2023危重病人護(hù)理計(jì)劃范文

2023危重病人護(hù)理計(jì)劃范文_護(hù)理年度工作計(jì)劃范文

小編為大家整理的《鋒利濕疣病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)劃范文》，供大家學(xué)習(xí)參考。

鋒利濕疣又稱生殖器疣或性病疣，是由人類乳頭瘤病毒引起的皮膚粘膜良性新生物，主要通過(guò)性接觸而傳播。臨床上以局部治療為主，護(hù)理要點(diǎn)是鼓舞病人協(xié)作治療，預(yù)防繼發(fā)感染，減輕痛苦。常見護(hù)理總是包括：（1）預(yù)感性悲傷；（2）有感染的危急；（3）痛苦。

一、預(yù)感性悲傷

相關(guān)因素：

1對(duì)疾病認(rèn)知缺乏。

2本病根治困難，易復(fù)發(fā)。

主要表現(xiàn)：

病人消極非觀，整日愁眉苦臉，不與人交往，可怕轉(zhuǎn)變?yōu)樯称靼?/p>

護(hù)理目標(biāo)：

1病人思想負(fù)擔(dān)減輕，積極協(xié)作治療。

2病人正確熟悉自己的疾病。

護(hù)理措施：

1關(guān)懷、愛護(hù)病人，維護(hù)病人的自尊，為病人保守隱私，不卑視病人。

2做好家人的工作取得家屬的理解與協(xié)作，使之能支持病人順當(dāng)完成治療。

3多與病人談心，講解必要的疾病學(xué)問，訂正及澄清病人的不正確想法和誤會(huì)。

4給病人講解治療方案，鼓舞病人樹立戰(zhàn)勝病魔的信念。

5給病人宣教性病防治學(xué)問。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

病人能否協(xié)作治療、思想負(fù)擔(dān)是否減輕。

二、有感染的危急

相關(guān)因素：

創(chuàng)面不利暴露，細(xì)菌易生殖。

主要表現(xiàn)：

創(chuàng)面糜爛，滲出膿性分泌物，體溫上升，外周血白細(xì)胞總數(shù)上升。

護(hù)理目標(biāo)：

病人不消失繼發(fā)感染。

護(hù)理措施：

1觀看創(chuàng)面有無(wú)感染現(xiàn)象，如紅、腫、痛、滲出物增多。

2準(zhǔn)時(shí)換藥，保持創(chuàng)面清潔、枯燥，正確、按時(shí)使用外用藥。

3遵醫(yī)囑使用抗生素。

4囑病人勤換內(nèi)衣褲，內(nèi)褲要消毒后再穿。

5衛(wèi)生潔具要專用，不共用浴盆。

6觀看有無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象。

7遵醫(yī)囑抽血查白細(xì)胞總數(shù)。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

1病人是否有感染征象，如：皮損面滲出膿性分泌物，腫脹，痛苦不緩解。

2監(jiān)測(cè)體溫、外周血白細(xì)胞的變化。

三、痛苦

相關(guān)因素：

1各種外治療法，如激光治療、換藥等。

2內(nèi)褲磨擦。

主要表現(xiàn)：

病人訴患處痛苦難忍。

護(hù)理目標(biāo)：

病人痛苦減輕或消逝。

護(hù)理措施：

1穩(wěn)定病人心情，憐憫病人，指導(dǎo)病人看看書報(bào)等，分散病人留意力。

2指導(dǎo)病人穿寬大、松軟、吸水性、透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)褲。

3遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

病人痛苦是否減輕。

外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)劃

重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對(duì)其各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以準(zhǔn)時(shí)推斷病情變化的質(zhì)和量而快速實(shí)行針對(duì)性的醫(yī)療與護(hù)理措施，賜予生命支持的一類病人。

常見的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴(yán)懲感染、嚴(yán)峻創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復(fù)合傷）、嚴(yán)峻養(yǎng)分不良、器官移植病人及晚期癌癥等。

常用的生命支持措施有：機(jī)構(gòu)通氣、幫助循環(huán)等。

常規(guī)監(jiān)測(cè)工程有：心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBp）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）、中心靜脈壓（CVp）、肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。

常見護(hù)理問題包括：①恐驚；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注缺乏；④清理呼吸道低效；⑤痛苦；⑥體溫過(guò)高；⑦有感染的危急；⑧有皮膚受損的危急；⑨潛在并發(fā)癥—出血；⑩潛在并發(fā)癥—腹瀉。

一、恐驚

（一）相關(guān)因素：

1環(huán)境轉(zhuǎn)變，如病人從急診科或病房至監(jiān)護(hù)室。

2痛苦刺激。

3疾病預(yù)后不明。

4傷、殘及死亡的威逼。

5無(wú)親人陪伴。

（二）病癥體征：

1表情呆板，肌肉抖動(dòng)，肢體蜷曲或僵直。

2哭鬧，易怒、躲避或不言語(yǔ)。

3留意力不集中，主訴失眠、惡夢(mèng)等。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1病人能說(shuō)出恐驚的感覺。

2病人能說(shuō)出引起恐驚的緣由。

3病人的恐驚病癥與體征減輕。

（四）護(hù)理措施：

1認(rèn)真觀看病人心情，主動(dòng)與病人親切溝通，鼓舞病人說(shuō)出恐驚的感覺，幫助病人查找恐驚的緣由，并針對(duì)緣由進(jìn)展解釋。

2進(jìn)展有創(chuàng)治療及護(hù)理操作前進(jìn)展具體告知，消退其緊急心理；操作動(dòng)作輕柔、嫻熟，給病人以安全感。

3精確評(píng)估痛苦，4及以上報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

4查找有無(wú)引起恐驚的醫(yī)源性誘因并盡量避開；如保持環(huán)境寧?kù)o，室內(nèi)燈光嚴(yán)厲，適當(dāng)調(diào)整監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及掌握音量，避開噪音刺激。

5對(duì)極度恐驚、躁動(dòng)的病人適當(dāng)約束，充分冷靜。

6向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信念。告知病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。

7必要時(shí)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)心。

8避開給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)遮擋。

9幫助病人查找減輕恐驚的自我調(diào)整方法，如閉目養(yǎng)神、多想些開心的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。

（五）效果評(píng)價(jià)：恐驚病癥改善的狀況。

二、睡眠型態(tài)紊亂

（一）相關(guān)因素：

1環(huán)境轉(zhuǎn)變。

2疾病引起的不適，如痛苦、口干、惡心、腹脹等。

3持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。

（二）病癥體征：

1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多等。

2病人精神萎靡、留意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。

3常常要求使用催眠的藥物。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1病人能述說(shuō)失眠的緣由。

2病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的病癥消退。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估睡眠狀態(tài)。

2幫助病人查找影響睡眠的緣由，如恐驚、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)的噪聲、痛苦等不適病癥及評(píng)估是否需幫助睡眠。

3供應(yīng)舒適的環(huán)境：

（1）調(diào)整室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光嚴(yán)厲。

（2）監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，準(zhǔn)時(shí)處理儀器報(bào)警，避開大聲講話，盡量削減干擾。

4盡量減輕病人的不適：

（1）削減病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)展。

（2）病人如有痛苦、惡心、腹脹等不適，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理。

5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿意病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1實(shí)行措施后病人睡眠改善狀況。

2病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。

三、潛在并發(fā)癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注缺乏

（一）相關(guān)因素：

1與機(jī)體病變有關(guān)。

2失血、失液。

3使用脫水、利尿藥物。

4攝入量缺乏。

（二）病癥體征：

1口渴，脈速，血壓降低。

2皮膚粘膜枯燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。

3尿量削減，尿比重增高，一般大于1.020。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1灌注缺乏的病癥改善。

2病人恢復(fù)良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估灌注特別的各種病癥，并做好記錄。

2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。

3認(rèn)真觀看病人皮膚色澤、彈性等。

4精確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。

5留意調(diào)整室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。

6遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，掌握藥物滴速，避開血壓驟變；并隨時(shí)依據(jù)血壓變化調(diào)整滴速，同時(shí)告知病人予以協(xié)作。

7必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，訂正灌注缺乏。

（五）效果評(píng)價(jià):

1病人生命體征是否平穩(wěn)。

2四肢血液循環(huán)、灌注缺乏的病癥有無(wú)改善。

3尿量有否增加。

四、清理呼吸道低效

（一）相關(guān)因素：

1痰液粘稠。

2咳痰方式不正確。

3咳嗽無(wú)力。

4氣管插管或氣管切開的刺激。

5意識(shí)障礙。

（二）病癥體征：

1聽診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。

2喉部有痰鳴音。

3病人有缺氧的表現(xiàn)。

4病人咳痰費(fèi)勁、痰不易咳出。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。

2肺部羅音及痰鳴音削減。

3病人血?dú)鈾z查結(jié)果正常。

4病人能把握有效的咳嗽排痰方法。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。

2保持室內(nèi)相宜溫度與濕度。

3教會(huì)并鼓舞糊涂病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。

4氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：

5定時(shí)幫助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。

6因痛苦影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采納鎮(zhèn)痛措施。

7意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避開食物誤入氣管或食物返流引起窒息。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1病人呼吸是否平穩(wěn)。

2病人氣管是否通暢，排痰是否有效。

3血?dú)夥治雠cSaO2指標(biāo)是否正常。

五、痛苦

（一）相關(guān)因素：

1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。

2組織缺血、缺氧。

3感染、炎癥。

（二）病癥體征：

1病人主訴不適，表情苦痛，哭泣，呻吟，煩躁擔(dān)心。

2病人取愛護(hù)性體位。

3病人活動(dòng)受限。

（三）預(yù)期目標(biāo)：病人痛苦消退或緩解。

（四）護(hù)理措施：

1觀看痛苦時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。

2查找致痛緣由及誘因，實(shí)行有效措施緩解痛苦。

3精確評(píng)估病人痛苦程度，4級(jí)以上者報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用冷靜、鎮(zhèn)痛藥物，并留意觀看藥物的副作用。

4給病人實(shí)行舒適的體位。

（五）效果評(píng)價(jià)：病人經(jīng)過(guò)處理后的痛苦是否得到掌握。

六、體溫過(guò)高

（一）相關(guān)因素：

1感染。

2壞死組織汲取。

3體溫調(diào)整中樞受損。

（二）病癥體征：

1病人體溫高于正常。

2伴隨病癥：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

（三）預(yù)期目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫上升的程度。

2調(diào)整室內(nèi)溫度、濕度。

3病人衣著、被蓋適中，避開影響散熱。

4賜予物理降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。必要時(shí)使用變溫毯。

5檢測(cè)體溫每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。

6調(diào)整輸液速度，精確記錄24小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。

7病情允許時(shí)多飲開水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。賜予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供應(yīng)因高熱而過(guò)多消耗的能量。

8口唇枯燥時(shí)，涂石蠟油愛護(hù)。

9出汗過(guò)多時(shí)，準(zhǔn)時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止虛脫。

10遵醫(yī)囑吸氧，保證氧供。

11持續(xù)高熱時(shí)采集血培育標(biāo)本送檢。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1病人體溫變化狀況。

2降溫處理效果。

七、有感染的危急

（一）相關(guān)因素：

1與各種置管有關(guān)，如漂移導(dǎo)管，動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。

2引流不暢。

3皮膚破損。

4免疫抑制劑的應(yīng)用。

5養(yǎng)分不良。

（二）病癥體征：

1傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。

2病人心率、呼吸加快，體溫上升。

3血象轉(zhuǎn)變：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

4病人有肺部感染、泌尿道感染等表現(xiàn)。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1病人無(wú)感染。

2病人感染的早期病癥能被準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺，并被掌握在最低限度。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估引起感染的危急因素。

2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及各項(xiàng)操作規(guī)程，避開穿插感染。

3保證各引流管道通暢，定期擠壓，必要時(shí)行負(fù)壓抽吸，以免引流物淤積，引起細(xì)菌生殖。

4各輸液管道、三通接頭、延長(zhǎng)管、無(wú)菌引流袋按時(shí)更換。

5監(jiān)測(cè)體溫變化。

6嚴(yán)密觀看早期感染征象，發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌培育。

7做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施：強(qiáng)化消毒隔離制度，堅(jiān)持無(wú)菌操作，操作前后洗手等。

8加強(qiáng)病人養(yǎng)分支持，增加病人抗感染的力量（護(hù)理措施參見外科養(yǎng)分支持病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)劃）。

9痰液較多不易排出時(shí)，應(yīng)積極實(shí)行措施（詳細(xì)參照本節(jié)清理呼吸道低效）。

10做好壓瘡護(hù)理，防止皮膚破損。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1病人有無(wú)早期感染征象。

2病人有無(wú)體溫、血象轉(zhuǎn)變狀況。

八、有皮膚完整性受損的危急

（一）相關(guān)因素：

1不了解皮膚受損的高危因素。

2局部皮膚長(zhǎng)期受壓。

3局部皮膚受潮、摩擦。

4養(yǎng)分不良、消瘦。

5體溫過(guò)高或過(guò)低。

（二）病癥體征：

1局部皮膚潮濕、發(fā)紅、發(fā)熱，消失紅疹、瘀斑等。

2局部皮膚消失水皰、潰瘍或形成感染灶。

（三）預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整，無(wú)破損。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估病人有無(wú)引起皮膚破損的危急因素。

2對(duì)糊涂病人講解皮膚護(hù)理的重要性。

3針對(duì)皮膚完整性受損的危急因素進(jìn)展預(yù)防，削減機(jī)械刺激：

（1）保持床單平坦、枯燥、無(wú)皺褶。

（2）保持局部皮膚清潔、枯燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并準(zhǔn)時(shí)更換潔凈衣褲。

（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂潮濕膏，以愛護(hù)局部皮膚，削減刺激。

（4）長(zhǎng)期臥床病人使用氣墊床，骨隆突處軟枕；翻身，每2小時(shí)1次。

（5）正確使用熱水袋，外加布套，水溫95%，血?dú)饩S持正常值；快速建立靜脈輸通道，遵醫(yī)囑輸入20%甘露醇、速尿等脫水、利尿劑，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)行顱壓監(jiān)測(cè)，維持顱內(nèi)壓在0.667-2kpa(5-15mmHg)內(nèi)；精確記錄24小時(shí)出入水量，合理調(diào)整輸液速度，維持水電解質(zhì)平衡；全身蓋冰毯，大動(dòng)脈處置冰袋，頭部置冰帽降溫，維持體溫在30-32℃，從而降低腦代謝，削減氧耗，愛護(hù)腦組織，移動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)，予以翻身、拍背，每2小時(shí)1次。但需留意預(yù)防體位性低血壓；躁動(dòng)病人適當(dāng)予以冷靜并妥當(dāng)約束。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人意識(shí)改善狀況。瞳孔大小及反射狀況。生命體征變化。顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)變狀況。

（二）清理呼吸道低效

相關(guān)因素：意識(shí)障礙。與機(jī)械通氣有關(guān)。

主要表現(xiàn)：

病人喉部有痰鳴音，聽診時(shí)肺部呼吸音低，或消失干、濕羅音。

動(dòng)脈血氧飽和度低于95%，血?dú)馓貏e，氧分壓低于60%。

護(hù)理目標(biāo)：

呼吸平穩(wěn)、氣管通暢。

肺部痰鳴音及羅音削減，無(wú)肺部感染癥.

SaO2、血?dú)庵嫡！?/p>

護(hù)理措施：

評(píng)估病人氣道痰液量及粘稠度。

病人取低坡臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，便于體位引流。

徹底去除病人口腔、氣管內(nèi)痰液、異物，吸痰前高濃度給氧，口腔內(nèi)置口咽通氣管或行氣管插管，以改善通氣。

氣管滴入生理鹽水1-2mL，每小時(shí)1次，霧化吸入每天3次或每4小時(shí)1次，以濕化氣管、稀釋痰液，便于吸出。

翻身、拍背，每2小時(shí)1次，使痰痂松脫，以利吸痰。

室內(nèi)通風(fēng)換氣，每天3次，保持室溫18-22℃，相對(duì)濕度50%-70%。

鼻飼流質(zhì)時(shí)抬高床頭15-o30o,鼻飼時(shí)注入速度宜慢，1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)病人、防止食物返流，誤吸入氣管。

氣管分泌物多，行氣管切開的病人，則按氣管切開護(hù)理措施進(jìn)展護(hù)理。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：

清理氣管后，病人缺氧改善狀況。

SaO2及血?dú)庵凳欠裾！?/p>

呼吸是否平順。

（三）自理力量缺陷

相關(guān)因素：意識(shí)障礙。持續(xù)監(jiān)護(hù)、輸液等治療活動(dòng)的限制。

主要表現(xiàn)：病人無(wú)法獨(dú)立進(jìn)展進(jìn)食、洗漱、穿衣、大小便、入廁等活動(dòng)。

護(hù)理目標(biāo)：病人得到幫忙，承受各項(xiàng)生活護(hù)理；病人自理力量改善或完全自理。

護(hù)理措施：評(píng)估病人自理缺陷程度。

常常保持病人衣、被、床單枯燥、平坦無(wú)皺褶，如有汗?jié)瘛⒛驖?，?yīng)抹洗潔凈，準(zhǔn)時(shí)更換。

昏迷病人幫助其翻身，拍背，每2小時(shí)1次，肢體置功能位，被動(dòng)活動(dòng)肢體每天3次，每次15-30分鐘，以防廢用性萎縮。

口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗，每天3次。

全身溫水擦浴，每天1次。

鼻飼流質(zhì)，每4小時(shí)1次，200mL/次，以供應(yīng)養(yǎng)分。

大小便后準(zhǔn)時(shí)抹洗潔凈，保持肛周、會(huì)陰部枯燥。

合理使用熱水袋、冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)病人自理力量有無(wú)改善。病人的生活需要是否落實(shí)。有無(wú)口腔、皮膚的護(hù)理并發(fā)癥。

（四）養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體需要量

相關(guān)因素：意識(shí)障礙；禁食；限制入量。

主要表現(xiàn)：病人貧血貌，消瘦、乏力。皮膚彈性降低、肌肉變薄。血清總蛋白、白蛋白均降低。

護(hù)理目標(biāo)：病人養(yǎng)分狀況改善。

護(hù)理措施：評(píng)估病人目前養(yǎng)分狀況，如面色、皮膚彈性、肌肉厚度等。依據(jù)病情精確計(jì)算每天所需熱量，并準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充。

凡禁食、消化道出血等不宜經(jīng)口腔攝食的病人，常采納全靜脈供應(yīng)養(yǎng)分，其詳細(xì)護(hù)理措施參照“外科養(yǎng)分病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)劃“中的相關(guān)內(nèi)容。

意識(shí)障礙、無(wú)吞咽反射、不能自主進(jìn)食者，采納管飼喂食，其護(hù)理措施參照“外科養(yǎng)分病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)劃“中的相關(guān)內(nèi)容。

留意觀看皮膚彈性、顏色改善狀況。

每周抽血查血清總蛋白、白蛋白及電解質(zhì)等狀況。

遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等養(yǎng)分物，必要時(shí)適當(dāng)輸血。

對(duì)病人家屬進(jìn)展有關(guān)養(yǎng)分學(xué)問宣教，以取得合作。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)病人養(yǎng)分狀況改善狀況，即皮膚彈性、膚色、血清總蛋白、白蛋白等值是否正常。

（五）有皮膚完整性受損的危急

相關(guān)因素：意識(shí)障礙；長(zhǎng)期臥床；養(yǎng)分不良；大小便失禁；病人感覺障礙(溫度覺特別)。

主要表現(xiàn)：受壓局部皮膚紅、腫、熱、痛、淤斑或硬結(jié)，甚至可消失水皰、潰瘍、出血等癥，嚴(yán)峻者可消失全身感染病癥。

護(hù)理目標(biāo)：病人無(wú)壓傷、凍傷及燙傷。病人皮膚完整、無(wú)破損。

護(hù)理措施：

認(rèn)真評(píng)估可致皮膚受損的一切危急因素及易破損部位，以便重點(diǎn)預(yù)防。

給病人睡氣墊床，必要時(shí)于骨隆突處置氣圈或軟枕。

指導(dǎo)糊涂病人在床上活動(dòng)。

幫助臥床病人翻身，每2小時(shí)1次，并留意避開推、拖、拉等方法，以減輕摩擦。

定期按摩受壓處，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

常常保持衣褲、墊褥平坦、枯燥、清潔無(wú)渣、無(wú)皺褶。

口唇干裂者，以溫水棉球潮濕，并涂潤(rùn)滑油愛護(hù)。

對(duì)下消化道出血、大小便失禁病人，留意愛護(hù)肛周皮膚，通常用溫水洗凈后擦干，局部涂以燒傷潮濕膏或氧化鋅軟膏，以削減刺激。

準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量，賜予高蛋白飲食或采納全靜脈養(yǎng)分支持，以增加機(jī)體修復(fù)力。

水腫嚴(yán)峻的病人，遵醫(yī)囑賜予脫水、利尿、補(bǔ)充膠體或適當(dāng)輸血，有局部水皰者，應(yīng)避開破潰，可在無(wú)菌操作下抽出液體，并蓋以無(wú)菌敷料。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)：局部皮膚狀況，如顏色、溫度、質(zhì)地等。

高血壓病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)劃

工作規(guī)劃頻道為大家整理了《高血壓病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理規(guī)劃》，供大家學(xué)習(xí)參考。

高血壓病是一種常見的、緣由不明的、以動(dòng)脈壓上升為主的疾病。正常成人的血壓收縮壓≤18.67kpa(140mmHg),舒張壓≤12kpa（90mmHg）。在不同生理狀況下常有肯定的波動(dòng)，當(dāng)不同時(shí)間反復(fù)測(cè)定收縮壓>18.67kpa(140mmHg)和（或）舒張壓>12kpa(90mmHa)，即可診斷為高血壓。高血壓和發(fā)病與遺傳、精神過(guò)度緊急、肥胖、吸煙、酗酒、嗜鹽等因素有關(guān)。早期可無(wú)病癥，也可有頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等病癥。隨著病程進(jìn)展，血壓長(zhǎng)久上升，可導(dǎo)致心、腦、腎等臟器的損害。高血壓病治療需長(zhǎng)期甚至終生治療、并依據(jù)詳細(xì)狀況使用有效而不引起明顯副作用、不影響生活質(zhì)量的降壓藥。同時(shí)留意訂正心血管病危急因素。常見的護(hù)理問題有：①舒適度的轉(zhuǎn)變：頭昏，嘔吐；②睡眠型態(tài)紊亂；③學(xué)問缺乏；④潛在并發(fā)癥--高血壓危象；⑤潛在并發(fā)癥--動(dòng)脈粥樣硬化；⑥潛在并發(fā)癥--腦血管意外。

舒適度的轉(zhuǎn)變：頭昏，嘔吐

[相關(guān)因素]

高血壓。

顱內(nèi)壓增高。

降壓藥物所致。

[主要表現(xiàn)]

頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、乏力。

惡心、嘔吐。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能夠說(shuō)出血壓上升引起身體不適的應(yīng)付機(jī)制。

自述舒適感增加。

[護(hù)理措施]

給病人制造寧?kù)o舒適的療養(yǎng)環(huán)境，避開環(huán)境刺激加重頭痛。

指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/病癥加重時(shí)必需臥床休息。

幫助病人滿意生活需要。

轉(zhuǎn)變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。

監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)覺血壓變化，馬上同醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)時(shí)賜予治療。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

評(píng)價(jià)加重和減輕不適的因素。

評(píng)價(jià)藥物療效。

睡眠型態(tài)紊亂

[相關(guān)因素]

血壓不穩(wěn)定引起身體不適。

緊急心情。

不適應(yīng)住院環(huán)境。

[主要表現(xiàn)]

入睡困難。

易醒。

多夢(mèng)。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能進(jìn)入正常睡眠狀態(tài)。

主訴夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)。

[護(hù)理措施]

消退或減輕心情緊急的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），鼓舞病人保持心理狀態(tài)。

告知病人睡眠與血壓的關(guān)系。

晚餐后掌握水分?jǐn)z入，削減夜尿次數(shù)。

科學(xué)地安排治療、檢查的時(shí)間，避開干擾睡眠。

遵醫(yī)囑賜予安眠藥。

指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽輕音樂、看書刊雜志等。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

病人睡眠改善程度。

學(xué)問缺乏

[相關(guān)因素]

認(rèn)知力量限制。

缺少信息。

缺乏指導(dǎo)。

[主要表現(xiàn)]

病人能說(shuō)出訪血壓上升的誘發(fā)因素。

能表達(dá)保持血壓穩(wěn)定的方法。

能說(shuō)出有關(guān)藥物的名稱、用法、作用及副作用。

[護(hù)理措施]

鼓舞病人對(duì)疾病治療及預(yù)后提問，傾聽其訴說(shuō)，確認(rèn)病人對(duì)疾病和將來(lái)生活方式的顧慮。

飲食以低鹽、低脂肪為原則。少食含膽固醇高的食物，如動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃等。肥胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入以減輕體重。

指導(dǎo)病人合理用藥：

降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產(chǎn)生心、腦、腎的供血缺乏。

現(xiàn)有的降壓藥種類和品種許多，各種抗高血壓藥物的藥物作用不同，用藥要因人而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

必需堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，并了解藥物的作用及副作用。當(dāng)消失副作用時(shí)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整用藥。

應(yīng)用降壓藥物過(guò)程中，宜向病人說(shuō)明，避開突然轉(zhuǎn)變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外。

教會(huì)病人自測(cè)血壓。

告知病人突發(fā)血壓上升時(shí)，應(yīng)全身放松，靜臥休息，馬上舌下含服傷心定1片或口服其他降壓藥物，稍覺緩解后即到醫(yī)院就診。如消失心前區(qū)痛苦或一側(cè)肢體麻木、無(wú)力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)就診。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)狀況及效果：病人對(duì)有關(guān)疾病學(xué)問的熟悉程度。

潛在并發(fā)癥--高血壓危象

[相關(guān)因素]

心情感動(dòng)、緊急。

活動(dòng)/休息不當(dāng)。

[主要表現(xiàn)]

頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人消失高血壓危象能被準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺和處理。

[護(hù)理措施]

肯定臥床休息，削減搬動(dòng)病人，告知病人緩慢轉(zhuǎn)變體位。

限制探視，削減刺激因素，防止心情感動(dòng)或緊急。

持續(xù)高流量吸氧。

遵醫(yī)囑賜予速效降壓藥、冷靜藥及脫水劑等。

告知病人避開屏氣用力。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

親密觀看病人病情變化。

親密觀看瞳孔及意識(shí)變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

潛在并發(fā)癥--動(dòng)脈粥樣硬化

[相關(guān)因素]

缺乏良好的飲食習(xí)慣。

不按時(shí)服藥。

[主要表現(xiàn)]

有關(guān)器官受累后消失的病癥，如胸痛、眩暈、頭痛、下肢麻木等。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能夠理解飲食與疾病的關(guān)系。

能夠理解藥物治療的意義。

[護(hù)理措施]

進(jìn)展用藥指導(dǎo)，監(jiān)視用藥狀況。

指導(dǎo)病人及家屬安排每日飲食并催促執(zhí)行。

遵醫(yī)囑服用抗凝劑，如小劑量腸溶阿司匹林。

遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不行隨便停藥。

按時(shí)復(fù)查。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

觀看病人有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)及腦動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。

潛在并發(fā)癥--腦血管意外

[相關(guān)因素]

血壓長(zhǎng)期增高。

心情感動(dòng)、緊急。

活動(dòng)/休息不當(dāng)。

[主要表現(xiàn)]

頭痛、肢體麻木、臨時(shí)性失語(yǔ)、偏癱等。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能夠保持安靜心情。

能夠按活動(dòng)規(guī)劃進(jìn)展活動(dòng)。

[護(hù)理措施]

限制探視，削減刺激因素，防止心情感動(dòng)或緊急。

評(píng)估病人的活動(dòng)耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動(dòng)范圍。

對(duì)行走不便的病人，將障礙物從病人活動(dòng)區(qū)域移開，供應(yīng)安全的活動(dòng)場(chǎng)所，夜間加床欄，防止墜床。

外出時(shí)要有人陪伴。

洗澡水溫不宜過(guò)冷或過(guò)熱，時(shí)產(chǎn)不宜過(guò)長(zhǎng)。

若消失肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，實(shí)行措施。

肯定臥床休息，頭稍抬高。

保持寧?kù)o，避開搬動(dòng)病人。

遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑。

恢復(fù)期要及早為病人進(jìn)展功能熬煉。

[重點(diǎn)評(píng)價(jià)]

病情變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識(shí)、肢體狀況。

癲癇病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作規(guī)劃

目前，癲癇病的社會(huì)發(fā)病率很高，給很多個(gè)家庭和病人帶來(lái)了苦痛和焦慮，甚至?xí)挂粋€(gè)完整的家庭變得支離破裂。醫(yī)院為做好癲癇病人護(hù)理工作規(guī)劃如下：癲癇病是一組由腦部和全身疾病等各種緣由所引起的反復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性意識(shí)障礙，抽搐，感覺、運(yùn)動(dòng)、精神特別或植物神經(jīng)功能障礙等。常見護(hù)理問題包括：（1）清理呼吸道效；（2）氣體交換受阻；（3）有外傷的危急；（4）有誤吸的危急；（5）生活自理缺陷；（6）學(xué)問缺乏：（7）自我形象紊亂；（8）排便失禁。

清理呼吸道無(wú)效

相關(guān)因素

喉頭痙攣。

口腔或呼吸道分泌物增多。

癲癇持續(xù)狀態(tài)。

主要表現(xiàn)

肺部濕性羅音，喉頭痰鳴音。

體溫上升（高熱）。

分泌物粘稠，不易排出。

護(hù)理目標(biāo)

病人呼吸道通暢。

護(hù)理措施

保證充分的攝入量，每天2023mL以上，以降低分泌物粘稠度。

病人抽搐時(shí)，先解開病人領(lǐng)扣，取出活動(dòng)性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜堵塞呼吸道，同時(shí)取平臥頭側(cè)位，防止窒息。

每2小時(shí)給病人翻身，拍背1次。

準(zhǔn)時(shí)吸痰，遵醫(yī)囑賜予霧化吸入，每天2次，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。

賜予低流量輸氧。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人呼吸音及其節(jié)律、頻率是否得到改善；觀看有無(wú)痰液潴留，呼吸道是否通暢。

氣體交換受阻

相關(guān)因素

癲癇發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致誤吸。

喉頭肌肉痙攣，導(dǎo)致?lián)Q氣削減。

主要表現(xiàn)

病人呼吸困難、氣促。

紫紺或SaO2降低。

護(hù)理目標(biāo)

病人保持或恢復(fù)良好的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，無(wú)紫紺。

護(hù)理措施

癲癇發(fā)作時(shí)守在病人身邊，解開領(lǐng)扣領(lǐng)帶，保持平臥頭側(cè)或側(cè)臥位，去除口鼻分泌物。

必要時(shí)利用負(fù)壓吸痰，賜予吸氧。

遵醫(yī)囑予以解痙藥物。

必要時(shí)監(jiān)測(cè)SaO2和血?dú)夥治龌蛘呒弊鲂碾妶D檢查。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人能否恢復(fù)良好的氣體交換功能，呼吸是否平穩(wěn)，紫紺是否消逝。

癲癇發(fā)作時(shí)及發(fā)作后的呼吸狀態(tài)。

有外傷的危急

相關(guān)因素

突然意識(shí)丟失。

抽搐、驚厥。

癲癇持續(xù)狀態(tài)。

主要表現(xiàn)

頭暈、突然倒地致跌傷。

舌被咬傷。

抽搐導(dǎo)致骨折。

護(hù)理目標(biāo)

病人身體不發(fā)生受傷。

病人及其家屬能實(shí)行癲癇發(fā)作時(shí)受傷的防護(hù)措施。

護(hù)理措施

囑病人有前驅(qū)病癥時(shí)馬上平臥。

癲癇發(fā)作時(shí)勿用力按壓病人肢體，防止骨折或脫臼。

癲癇發(fā)作時(shí)用紗布包著壓舌板，然后將包著紗布的壓舌板塞入臼齒處，防止咬傷舌。

盡量使病人平臥、移開可能損害病人的一切物品。

遵醫(yī)囑予以抗驚厥藥物。

癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)使用的床加護(hù)欄，躁動(dòng)病人必要時(shí)約束肢體。

發(fā)作后及恢復(fù)期病人應(yīng)有人陪伴并且讓病人充分休息。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

是否發(fā)生舌咬傷、骨折、脫臼等意外傷。

病人及家屬能否把握癲癇發(fā)作的前驅(qū)病癥并實(shí)行有效的防護(hù)措施。

有誤吸的危急

相關(guān)因素

口腔及呼吸道分泌物增多。

癲癇持續(xù)狀態(tài)。

主要表現(xiàn)

痰液粘稠，不易或一涌有效排出。

抽搐時(shí)，牙關(guān)緊閉，口吐泡沫。

呼吸伴痰鳴音。

護(hù)理目標(biāo)

病人不發(fā)生誤會(huì)。

護(hù)理措施

昏迷病人保持平臥頭側(cè)或側(cè)臥位；不能由口喂食者賜予鼻飼流汁。

備好吸引器、氣管切開包，以備搶救時(shí)使用。

準(zhǔn)時(shí)幫忙排痰，確保呼吸道通暢。

嚴(yán)密觀看病情變化，尤其留意呼吸狀況。

每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

住院期間是否發(fā)生誤吸。

生活自理缺陷

相關(guān)因素

癲癇持續(xù)狀態(tài)。

主要表現(xiàn)

病人臥床，不能自我照料生活，需要他人照看。

護(hù)理目標(biāo)

病人的生活需要得到滿意。

病人能夠承受醫(yī)務(wù)人員的生活幫忙。

護(hù)理措施

定時(shí)定量賜予病人鼻飼，保證充分的養(yǎng)分素和水分?jǐn)z入，并留意保持口腔清潔。

把握病人排便排尿規(guī)律，準(zhǔn)時(shí)賜予便器或者留置導(dǎo)尿管。

著寬松肥大的棉布衣服，保持床單清潔、枯燥、平坦。

保持會(huì)陰部清潔枯燥，出汗或尿濕后有準(zhǔn)時(shí)更換衣服、被褥，準(zhǔn)時(shí)擦洗身體，按時(shí)翻身、按摩。

給病人進(jìn)展生活護(hù)理時(shí)，留意供應(yīng)隱藏和舒適的環(huán)境，并留意保暖，避開過(guò)久或過(guò)分暴露，防止感冒。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人的根本需要是否得到滿意。

病人進(jìn)食、起居、衛(wèi)生、入廁等生活自理力量是否得到提高。

學(xué)問缺乏

相關(guān)因素

缺乏信息。

誤會(huì)信息。

主要表現(xiàn)

對(duì)疾病學(xué)問及其治療缺乏正確熟悉，不能有效地協(xié)作和積極參加治療護(hù)理活動(dòng)。

不能有效地預(yù)防或者有效地應(yīng)對(duì)癲癇發(fā)作，不會(huì)實(shí)行自我愛護(hù)措施。

病人消失自卑、愁悶等心理障礙，疏于與人交往，不能聽從或盲目聽從治療。

護(hù)理目標(biāo)

病人能夠了解疾病過(guò)程、治療與預(yù)后的關(guān)系。

病人了解并且能夠?qū)嵭杏嘘P(guān)安全防護(hù)措施。

病人能避開誘因，有效地預(yù)防發(fā)作，且主動(dòng)協(xié)作治療。

護(hù)理措施

與病人一起爭(zhēng)論疾病過(guò)程，共同制定治療康復(fù)工作規(guī)劃。

告知藥物治療的必要性和可能消失的藥物副作用，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不能擅自更改或停藥。

解釋維持抗癲癇藥物血藥濃度的重要性，告知病人定期復(fù)查。

指導(dǎo)病人保持良好的生活規(guī)律，避開過(guò)度勞累．睡眠缺乏．心情感動(dòng)等等。

指導(dǎo)病人保持良好的包含習(xí)慣，避開過(guò)飽．饑餓，食物以清淡為宜，忌辛辣刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒。

指導(dǎo)病人保持心情開心，培育個(gè)人愛好，進(jìn)展適當(dāng)活動(dòng)與工作。

指導(dǎo)病人留意安全，如消失癲癇前驅(qū)狀時(shí)要馬上平臥，外出要有人陪行，平常不宜從事危急性工作，不宜參與猛烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

保持環(huán)境寧?kù)o，避開驚嚇等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人隨時(shí)攜帶疾病治療卡和急救盒。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人對(duì)疾病及治療的了解程度是否加深。

病人對(duì)學(xué)習(xí)有關(guān)學(xué)問的愿望是否增加。

七、自我形象紊亂

相關(guān)因素

1.癲癇發(fā)作。

2.藥物依靠或長(zhǎng)期服藥。

主要表現(xiàn)

1.不協(xié)作治療護(hù)理活動(dòng)。

2.病人精神不振，消極倦怠，不注意自我形象的完善。

3.疏于與人交往，拒絕與人溝通，感情冷淡，心情懊喪，被動(dòng)處世生活。

護(hù)理目標(biāo)

病人能夠正確對(duì)待疾病，留意完善自我形象。

護(hù)理措施

1.鼓舞病人表達(dá)自己的感受，并仔細(xì)傾聽。

2.鼓舞病人與家屬及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通。

3.幫忙病人與家屬熟悉疾病發(fā)作的緣由、誘因，告知其遵醫(yī)囑長(zhǎng)期精確用藥能削減發(fā)作的次數(shù)。

4.急躁解釋病情治療與預(yù)后的關(guān)系，多關(guān)懷詢問病人的自覺病癥，賜予情感支持，消退病人及家屬的孤獨(dú)恐驚心理，使其樹立信念。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

病人自我感覺及特別表現(xiàn)的程度如何，能否正確對(duì)待疾病。

八、排便失禁

相關(guān)因素

1.高級(jí)中樞抑制作用減弱。

2.癲癇持續(xù)狀態(tài)。

主要表現(xiàn)

1.病人不自主排尿，尿床。

2.大便次數(shù)增加，不能自控。

護(hù)理目標(biāo)

1.病人尿床次數(shù)削減。

2.病人肛周皮膚完整，不發(fā)生褥瘡。

護(hù)理措施

1.每次抽搐發(fā)作后，檢查有無(wú)尿床及大便排出，準(zhǔn)時(shí)更換床單、被褥，保持床單位清潔、枯燥、平坦、無(wú)皺。

2.做好會(huì)陰部清潔衛(wèi)生工作：用溫?zé)崴料?，涂膚疾散；熱毛巾擦洗肛周皮膚，有大便失控者可涂鞣酸軟膏或四環(huán)素軟膏，以愛護(hù)肛周皮膚。

3.必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，每4小時(shí)放尿1次，訓(xùn)練膀胱功能，同時(shí)每天更換引流袋，預(yù)防泌尿系感染。

重點(diǎn)評(píng)價(jià)

1.病人尿床次數(shù)是否削減。

2.病人肛周皮膚是否完整。

3.是否發(fā)生褥瘡。

關(guān)于癲癇病人2023年護(hù)理工作規(guī)劃已詳述，本年度將會(huì)接規(guī)劃執(zhí)行，信任在護(hù)理人員的共同努力下肯定會(huì)將工作做得更好。

外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作規(guī)劃

工作規(guī)劃頻道為大家整理了《外科重癥監(jiān)護(hù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作規(guī)劃》，供大家學(xué)習(xí)參考。

重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對(duì)其各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以準(zhǔn)時(shí)推斷病情變化的質(zhì)和量而快速實(shí)行針對(duì)性的醫(yī)療與護(hù)理措施，賜予生命支持的一類病人。

常見的重癥有：循環(huán)障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴(yán)懲感染、嚴(yán)峻創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、復(fù)合傷）、嚴(yán)峻養(yǎng)分不良、器官移植病人及晚期癌癥等。

常用的生命支持措施有：機(jī)構(gòu)通氣、幫助循環(huán)等。

常規(guī)監(jiān)測(cè)工程有：心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBp）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）、中心靜脈壓（CVp）、肝腎功能，必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創(chuàng)血壓等。

常見護(hù)理問題包括：①恐驚；②睡眠型態(tài)紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注缺乏；④清理呼吸道低效；⑤痛苦；⑥體溫過(guò)高；⑦有感染的危急；⑧有皮膚受損的危急；⑨潛在并發(fā)癥—出血；⑩潛在并發(fā)癥—腹瀉。

一、恐驚

（一）相關(guān)因素：

1環(huán)境轉(zhuǎn)變，如病人從急診科或病房至監(jiān)護(hù)室。

2痛苦刺激。

3疾病預(yù)后不明。

4傷、殘及死亡的威逼。

5無(wú)親人陪伴。

（二）病癥體征：

1表情呆板，肌肉抖動(dòng)，肢體蜷曲或僵直。

2哭鬧，易怒、躲避或不言語(yǔ)。

3留意力不集中，主訴失眠、惡夢(mèng)等。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1病人能說(shuō)出恐驚的感覺。

2病人能說(shuō)出引起恐驚的緣由。

3病人的恐驚病癥與體征減輕。

（四）護(hù)理措施：

1認(rèn)真觀看病人心情，主動(dòng)與病人親切溝通，鼓舞病人說(shuō)出恐驚的感覺，幫助病人查找恐驚的緣由，并針對(duì)緣由進(jìn)展解釋。

2進(jìn)展有創(chuàng)治療及護(hù)理操作前進(jìn)展具體告知，消退其緊急心理；操作動(dòng)作輕柔、嫻熟，給病人以安全感。

3精確評(píng)估痛苦，4及以上報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。

4查找有無(wú)引起恐驚的醫(yī)源性誘因并盡量避開；如保持環(huán)境寧?kù)o，室內(nèi)燈光嚴(yán)厲，適當(dāng)調(diào)整監(jiān)護(hù)儀測(cè)壓時(shí)間、報(bào)警及掌握音量，避開噪音刺激。

5對(duì)極度恐驚、躁動(dòng)的病人適當(dāng)約束，充分冷靜。

6向病人介紹目前先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信念。告知病人保持平衡、樂觀的心態(tài)能促進(jìn)療效。

7必要時(shí)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)心。

8避開給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)遮擋。

9幫助病人查找減輕恐驚的自我調(diào)整方法，如閉目養(yǎng)神、多想些開心的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。

（五）效果評(píng)價(jià)：恐驚病癥改善的狀況。

二、睡眠型態(tài)紊亂

（一）相關(guān)因素：

1環(huán)境轉(zhuǎn)變。

2疾病引起的不適，如痛苦、口干、惡心、腹脹等。

3持續(xù)輸液、監(jiān)測(cè)。

（二）病癥體征：

1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢(mèng)多等。

2病人精神萎靡、留意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。

3常常要求使用催眠的藥物。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1病人能述說(shuō)失眠的緣由。

2病人睡眠質(zhì)量改善，引起不適的病癥消退。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估睡眠狀態(tài)。

2幫助病人查找影響睡眠的緣由，如恐驚、燈光、室溫、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)時(shí)的噪聲、痛苦等不適病癥及評(píng)估是否需幫助睡眠。

3供應(yīng)舒適的環(huán)境：

（1）調(diào)整室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光嚴(yán)厲。

（2）監(jiān)護(hù)儀音量調(diào)小，準(zhǔn)時(shí)處理儀器報(bào)警，避開大聲講話，盡量削減干擾。

4盡量減輕病人的不適：

（1）削減病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)展。

（2）病人如有痛苦、惡心、腹脹等不適，準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便對(duì)癥處理。

5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿意病人生病以前的睡眠習(xí)慣與體位。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1實(shí)行措施后病人睡眠改善狀況。

2病人精神狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)。

三、潛在并發(fā)癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注缺乏

（一）相關(guān)因素：

1與機(jī)體病變有關(guān)。

2失血、失液。

3使用脫水、利尿藥物。

4攝入量缺乏。

（二）病癥體征：

1口渴，脈速，血壓降低。

2皮膚粘膜枯燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。

3尿量削減，尿比重增高，一般大于1.020。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1灌注缺乏的病癥改善。

2病人恢復(fù)良好的組織灌注，表現(xiàn)為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估灌注特別的各種病癥，并做好記錄。

2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時(shí)1次，測(cè)體溫每4小時(shí)1次。

3認(rèn)真觀看病人皮膚色澤、彈性等。

4精確記錄病人24小時(shí)出入水量，尤其是每小時(shí)尿量、尿顏色及比重等。

5留意調(diào)整室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運(yùn)。

6遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，掌握藥物滴速，避開血壓驟變；并隨時(shí)依據(jù)血壓變化調(diào)整滴速，同時(shí)告知病人予以協(xié)作。

7必要時(shí)遵醫(yī)囑加速輸液或適當(dāng)輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，訂正灌注缺乏。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1病人生命體征是否平穩(wěn)。

2四肢血液循環(huán)、灌注缺乏的病癥有無(wú)改善。

3尿量有否增加。

四、清理呼吸道低效

（一）相關(guān)因素：

1痰液粘稠。

2咳痰方式不正確。

3咳嗽無(wú)力。

4氣管插管或氣管切開的刺激。

5意識(shí)障礙。

（二）病癥體征：

1聽診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。

2喉部有痰鳴音。

3病人有缺氧的表現(xiàn)。

4病人咳痰費(fèi)勁、痰不易咳出。

（三）預(yù)期目標(biāo)：

1病人呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)。

2肺部羅音及痰鳴音削減。

3病人血?dú)鈾z查結(jié)果正常。

4病人能把握有效的咳嗽排痰方法。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估呼吸道痰液的性質(zhì)、量及粘稠度。

2保持室內(nèi)相宜溫度與濕度。

3教會(huì)并鼓舞糊涂病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。

4氣管插管與氣管切開的病人加強(qiáng)管道護(hù)理：

5定時(shí)幫助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。

6因痛苦影響咳嗽、排痰者，遵醫(yī)囑采納鎮(zhèn)痛措施。

7意識(shí)障礙病人鼻飼流汁時(shí)，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭15-30度，注入流質(zhì)速度宜慢，每次量應(yīng)少于200mL，避開食物誤入氣管或食物返流引起窒息。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1病人呼吸是否平穩(wěn)。

2病人氣管是否通暢，排痰是否有效。

3血?dú)夥治雠cSaO2指標(biāo)是否正常。

五、痛苦

（一）相關(guān)因素：

1與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。

2組織缺血、缺氧。

3感染、炎癥。

（二）病癥體征：

1病人主訴不適，表情苦痛，哭泣，呻吟，煩躁擔(dān)心。

2病人取愛護(hù)性體位。

3病人活動(dòng)受限。

（三）預(yù)期目標(biāo)：病人痛苦消退或緩解。

（四）護(hù)理措施：

1觀看痛苦時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。

2查找致痛緣由及誘因，實(shí)行有效措施緩解痛苦。

3精確評(píng)估病人痛苦程度，4級(jí)以上者報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用冷靜、鎮(zhèn)痛藥物，并留意觀看藥物的副作用。

4給病人實(shí)行舒適的體位。

（五）效果評(píng)價(jià)：病人經(jīng)過(guò)處理后的痛苦是否得到掌握。

六、體溫過(guò)高

（一）相關(guān)因素：

1感染。

2壞死組織汲取。

3體溫調(diào)整中樞受損。

（二）病癥體征：

1病人體溫高于正常。

2伴隨病癥：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

（三）預(yù)期目標(biāo)：病人生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常。

（四）護(hù)理措施：

1評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫上升的程度。

2調(diào)整室內(nèi)溫度、濕度。

3病人衣著、被蓋適中，避開影響散熱。

4賜予物理降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。必要時(shí)使用變溫毯。

5檢測(cè)體溫每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)量體溫。

6調(diào)整輸液速度，精確記錄24小時(shí)出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。

7病情允許時(shí)多飲開水，以增加尿量，促進(jìn)廢物排泄。賜予補(bǔ)充清淡、易消化的高能食物，以供應(yīng)因高熱而過(guò)多消耗的能量。

8口唇枯燥時(shí)，涂石蠟油愛護(hù)。

9出汗過(guò)多時(shí)，準(zhǔn)時(shí)更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止虛脫。

10遵醫(yī)囑吸氧，保證氧供。

11持續(xù)高熱時(shí)采集血培育標(biāo)本送檢。

（五）效果評(píng)價(jià)：

1病人體溫變化狀況。

2降溫處理效果。

七、有感染的危急

（一）相關(guān)因素：

1與各種置管有關(guān)，如漂移導(dǎo)管，動(dòng)脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等。

2引流不暢。

3皮膚破損。

4免疫抑制劑的應(yīng)用。

5養(yǎng)分不良。

（二）病癥體征：

1傷口處紅、腫、熱、痛，