式的選擇麻醉包括局部麻醉與全身麻醉，目前推舉使用全身麻醉[22]。2 ． 頸

脈 狹 窄 血 管 成 形 和 支

植 入 術(shù)〔carotidartery angioplastyandstentplacement,CAS〕⑴CAS

[22,23]50306%；，致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤2%；＞60303%；致殘性中風(fēng)或死亡的發(fā)生率應(yīng)≤1%。CASCAS操CAS[14,15,22]。①心腦血管合并癥：I.充血性心力衰竭〔紐約心臟協(xié)會分級III/IV〕和/或各種的嚴(yán)峻左心功III/IV〕；V.對側(cè)頸動脈堵塞；VI.繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄。III.CEAIV.外科手術(shù)難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄；V.嚴(yán)峻的肺部疾病〔COPD、FEV1＜20%〕；Ⅵ.年齡＞80；VII.患者拒絕行CEA⑶CAS相對禁忌證[14,15,21] 畸形；②亞急性腦堵塞；③血管造影禁忌證〔嚴(yán)峻的造影劑反響、慢性腎功能衰竭〕；④嚴(yán)峻鈣化性病變，擴(kuò)張困難者。⑷CAS確定禁忌證[22,23] 脈內(nèi)附壁血栓形成；⑵腔內(nèi)方法無法到達(dá)的病變〔主動脈弓分支嚴(yán)峻扭曲、無適宜導(dǎo)入動脈、主動脈弓解剖特別〕；③嚴(yán)峻的狹窄(>99%)；④頸動脈瘤四周的病變。⑸CAS1CASembolizationprotecteddevice,EPD[23,243.頸動脈狹窄術(shù)后并發(fā)癥和防治⑴CEA[26,27,28]傷：包括舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)和迷走神經(jīng)損傷等，術(shù)中應(yīng)認(rèn)真操作，留意保護(hù)神經(jīng)。②術(shù)后并發(fā)癥：I.中風(fēng),術(shù)后依據(jù)具體狀況可賜予選擇性抗凝治療，同時口服抗血小板聚攏藥物；喉頭水腫,術(shù)后留意血氧飽和度；V.血栓形成和再狹窄,術(shù)后口服抗血小板聚攏等藥物。⑵CAS[29,30,31,32,33,34,35,36,37]①術(shù)中并發(fā)癥：I.心率、血壓下降，明顯者賜予升壓藥和阿托平治療；II.急性腦缺血：與球囊擴(kuò)張相關(guān)，嚴(yán)峻頸動脈狹窄者，支架植入前可球囊預(yù)擴(kuò)張；III.血管痙攣，術(shù)中遇到血管痙攣時賜予罌粟堿等解痙藥物；IV.斑塊脫落，應(yīng)用EPD；V.血栓形成，術(shù)中全身肝素化，一旦形成賜予溶栓治療。II.中風(fēng)