健康評(píng)價(jià)基礎(chǔ)知識(shí)

健康評(píng)估基礎(chǔ)知識(shí)一、觸診脈搏、監(jiān)測(cè)呼吸(1)說出幾種常見的異常脈搏:水沖脈、交替脈、奇脈、脈搏消失。(2)潮式呼吸的特征呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，繼而呼吸暫停，如此周而復(fù)始。(3)脈搏短細(xì)(chU):在某種心律失常(心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性期前收縮)，由于部分心搏的心排血量顯著減少，不能使周圍血管產(chǎn)生搏動(dòng)，以致脈率低于心率。(4)間停呼吸的特征:均勻規(guī)律的呼吸幾次后，突然呼吸停止一段時(shí)間，然后又開始呼吸，如此周而復(fù)始。二、測(cè)量血壓(1)血壓變動(dòng)的臨床意義：①高血壓:腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻(g?細(xì)胞瘤、妊娠中毒癥等。②低血壓:休克、急性心肌梗死、心力衰竭、肺梗死及極度衰弱者等。③脈壓>40mmHg,多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血，主動(dòng)脈硬化等。④脈壓<30mmHg,多見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、低血壓、心包積液等。(2)血壓參考值:收縮壓/舒張壓①正常血壓值:<120/80mmHg。②高血壓:>140/90mmHg。③低血壓:<90/60mmHg。三、發(fā)熱病人的問診(1)相關(guān)護(hù)理診斷：①體溫過高:與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。②體液不足:與體液量攝入不足有關(guān)；與體溫下降期出汗過多有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。四、腹痛病人問診（1）病人可能存在何護(hù)理問題：①急性/慢性疼痛:與各種傷害性刺激作用于機(jī)體引起的不適有關(guān)。②睡眠形態(tài)紊亂:與劇烈疼痛有關(guān)。③恐懼:與劇烈疼痛有關(guān)。④焦慮:與疼痛頻繁發(fā)作有關(guān)，與長(zhǎng)期慢性疼痛有關(guān)。（2）疼痛的程度分類和性質(zhì)分類：①按程度分:微痛；輕度疼痛；中度疼痛；劇痛。②按性質(zhì)分:鈍痛；銳痛；其他（牽拉樣、壓榨樣、跳痛）五、水腫的檢查（1）與水腫相關(guān)的護(hù)理診斷：①體液過多:與右心功能不全；與腎臟疾病所致水鈉潴留有關(guān)。②皮膚完整性受損（有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)）：與水腫所致組織、細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（2）全身性水腫各類型的特點(diǎn)：①心源性水腫:常見于心力衰竭；首先出現(xiàn)于身體下垂部位，活動(dòng)后明顯，休息后減輕。為對(duì)稱性、凹陷性。②腎源性水腫:見于各型腎炎，晨起時(shí)眼瞼（jidn）與顏面水腫，可發(fā)展為全身性水腫，其分布與體位關(guān)系不大。③肝源性水腫:見于失代償期肝硬化，以腹水為主，也可出現(xiàn)在踝部水腫。④營(yíng)養(yǎng)不良性水腫:見于慢性消耗性疾病、低蛋白血癥，特點(diǎn)是從足部開始，逐漸擴(kuò)展至全身。六、意識(shí)形態(tài)的判斷（1）意識(shí)障礙按程度的不同有幾種表現(xiàn)：①嗜睡；②意識(shí)模糊；③昏睡；④昏迷（輕度、中度、深度）。（2）常見的護(hù)理診斷：（答對(duì)其中5點(diǎn)即可得滿分）①急/慢性意識(shí)障礙；②清理呼吸道無效；③有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；④有誤吸/窒息的危險(xiǎn)；⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；⑥低于機(jī)體需要量；⑦有感染的危險(xiǎn)；⑧口腔粘膜受損；⑨完全性尿失禁；⑩排便失禁；11照顧者角色緊張；12軀體活動(dòng)障礙。七、檢查全身淺表淋巴結(jié)（1）檢查順序:耳前、耳后、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩。（12個(gè)）（2）正常淋巴結(jié)的形態(tài)特征：①直徑0.2?0.5cm,②質(zhì)地柔軟；③表面光滑；④無粘連；⑤無壓痛，不易觸及。八、瞳孔對(duì)光反射檢查（1）描述正常瞳孔對(duì)光反射特點(diǎn)：①直接對(duì)光反射:遇光照后，瞳孔立即縮小，移開光源后，瞳孔迅速復(fù)位。②間接對(duì)光反射:左（或右）側(cè)眼遇光后右（或左）眼瞳孔立即縮小。（2）瞳孔大小異常和對(duì)光反射異常的臨床意義：①大小改變：a.縮小:見于虹膜炎癥、中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥）或藥物反應(yīng)（毛果蕓香堿、嗎啡、氯丙嗪等）。b.擴(kuò)大:見于外傷、頸交感神經(jīng)受刺激、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮或藥物反應(yīng)（阿托品、顛茄、可卡因等）。二雙側(cè)大小不等:提示顱內(nèi)壓病變，見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。&雙側(cè)散大伴對(duì)光反射消失:為瀕死病人的表現(xiàn)。②對(duì)光反射遲鈍或消失:見于昏迷病人。九、扁桃體檢查（1）扁桃體腫大如何分度：①不超過咽腭弓者為I度；②超過咽腭弓者為II度；③達(dá)到或超過咽后壁中線者為III度。十、檢查頸靜脈怒張（1）有/無頸靜脈怒張的依據(jù)及臨床意義，頸靜脈搏動(dòng)的臨床意義。①有頸靜脈怒張的依據(jù):取30?45°半臥位時(shí)，頸靜脈充盈水平超過了鎖骨上緣至下頜角距離的下羽的部位。②無頸靜脈怒張的依據(jù):取30?45°半臥位時(shí)，頸靜脈充盈水平在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3之內(nèi)。③頸靜脈怒張:提示靜脈壓增高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。④頸靜脈搏動(dòng):見于三尖瓣關(guān)閉不全。十一、按順序?qū)π呐K瓣膜聽診區(qū)聽診（1）如何對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)：①I級(jí):病人有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛。②II級(jí):體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。③III級(jí):體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀。④IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭癥狀。（2）心臟聽診的注意事項(xiàng)：①環(huán)境安靜，聽診器胸件緊貼患者胸壁。②注意力高度集中。③患者取仰臥位或坐位，必要時(shí)需要改變體位，或做深呼吸適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。※心臟瓣膜聽診區(qū)：①二尖瓣:心尖部，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間隙；②肺動(dòng)脈瓣:胸骨右左緣第2肋間；③主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū):胸骨右緣第2肋間；④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū):胸骨左緣第3、4肋間；⑤三尖瓣聽診區(qū):胸骨體下端近劍突處可偏左和偏右。（一般偏左）十二、麥?zhǔn)宵c(diǎn)檢查（1）有何臨床意義:急性闌尾炎?！课?臍與右骼前上棘連線的中外1/3交界處為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。十三、進(jìn)行腹部淺觸診（1）說出腹部淺觸診的內(nèi)容：①腹壁緊張度；②壓痛；③腹部包塊；④搏動(dòng)感；⑤腹壁腫物。十四、進(jìn)行Murphy征檢查（1）如何判斷Murphy征陽性及臨床意義：在受檢者吸氣過程中，有炎癥的膽囊下移時(shí)碰到用力按壓的拇指，引起疼痛或因劇烈疼痛而屏氣，即表明為Murphy征陽性。提示急性膽囊炎。十五、檢查腦膜刺激征（1）頸強(qiáng)直陽性及腦膜刺激征陽性的臨床意義：①陽性表現(xiàn):抵抗力增加，屈曲困難；②腦膜刺激征陽性臨床意義:見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高。（2）Brudzinski（布魯津斯基征）/布氏征陽性及腦膜刺激征陽性的臨床意義：①布氏征陽性表現(xiàn):檢查時(shí)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲，伴下肢內(nèi)收。②腦膜刺激征陽性臨床意義:見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高。（3）Kernig（克匿格征）陽性及腦膜刺激征陽性的臨床意義：①陽性表現(xiàn):伸膝受限并伴有疼痛與屈肌痙攣；②腦膜刺激征陽性的臨床意義:見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血或