頸椎病臨床路徑

頁(yè)腳頁(yè)腳.頸椎病臨床路徑頸椎的共同點(diǎn)：七個(gè)頸椎中除頸1.23-7外形大致相像。3-72倍。椎體上面的側(cè)方有塉樣隆起，稱(chēng)為鉤突，與上位椎體下面?zhèn)确降男逼孪鄳?yīng)對(duì)面形成鉤椎關(guān)節(jié)。1858年Luscpike稱(chēng)此關(guān)節(jié)為真正關(guān)節(jié)，臨床意義格外重要。鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生病變時(shí)，可壓迫位于側(cè)方的椎動(dòng)脈和神經(jīng)根。2.棘突：頸椎的棘突一般成分叉狀〔頸2-6〕.頸椎的棘突一般為向上的結(jié)節(jié)，可防止頸椎過(guò)度后伸。c.樞椎棘突最大.d.頸椎棘突最長(zhǎng)、最為突出，習(xí)慣稱(chēng)為大椎，是臨床的骨性標(biāo)志。e.棘突兩側(cè)末端發(fā)育不對(duì)稱(chēng)。橫突：a.頸椎的橫突短而小.b.橫突上面有溝，有頸神經(jīng)通過(guò)。c.橫突有前后兩個(gè)結(jié)節(jié)，圍成橫突孔。d.頸椎橫突及其后的關(guān)節(jié)突有很多肌肉附著，自前向后有頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、前斜角13塊肌肉。e.橫突孔多呈橢圓形，男性左側(cè)為5.4+1.2mm，右側(cè)為5.3+1.1mm。女性左側(cè)為5.3+1.1mm，右側(cè)5.1+1.1mm。左側(cè)大于右側(cè)。4.椎間孔：斜行骨性管，頂部與底部為上與下椎體及椎弓根組成，前壁為相鄰上下椎體的后部和鉤椎關(guān)節(jié)，后壁為后關(guān)3/4.頸椎椎管：前方為椎體與椎間盤(pán)，兩側(cè)為椎弓根，前方為椎板及關(guān)節(jié)突，頸3-7椎管矢狀徑男性平均16-17mm，女性15-16mm12mm1/216-17為狹窄。頸椎的韌帶：前縱韌帶：起自枕骨咽結(jié)節(jié)間下徑環(huán)椎前及各個(gè)椎體前面。后縱韌帶：起自樞椎，位于椎管前壁，分2層，損傷韌帶骨化稱(chēng)OPLL。韌帶骨化分四型：連續(xù)型、節(jié)段型、混合17-18%，達(dá)橫徑的28-67%，矢狀徑縮小4%產(chǎn)生臨床病癥。后縱韌帶骨化是脊髓型頸椎病的緣由之一。黃韌帶：也稱(chēng)椎板間韌帶，富有彈性，屈頸時(shí)韌帶拉長(zhǎng)，伸頸時(shí)縮短，退變時(shí)椎管打摺突出，壓迫脊髓為脊髓型頸椎病的主要發(fā)病緣由之一。項(xiàng)韌帶：由棘上韌帶移行，與頸椎病發(fā)病無(wú)關(guān)聯(lián)。7.環(huán)椎：無(wú)椎體，代以前弓，齒突實(shí)際上代表椎體。環(huán)椎有前后兩弓及兩側(cè)塊，前弓短，后弓相當(dāng)于棘突的局部，環(huán)椎椎弓相當(dāng)大，在骨折脫位時(shí)，脊髓有盤(pán)旋余地。8.樞椎：齒突可視作樞椎的椎體，樞椎的棘突最大，樞椎矢3cm，脊髓與齒狀突直徑均為1cm，各占樞椎直徑1/3，1cm有損傷脊髓危急。第七頸椎：a.棘突特別長(zhǎng)又稱(chēng)大椎，是頸項(xiàng)部骨性標(biāo)志。b.棘突不再分叉。c.頸7d.脈。頸髓及頸神經(jīng)根：頸1-4為上頸髓，頸5-7為中頸髓，頸8-11-45-1組成臂叢。神經(jīng)組成數(shù)字為5-3-6-3-553〔6〔每個(gè)干分2股3〔5〔橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)〕。頸椎退變累及頸椎中下段神經(jīng)根以5/6/7/8/1多見(jiàn)，約占頸椎病變的90%以上。頸椎的運(yùn)動(dòng)：頸椎的構(gòu)造格外簡(jiǎn)單，尤其是環(huán)樞椎，其運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生更為簡(jiǎn)單，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)發(fā)生在環(huán)枕關(guān)節(jié)，搖頭及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作發(fā)生在環(huán)樞關(guān)節(jié)，屈伸活動(dòng)發(fā)生在頸椎下段，側(cè)屈活動(dòng)發(fā)生在頸椎中段，正?；顒?dòng)度屈曲4550度，左右旋4040度°12，頸椎的畸形變異：a、環(huán)枕融合，消滅率為1.17%，常同時(shí)合并有枕骨畸形，包括顱底凹入，扁平顱底后顱窩狹小，枕大孔狹小，b、齒突缺如，齒突發(fā)育不良，齒突骨，c、半椎體dE，椎弓根不連，F(xiàn)，頸肋椎間盤(pán)：2至骶1總數(shù)有23個(gè)，占脊椎全長(zhǎng)1/4，由纖維環(huán)，髓核及軟骨板構(gòu)成，纖維環(huán)厚約8-10MM，包繞髓核，髓核粘性，透亮半膠體，假設(shè)醬，含水很多，成年人髓核與纖維環(huán)之間無(wú)清楚界限。軟骨板：為間盤(pán)上下兩面的透亮軟骨板，掩蓋纖維環(huán)及髓核，其功能有三，1.幼兒期是椎體生長(zhǎng)區(qū)，2.固定椎間盤(pán)3.將髓核與椎體松質(zhì)骨分開(kāi)。二，椎間盤(pán)的神經(jīng)支配：以前認(rèn)為椎間盤(pán)無(wú)神經(jīng)供給，經(jīng)韋貝格〔wiberg〕爭(zhēng)論覺(jué)察，脊神經(jīng)后支在脊神經(jīng)節(jié)之遠(yuǎn)側(cè)有神經(jīng)支發(fā)出，返回經(jīng)椎間孔入椎管支配椎間盤(pán)，解釋了腰源性椎間盤(pán)的機(jī)理。三，椎間盤(pán)的生理，平臥時(shí)壓力2-2.3KG/c㎡，直立時(shí)2.4kg/c136公斤壓力時(shí)，椎間盤(pán)擠出滴液，依據(jù)液體力學(xué)說(shuō)明，〔液體不能被壓縮〕受壓后可變形，但體積不變，含水80%，日間因體重壓力被1cm，椎間盤(pán)含水隨年齡而降低，椎間盤(pán)含水量隨年齡不同轉(zhuǎn)變，幼兒含水88%，纖維環(huán)含水78%，18歲髓核含水80%，纖維環(huán)72%，30-40歲纖維環(huán)含水17%，老年時(shí)髓核和纖維環(huán)含水相等68-70%盤(pán)的生理更加簡(jiǎn)潔了解頸椎病的發(fā)病機(jī)理。椎動(dòng)脈：起于鎖骨下動(dòng)脈后上部，正對(duì)前斜角肌和頸長(zhǎng)肌外緣之間的間隙。上行進(jìn)入第六頸椎橫突孔，少數(shù)也可經(jīng)第5、第4、第3或第7頸椎橫突孔進(jìn)入。椎動(dòng)脈平第2頸椎水平入椎管。隨后經(jīng)枕骨大孔入顱，穿過(guò)蛛網(wǎng)膜，在腦橋下緣左右集合，形成基底動(dòng)脈和頸動(dòng)脈形成大腦動(dòng)脈環(huán)，供給腦后部及脊髓血運(yùn)。椎動(dòng)脈在上頸區(qū)有三個(gè)彎曲，分別位于頸2-3橫突之間，頸椎側(cè)關(guān)節(jié)和環(huán)椎側(cè)塊之后，其彎曲適用于環(huán)樞部簡(jiǎn)單旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能需要，頸椎曲度轉(zhuǎn)變、退變均可影響椎動(dòng)脈的供血量的轉(zhuǎn)變。椎動(dòng)脈由八個(gè)頸神經(jīng)和第一胸神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)支配，和交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維支配，組成椎動(dòng)脈血管周?chē)鷧?，由于頸椎退變使四周叢受刺激—血管痙攣—椎基底動(dòng)脈血流削減—腦缺血。椎動(dòng)脈供給腦血運(yùn)占心輸出量的1/6占腦血液總量的11%，每分鐘通過(guò)椎動(dòng)脈的血液總量45ml。椎動(dòng)脈的血液供給與其彎曲度、口徑、行走親熱相關(guān)。頸椎病中醫(yī)傳統(tǒng)和手術(shù)治療臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適用于西醫(yī)診斷明確的頸椎病。一.頸椎病中醫(yī)傳統(tǒng)和手術(shù)治療臨床路徑住院流程：〔一〕使用對(duì)象：第一診斷頸椎病。西醫(yī)診斷：第一診斷為頸椎病?！捕巢“Y診斷療效技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南—骨科分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：神經(jīng)根受累，頭、頸、肩、臂、手的苦痛與麻木為本迫痛點(diǎn)、局部熱敷有所緩解，上肢發(fā)沉，握力減退，持物墜落。4.5頸椎之間，苦痛自變。5.6頸椎之間，苦痛自頸部開(kāi)頭沿肩頂、上臂外側(cè)、前臂橈側(cè)放射至拇指，橈神經(jīng)支配區(qū)麻木、感覺(jué)遲鈍，肱二頭肌肌力、肱二頭腱反射轉(zhuǎn)變。6.7頸椎之間，苦痛自頸6.7神經(jīng)根同時(shí)受累，其麻木可至拇指、示指，肱三頭肌肌力，肱三頭腱反射轉(zhuǎn)變。71胸椎之間，苦痛沿上臂側(cè)、前臂尺側(cè)至小指，第一骨間肌萎縮肢病癥，脊髓前方受壓消滅上下肢沉重，活動(dòng)不靈，射消逝單側(cè)脊髓受壓消滅同側(cè)肢體痙攣，脆弱無(wú)力，感覺(jué)消逝平面與患病平面多不全都。病癥，表現(xiàn)為頸性眩暈，惡心，耳鳴，耳聾，視物不清，頭痛。在扭轉(zhuǎn)頸部、后伸時(shí)加重、物模糊，平衡失調(diào)，頭暈，頭痛，呼吸短促，心悸，惡心，嘔吐，有時(shí)會(huì)誤診為科疾病冠心病。食管受壓：可消滅吞咽困難。常見(jiàn)臨床陽(yáng)性體征：1.頸部僵硬，頸肌緊，活動(dòng)受限，生理曲度消逝。2.壓痛點(diǎn)，多位于受累神經(jīng)根及其背支支配區(qū)域棘突旁，并向上肢放射。3.臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。4.椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。5.神經(jīng)受累支配區(qū)域感覺(jué)轉(zhuǎn)變。6.腱反射轉(zhuǎn)變，頸6支配肱二頭肌，頸7支配肱三頭肌。7.肌力及肌容積轉(zhuǎn)變。8.瞳孔變化。9.平衡失調(diào)。10.血壓高，患側(cè)血壓10-20mmhg。二.疾病分型神經(jīng)根型頸椎?。褐饕灶i椎間盤(pán)側(cè)方突出或鉤椎關(guān)節(jié)增生對(duì)頸脊神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，脊髓型頸椎病：多見(jiàn)于頸椎退變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，黃韌帶肥厚，后縱韌帶骨化，椎間盤(pán)后正中突出，頸椎間盤(pán)膨出。3.椎動(dòng)脈型頸椎?。侯i椎橫突孔增生，鉤椎關(guān)節(jié)壓迫椎動(dòng)脈或以頸椎變形，椎動(dòng)脈扭曲變形。交感神經(jīng)型頸椎病食管受壓型頸椎病：主要由頸椎前方骨化壓迫引起。頸型頸椎病。混合型頸椎?。河?種以上緣由引起。三.疾病分期1.急性期 2.緩解期 3.康復(fù)期四.中醫(yī)癥候診斷1.風(fēng)寒濕痹型2.氣滯血瘀型3.痰濕阻滯型4.肝腎缺乏型5.氣血兩虛型五.治療方案的選擇參照國(guó)家中醫(yī)藥治理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的及西醫(yī)頸椎病診療方案標(biāo)準(zhǔn)。1.治療方案分類(lèi)：1〕傳統(tǒng)非手術(shù)療法：ａ、頸部制動(dòng)；ｂ、郭氏理筋；ｃ、牽引療法；ｄ、郭氏膏藥外用；ｅ、小針刀療法；ｆ、針灸；ｇ、藥物治療；ｈ、理療。2〕微創(chuàng)療法：ａ、封閉療法；ｂ、硬脊膜腔阻滯；ｃ、臭氧及射頻消融術(shù)。３〕手術(shù)療法：ａ、頸椎間盤(pán)前路摘除及椎間融合術(shù)；ｂ、頸椎前路椎體次全切除減壓及椎間融合術(shù)；ｃ、頸椎前路鉤ｅ、頸椎全椎板切除減壓術(shù)；ｆ、頸椎后路椎板開(kāi)門(mén)成形擴(kuò)大椎管術(shù)；ｇ、頸椎后路椎間盤(pán)突出摘除術(shù)。5〕進(jìn)入路經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確第一診斷為頸椎病者?；颊卟∏檫m合傳統(tǒng)中醫(yī)療法和其他治療方法適應(yīng)癥?；颊咭蠡蛲忉t(yī)師制定的傳統(tǒng)治療方法。經(jīng)傳統(tǒng)中醫(yī)療法無(wú)效者可進(jìn)入手術(shù)路徑。有以下?tīng)顩r下不進(jìn)入傳統(tǒng)中醫(yī)療法路徑：a.中、重度髓型頸椎病，有脊髓損害體征。b.影像學(xué)有明顯脊髓受壓但體征不c.d.嚴(yán)峻心腦和重要臟器功能衰竭者。e.年齡超過(guò)60歲伴嚴(yán)峻的頸椎退行性變者。f.重度骨質(zhì)疏松者。g.頸椎滑脫不穩(wěn)者。五.入院檢查工程1.必查工程：三大常規(guī)，心電圖，胸片，凝血功能，肝腎功能，頸椎CR，CT，MRI。２．依據(jù)病人具體狀況和承受治療的類(lèi)別可選擇一下工程：腹部超聲，心臟彩超，血管彩超，肌電圖。六．治療方法１．中醫(yī)傳統(tǒng)特色方法：依據(jù)專(zhuān)家三輪爭(zhēng)論形成共識(shí)，根性92％。型可通過(guò)制動(dòng)固定于椎動(dòng)脈供血最正確體位。：ａ預(yù)備手法：用揉捻法、滾法在頸部?jī)蓚?cè)，力氣均勻滲透，以到達(dá)松解痙攣、僵硬肌群。拇指彈撥頸部肌肉起止點(diǎn)，上述預(yù)備手法到達(dá)舒筋活血、宣通氣血。ｂ旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：部，輕提并做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)2-3次，然后上提、牽引頸部屈曲10度，牽引時(shí)同時(shí)將頭頸各旋轉(zhuǎn)至有固定感時(shí)稍加ｃ雙前臂用力下壓肩部，提頸部雙手腕做盤(pán)旋動(dòng)作６－７次，在提端前提下做頸部前屈、后伸各１次，將患者頭部在屈曲時(shí)旋轉(zhuǎn)向左或右側(cè)，ｄ，包括劈、散、拿，進(jìn)一步解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)。有效率達(dá)81％以上。操作方法：枕頜帶坐位或臥位，重量2kg20-30min1-2次，10-15天為一療程。留意牽引角度，水平牽引時(shí)最大應(yīng)力位置靠近頸椎上段，隨著牽引角度增大，應(yīng)力亦漸漸下移，當(dāng)牽引角度超過(guò)355/66/7時(shí)，頸椎曲度變化不大于25度－30度。假設(shè)頸椎曲度變直，10度－155度--10度。牽引療效。小針刀療法，適用于頸型、神經(jīng)根型頸椎病。操作方法：電擊感或燒灼感時(shí)，應(yīng)調(diào)整深度及方向，防止損傷神經(jīng)。擇治療點(diǎn)2-4菲藥物綜合方案具有療效優(yōu)勢(shì)?！睳SAIDS痛藥，神經(jīng)養(yǎng)分藥物〔選擇性推舉〔選擇性推舉〔選擇性推舉宗，