《公平與效率：廣州新醫(yī)改實證研究》結(jié)語

《公平與效率廣州新醫(yī)改實證研究》結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生領域是社會政策的重要調(diào)整對象，新醫(yī)改明確了基本醫(yī)療衛(wèi)生及公共衛(wèi)生服務的公益性質(zhì)，并立足把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，對實現(xiàn)醫(yī)療公平做了突出的強調(diào)，體現(xiàn)了其鮮明的價值追求，這是中國醫(yī)療衛(wèi)生領域歷經(jīng)20多年市場取向改革后對社會政策的首次回歸。[1]西方國家實踐經(jīng)驗表明，國家加大對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務投入，不僅可以節(jié)約大量的衛(wèi)生開支，而且能夠普遍改善基層衛(wèi)生設施和廣大群眾的健康狀況。在新的發(fā)展范式下，自2003年起中國政府對衛(wèi)生領域開始增加投入，2009年以來的新醫(yī)改更是進行規(guī)?？涨暗耐度搿?shù)據(jù)顯示，2009～2013年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達30682億元，年均增幅24.4%，比同期全國財政支出增幅17.4%高出7個百分點。其中，中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計達9143億元，年均增幅25.6%，比同期中央財政支出增幅13.5%高出12.1個百分點。[2]然而，在各級財政對醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)加大的同時，也暴露出很多問題。大型公立醫(yī)院近年來的規(guī)模擴張紀錄不斷被刷新，甚至很快即將出現(xiàn)上萬張病床的龐大醫(yī)院。公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張，部分醫(yī)院單位規(guī)模過大，存在追求床位規(guī)模、競相購置大型設備等粗放式發(fā)展的問題，醫(yī)療費用不合理增長，擠壓了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與非公立醫(yī)院的發(fā)展空間。城市醫(yī)院規(guī)模的無序擴張的結(jié)果是形成了一個以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。2014年10月17日，在“第四屆中美健康峰會”期間，哈佛大學蕭慶倫教授強調(diào)，中國新醫(yī)改已經(jīng)進入“深水區(qū)”，在加大力度的同時，一定要謹慎小心。他在肯定中國新醫(yī)改以來取得的成績同時，又一次表達了對中國新醫(yī)改前景的擔憂：“如果不改革目前浪費嚴重且效率低下的以公立醫(yī)院為中心的零散式系統(tǒng)，中國不可能為全體公民提供價格實惠且公平公正的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務。”[3]他一直在呼吁中國政府要改革支付制度，并組織研究團隊在寧夏等地進行了醫(yī)保支付試點改革。不難發(fā)現(xiàn)，在政府衛(wèi)生投入不足的問題得到初步解決后，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平與效率就成為萬眾矚目的焦點。當前阻礙中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系有效運作的主要問題是，公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷和功能定位混亂；患者處于弱勢地位和就醫(yī)存在自由盲目性；政府的職能不清，責任不明；以及藥品生產(chǎn)流通秩序混亂和醫(yī)療保障制度的不協(xié)調(diào)。這里面，供方改革是各項改革中較為滯后、阻力和難度較大的一項。需要調(diào)整利益格局，改革許多體制、機制甚至潛規(guī)則，還要做許多基礎性的工作。[4]本研究發(fā)現(xiàn)，自2009年以來，以廣州為例選取關鍵指標測算的中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系變化不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置和服務供應仍不公平且好轉(zhuǎn)趨勢并不明顯，特別是在地理分布上；在醫(yī)療服務上，整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的宏觀效率呈現(xiàn)下降趨勢，各子系統(tǒng)的微觀效率變化各異，公立或私營醫(yī)院醫(yī)療服務效率有所提升，而城鄉(xiāng)基層服務體系則大都醫(yī)療服務效率下降、公共衛(wèi)生服務效率提高。新醫(yī)改政策不但沒有明顯改善其公平性，而且顯著降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率，這與改革者的初衷和公眾的期望似乎背道而馳。實際上，這種情況在各國衛(wèi)生改革的歷史上并不少見。20世紀六七十年代，隨著西方國家經(jīng)濟的繁榮，衛(wèi)生投入作為福利國家建設的一部分，也普遍大幅增加。然而，費用擴散（costescalation）和低效率問題也隨之出現(xiàn)。以美國為例，建立老年醫(yī)療保險（Medicare）和公共醫(yī)療補助制度（Medicaid）之后，衛(wèi)生費用大幅上漲。根據(jù)眾議院綠皮書的估計，從1966年至1980年，老年醫(yī)療保險的費用每四年就翻一番。[5]然而，低效率現(xiàn)象也屢見不鮮，控費成為重要的問題。[6]當然，不恰當?shù)闹Ц稒C制應該對效率低下負主要責任。目前，在公共衛(wèi)生服務領域，政府衛(wèi)生支出仍采用直接撥款給公共衛(wèi)生服務機構(gòu)的方法；在醫(yī)療服務領域，按項目付費一直是主要的支付方式，總額預付和按病種付費（DRGs）支付方式改革滯后。而直接支付方式和按項目付費被認為不利于提高效率，會造成衛(wèi)生服務提供者偷懶（hiddenaction）或誘導需求。[7]如何控制中國衛(wèi)生費用的擴散并提高效率？進行支付方式改革是非常重要的手段。如果不改變現(xiàn)行的支付方式，那么中國大量的衛(wèi)生資金投入就會變成供方的高收入和利潤。[8]2009年以來政府投入數(shù)以萬億的資金，開展了一場增量改革。絕大多數(shù)利益相關者都從新增投入中獲得了好處，改革雖然艱難，卻并不痛苦。這也說明，單純增加政府投入并不一定能改善和提升衛(wèi)生服務的公平與效率。廣州案例表明，富裕并不是衛(wèi)生公平的充分條件。從改革開放前的中國實踐來看，富裕甚至也不是必要條件。實現(xiàn)衛(wèi)生公平，關鍵在于堅持平等的價值理念，平等地分配衛(wèi)生資源，使“人人享有衛(wèi)生保健”落到實處。新醫(yī)改必然伴隨利益再分配，而相關公正程序也會使原先利益格局的強勢方的主導性、控制力面臨挑戰(zhàn)，但是將公平、效率的平衡融入衛(wèi)生資源配置的制度設計，不僅是為實現(xiàn)利益再分配，更是希望在公正程序和制衡機制基礎上去實現(xiàn)利益共生、利益共享。這為此次新醫(yī)改的可持續(xù)發(fā)展提供了這樣一種思路：建立各方有效互動與制衡機制，以公正的程序為保障，最終促進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系資源配置的公平與效率相平衡的可持續(xù)發(fā)展。眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的公平與效率問題，表面上看是經(jīng)濟問題，實際上更是社會問題、政治問題。它不但關系到千家萬戶是否幸福安寧，而且關系到改革開放的效果和整個社會能否長治久安。孫中山早年行醫(yī)，后轉(zhuǎn)而投身革命；魯迅和郭沫若則都是在日本棄醫(yī)從文，投身文化和政治領域。這些近代中國精英階層的選擇似乎早就提醒世人：身體與國家、醫(yī)學與政治，總有某種深層相關性。對于“赤腳醫(yī)生”，不能簡單看作現(xiàn)代衛(wèi)生制度的產(chǎn)物，如同世界衛(wèi)生組織以及一些西方研究者的過度闡釋以至于發(fā)生誤讀一樣，我們更傾向于把它看作革命時代的醫(yī)學政治現(xiàn)象，[9]體現(xiàn)出來的是一種特殊的政治設計。事后分析，不得不承認，“非典”的轉(zhuǎn)折點的出現(xiàn)：就是國家政治的參與，而非醫(yī)學本身。隔離、疫區(qū)等是典型的政治醫(yī)學。正如19世紀流行病學家魯?shù)婪颉し馉柍f：“醫(yī)學就是政治，政治不過是更大的醫(yī)學?！盵10]分析世界各國健康狀況不公平的原因，有兩方面啟示：一是對健康公平的最大威脅是總的社會經(jīng)濟狀況的不公平；二是許多具有高效率的健康公平政策不是由衛(wèi)生行政部門內(nèi)部，而是衛(wèi)生行政部門以外的部門提供的。[11]健康問題越來越具有社會性，改善健康狀況，單靠衛(wèi)生行政部門的工作是遠遠不夠的，政府各部門、各行業(yè)和全體人民都要關心衛(wèi)生和健康問題。應當轉(zhuǎn)變醫(yī)學模式和醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，實施社會大衛(wèi)生，把健康列入社會目標，把預防醫(yī)學向社會醫(yī)學和社區(qū)預防的方向發(fā)展。公共政策和公共管理應該采取更積極的手段，使整個社會特別是擁有信息優(yōu)勢的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者對社會變遷所產(chǎn)生的健康風險有更多的理解和共識。為此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不應單兵突進，而是必須與其他方面的改革同步推進。不少學者認為，中國改革路徑是危機—壓力—刺激—反應，由危機倒逼改革，危機產(chǎn)生的壓力達到政府不能承受的限度時，才會給政治體系足夠大的刺激，政治體系被迫對這種刺激做出反應，然后才有相關政策的出臺。因而，是否也可以這樣認為？如果沒有醫(yī)保資金“穿底”危機，或危機不能對三明市產(chǎn)生強刺激，三明市很可能依然故我，還會按照原有的制度、規(guī)則、程序去運行，忽視危機的存在。2014年三明市共接待了300多批次考察團，但至今沒有培育出一個類似城市?！叭髂Ｊ健敝两襁€沒有形成燎原之勢。是因為時間還尚早，還是因為試驗“試管”只能培育出胚胎，并沒能培育出巨人？是否又會時過境遷，隨著人事變動，也就不了了之？如果沒有更高層的呼應和推動，“三明模式”能否擺脫層次低、不可持續(xù)、難以向上和在同級擴散的宿命呢？面對巨大的政治風險、個人仕途的變數(shù)，在創(chuàng)新與保守之間，絕大多數(shù)地方官員似乎不約而同地選擇了后者。黨的十八屆三中全會明確提出全面深化改革必須更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。新醫(yī)改以來的改革實踐再次提醒我們，深化醫(yī)改就是要切實推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革。一是提升醫(yī)療服務水平，解決好“看病難、看病貴”問題，讓人民群眾滿意；二是確保醫(yī)保良性循環(huán)、可持續(xù)，特別是能夠適應人口老齡化、慢性病種增加等趨勢，發(fā)揮好對醫(yī)療服務的激勵和約束作用；三是扭轉(zhuǎn)以藥補醫(yī)機制，避免大處方，減少不合理看病負擔。深入推進改革，關鍵是要將這三個方面統(tǒng)籌考慮，努力實現(xiàn)各項改革舉措在政策上相互配合、在實施中相互促進、在成效上相得益彰。衛(wèi)生領域的改革通常所牽涉的相關利益群體非常多，情況異常復雜，往往導致強勢利益集團阻礙改革或綁架決策。[12]另外，衛(wèi)生政策又涉及諸多環(huán)節(jié)，即便是美國這樣一個每一位總統(tǒng)候選人都會倡議醫(yī)療改革的國家，至今也沒有建立一個基本有效的醫(yī)療體制。鑒于中國現(xiàn)有的行政官僚體制，2013年機構(gòu)改革把國務院和地方各級政府醫(yī)改辦從傳統(tǒng)意義上強勢的發(fā)展改革部門調(diào)整到相對要弱小得多的衛(wèi)生計生部門，客觀上削弱了此輪改革的推動力。為此，不少學者紛紛建議，可以直接將各級政府醫(yī)改辦劃歸相對應的深化改革領導小組，以便更好地強力推動改革，確保增強這三個方面的關聯(lián)性、互動性，避免僅僅是單兵突進形成改革“孤島”或“洼地”甚至出現(xiàn)“拆東墻補西墻”現(xiàn)象而影響改革成效。無數(shù)實踐探索證明，單兵突進的改革、不顧現(xiàn)實生搬硬套的改革，或許能夠取得一時的成績，但是并不能長久，甚至可能會引爆新的矛盾點。然而，要實現(xiàn)整體改革，保證系統(tǒng)性、協(xié)同性、整體性，又不是一件容易的事兒。在醫(yī)改政策頂層設計越來越完善的情況下，如何讓各地結(jié)合自身現(xiàn)狀在具體執(zhí)行中落實到位，考驗著各級政府及這場改革各個參與方的擔當和智慧。衛(wèi)生政策的制定、實施與改革與各個國家的政治、經(jīng)濟、社會、文化特性有著深刻的關系。作為一項世界性的難題，各國醫(yī)改都有共同性的問題，如如何在公平與效率之間取得平衡，在政府與市場之間找到最佳的契合點等。醫(yī)療衛(wèi)生領域是一個利益關系尤為復雜的領域，實現(xiàn)所有人都認同的“最優(yōu)”幾乎不可能，只能在一定條件下實現(xiàn)“帕累托最優(yōu)”。建設公平與效率和諧發(fā)展的制度關鍵在于依據(jù)激勵相容的原理，構(gòu)建一個需求與供給共贏的互動機制。醫(yī)療衛(wèi)生服務領域與一般產(chǎn)品市場的另一個差異是，供需雙方之間的信息不對稱（InformationAsymmetry）更加明顯，存在著醫(yī)患雙方激勵不相容（IncentiveIncompatibility）的可能性，容易導致服務提供者為了自身利益而損害患者利益。[13]蕭慶倫教授認為，中國衛(wèi)生技術官僚們在一定程度上綁架了醫(yī)改政策。他認為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度在中國已經(jīng)實行了20多年，大部分醫(yī)生已經(jīng)養(yǎng)成了開大處方、大檢查、多做手術的習慣，他們追求的并不是給病人最好、最有效、最便宜的服務，而是追求利潤。特別是這些大醫(yī)院院長和資深醫(yī)生是一個很強勢的利益團體，在社會上都有一定的地位，有通天的本事。如何改變大醫(yī)院院長和醫(yī)生的觀念和行為，這是中國公立醫(yī)院改革最關鍵的問題。[14]為此，可以認為，最近30多年來的中國醫(yī)改成效不高的根本原因在于改革的制度設計沒有解決好激勵相容問題。在推進國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化的改革背景下，采用各種政策工具來干預醫(yī)療服務這個市場失靈的領域，才能夠在保證服務可及性和可獲得性的同時，確保其可支付性，避免費用高漲所帶來的一系列問題。更現(xiàn)實點的說法是，能否提供一種激勵，這種激勵要大于利益集團所提供的激勵。必須建立起可以激勵政府的政治激勵機制和可以激勵醫(yī)務人員降低醫(yī)療衛(wèi)生服務成本的制度。因為政府是制度的供給者和市場的監(jiān)督者，而醫(yī)務人員則是衛(wèi)生資源配置的關鍵。隨著激勵相容制度的建立，政府、醫(yī)生、病人和制藥企業(yè)等主體會在新制度的框架下追求自己的利益，同時促進社會目標的實現(xiàn)，重新把健康與衛(wèi)生事業(yè)變成我們每一個人都享有并為之改善而努力奮斗的事業(yè)。[15]世界上任何國家都沒有完美的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制，多數(shù)都是在自我調(diào)整和國家主導變革中逐步完善并適合本國國情的。近年來，建立公平和效率平衡機制成為各個國家建立醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的共同目標。在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中建立公平和效率的平衡機制，需要在制度上進行科學合理的設計。如何兼顧公平與效率的實質(zhì)就是如何看待政府主導與市場調(diào)節(jié)的關系。醫(yī)改是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程，在中國這樣一個人口多、人均收入水平低、城鄉(xiāng)區(qū)域差距大的發(fā)展中國家，深化醫(yī)改是一項十分艱巨復雜的任務。本輪中國新醫(yī)改強化政府責任，提出實現(xiàn)醫(yī)療體制公平性和將公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務作為公共產(chǎn)品提供的意圖，強化了衛(wèi)生行政機構(gòu)支配資源的權力。但同時，方案中含蓄地表明了，期望探索政府和市場如何結(jié)合的意圖，這也是其他國家始終在討論的基本問題。在經(jīng)濟下行財政壓力增加的背景下，靠政府主導的醫(yī)改模式是否已經(jīng)陷入困局，越投越貴的現(xiàn)象是否需要引入外部力量才能破解？進入“深水區(qū)”的中國新醫(yī)改成功的關鍵是要正確處理好政府、市場和社會三種力量之間的關系，三者力量的平衡與互補是中國醫(yī)療服務體系高效發(fā)揮其作用的關鍵所在。只有明確界定政府、市場和社會各自發(fā)揮作用的領域、范圍及程度，找到各自發(fā)揮作用的手段和路徑，才能在提高中國醫(yī)療服務供給質(zhì)量和效率的同時實現(xiàn)其公平性。此外，此輪新醫(yī)改通過完善醫(yī)保制度、給全體國民提供醫(yī)保，突出了政府在基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生方面的責任和投入。然而，經(jīng)過近年來的實踐，不難發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改與目前世界各國在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，突出以醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療服務提供方競爭的方式來提高服務提供效率、解決費用激增和民眾不斷高漲的服務需求間矛盾的國際趨勢，并不大一致。從長期來看，醫(yī)改相關利益各部門經(jīng)濟從自己部門角度出發(fā)，無法從深層次，本質(zhì)性去研究，改革缺乏連貫性、整體性、全局性和前瞻性。各部門間不能形成有效的合力，政策制定和執(zhí)行過程中存在隱憂大。蕭慶倫教授評估認為：“中國建立可負擔且公正公平醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的前景堪憂，而且在向以初級醫(yī)療衛(wèi)生保健單位為中心的整合型服務提供模式轉(zhuǎn)型的過程里也是困難重重”。[16]廣州醫(yī)改實踐是貫徹落實國家醫(yī)改政策的一個案例，同時也是很多大城市醫(yī)改的代表，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃即將畫上句號，當我們評價近年來的醫(yī)改成效時卻發(fā)現(xiàn)政府“有感醫(yī)改”和老百姓“無感醫(yī)改”并存。造成這一矛盾的原因可能是，以工作任務為導向的醫(yī)改沒有涉及醫(yī)療服務鏈條終端，未能對以人為中心的、針對個體患者的就診經(jīng)歷進行系統(tǒng)性變革，醫(yī)院患者體驗不但沒有改善，還可能因為病人蜂擁至醫(yī)院，導致患者就醫(yī)體驗更加惡化。雖然醫(yī)保籌資水平和待遇標準在不斷提高，但不斷上漲的醫(yī)療費用蠶食了醫(yī)保制度改善的紅利，群眾對醫(yī)改改善“看病難、看病貴”問題依然沒有明顯獲得感。醫(yī)改推進過程中，實踐問題和理論問題交織存在。在這一輪醫(yī)改制度設計中，對醫(yī)改中一些理論核心問題未能探索清楚，各部門難以達成深刻共識。醫(yī)改整體框架不健全，醫(yī)改政策應有未有，醫(yī)改措施執(zhí)行不到位。以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系要具備醫(yī)療服務的核心功能和醫(yī)療服務的相關功能。主要包括六大類核心服務：疾病治療、預防保健和康復等專業(yè)性醫(yī)療衛(wèi)生服務，健康照護，可及性服務，連續(xù)性服務，協(xié)調(diào)性服務，綜合性服務。而中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系并沒有完全提供上述六大類服務，就目前而言，往往第一類服務過度，其他五類服務不足。導致病人在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系流轉(zhuǎn)過程中，服務碎片化、服務重復化、服務不可及，造成老百姓看病就醫(yī)體驗很不適，導致“看病難”。不過，中國政治體制超乎尋常的學習能力和適應能力，使它在急劇變化的環(huán)境里得以從容應對形形色色的挑戰(zhàn)。[17]我們迫切地希望看到，通過前60年的積累和新醫(yī)改這幾年的實踐，中國政治體制完全能夠通過各類學習模式探索符合中國國情的醫(yī)療衛(wèi)生體制，乃至整個社會福利體制。[18]基于此，本研究認為，只有在遵循價值規(guī)律的基礎上，打破公立機構(gòu)的壟斷，矯正政府諸多自身問題和一些不合理的現(xiàn)有政策，實行以政府為主導、市場為基礎的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，并建立相應的利益補償機制，界定政府職能，改革現(xiàn)有行政管理體制，促成醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的良性協(xié)調(diào)改革，才能同時解決好衛(wèi)生資源配置的公平與效率問題。在下一步的新醫(yī)改議程中，中國政府應該把改善和提高醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的公平與效率作為核心，既能改善公平又提高效率，使得公平和效率盡可能達到統(tǒng)一。改革涉及環(huán)節(jié)多、利益格局復雜，尤其是受現(xiàn)有政策約束、部門改革意愿低等因素制約，改革很難觸及核心與要害。[19]在官員“集體不作為”、經(jīng)濟加速下滑的影響下，一些地方政策執(zhí)行水平值得懷疑，改革勢必更加遲遲難以取得突破。由于中央政府設定了要在2020年取得改革決定性成果的時間表，能否扭轉(zhuǎn)官員不作為的現(xiàn)象，如何協(xié)調(diào)好各利益群體，取得改革共識的最大公約數(shù)，關系到經(jīng)濟風險，更關系到改革大業(yè)。“?；尽娀鶎?、建機制”是此輪新醫(yī)改的基本原則。目前，什么是基本沒有很好界定，很多基層依然未強，機制依然未完全建立。不少各地已公布的績效考核數(shù)據(jù)顯示，一些改革未觸及根本，存在避重就輕現(xiàn)象。醫(yī)改是一項沒有終止符的民生工程，永遠需要不斷地探索和突破，不能遇到矛盾和問題就繞著走、遇到困難就打退堂鼓。當然，我們也要對新醫(yī)改持有足夠耐心，畢竟被稱為“世界性難題”的改革無法一蹴而就，也不能一步登天，需要決策者和實踐者們按部就班、有的放矢地穩(wěn)步推進。目前，中國新醫(yī)改已進入一個新的階段，改革的復雜性、關聯(lián)性越來越突出。“政策試驗”應該要越來越強調(diào)整體性、綜合性和規(guī)范性，加強對試驗的系統(tǒng)設計。[20]還應該越來越強調(diào)總體設計、間接指導與自發(fā)探索之間的相互補充和配合，要注重頂層設計，推動醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動改革。而改善和提高公平與效率需要一套復雜的治理機制，雖然本研究的結(jié)果并不能直接說明影響醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平與效率的機制是什么，但是可以根據(jù)投入產(chǎn)出變量嘗試提出一些建議。第一，公共財政支持力度需要進一步加強。增加醫(yī)療衛(wèi)生財政投入占公共財政支出的比例及人均醫(yī)療衛(wèi)生財政投入經(jīng)費；探索建立更為合理的醫(yī)療衛(wèi)生財政績效考核機制，將財政經(jīng)費投入迫切需要改善的地區(qū)、設施和人力資源方面，切實提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療水平和公共衛(wèi)生服務能力，使醫(yī)療衛(wèi)生財政經(jīng)費產(chǎn)生的健康效益最大化。除增加必要的衛(wèi)生資源投入外，還需要提高投入的質(zhì)量，尤其是衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量。目前，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不僅人力資源的數(shù)量不足，質(zhì)量也并不高。在全國都缺醫(yī)務人員、競爭性招聘的大形勢下，基層醫(yī)務人員招聘難度較大。而且，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)臨聘人員較多而不穩(wěn)定，現(xiàn)有人手和質(zhì)量不能滿足實際工作需要。如果實施基層首診及雙向轉(zhuǎn)診，基層人員不足、能力不高的問題將更加突出。衛(wèi)生、教育行政部門要共同研究制定醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)規(guī)劃。第二，盡快建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度。雖然醫(yī)生的人均工作量在上升，但離發(fā)達國家的水平還有一定差距。究其原因，主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床醫(yī)生工作量較低，而大醫(yī)院則人滿為患。比如，中國因為糖尿病并發(fā)癥而住院的病人的住院率是經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment，OECD）國家的5倍不止，這說明中國初級衛(wèi)生保健工作之薄弱。應提高公立醫(yī)院特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的能力和待遇，探索實行高水平、不掛鉤、透明化的薪金制[21]，這樣才能吸引更多患者，特別是糖尿病、高血壓等常見病、慢性病患者到基層就醫(yī)。從宏觀來說，“供給側(cè)改革”的目的，是通過激發(fā)供給側(cè)活力來促進衛(wèi)生服務提供增長的良性循環(huán)。充分利用前期改革形成的窗口期，讓醫(yī)生直接享受到改革紅利，增強醫(yī)改獲得感，避免“阻力軍”的形成。第三，樹立整體健康觀，努力改善公共衛(wèi)生服務。要將健康融入一切政策中，實現(xiàn)預防為主，避免重復治療，維護醫(yī)療服務的整體性和連續(xù)性，發(fā)揮規(guī)模效益，節(jié)約成本，促進人群整體健康水平的提高。需要優(yōu)先解決傳染病和慢性非傳染性病防治難題。公共衛(wèi)生服務產(chǎn)出還有很大的提高空間，尤其是“非典”、埃博拉等新型傳染病不斷出現(xiàn)，結(jié)核病、病毒性肝炎等傳統(tǒng)性疾病的發(fā)病率不但沒有降低反而上升了。根據(jù)中國過往愛國衛(wèi)生運動的歷史經(jīng)驗，提高公共衛(wèi)生服務的效率不僅僅需要衛(wèi)生行政部門努力，它還需要廣泛的大眾參與。[22]外來人口流動和環(huán)境變化，使傳染病防控面臨前所未有的挑戰(zhàn)，2014年廣州市登革熱疫情和世界范圍內(nèi)的埃博拉出血熱疫情證明了當前傳染病防控的嚴峻性；同時，慢性非傳染性疾病已成為全球致死和致殘的首位原因，導致社會疾病負擔加重。第四，改革醫(yī)保管理體制和支付方式。改革醫(yī)保管理體制是確保醫(yī)改順利推進的關鍵環(huán)節(jié)，是深化公立醫(yī)院綜合改革的重要支撐。要發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用和監(jiān)管作用，控制虛高藥價，避免醫(yī)療資源浪費。目前，中國醫(yī)保的管辦不分和占醫(yī)保資源90%以上的基本醫(yī)保經(jīng)辦壟斷局面一直未變。管辦不分和壟斷經(jīng)營的醫(yī)保管理體制所帶來的后果必然是：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)沒有改革與創(chuàng)新的活力和動力。除了醫(yī)療保險基金的支付機制需要從按項目支付改革為按病種付費、總額預付、按人頭付費等多元化的支付機制外，財政撥款也需要從直接支付轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略購買。[23]另外，在經(jīng)合組織國家，所有參與衛(wèi)生領域事務的政府部門一般都在一個機構(gòu)管轄下，由這個機構(gòu)負責制定政策、戰(zhàn)略和規(guī)則。不僅僅整合了不同級別政府部門之間重復的功能和職責，包括各項社會保險基金[24]，還增強了中央政府和主導部門的決策制定權。無論是英國的國家型醫(yī)療制度，還是美國的市場型醫(yī)療制度，都普遍采用醫(yī)療服務和醫(yī)療保障合二為一的統(tǒng)一管理模式，有利于更好地使用有限的衛(wèi)生資源，減少管理摩擦和管理成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率。同時，醫(yī)療保險基金也未必由政府來管理。醫(yī)療衛(wèi)生服務體系可借鑒商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)技術、管理經(jīng)驗和營業(yè)網(wǎng)絡優(yōu)勢，提高自身的管理效率和服務水平。商業(yè)保險機構(gòu)還可在建立與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的契約關系、服務支付方法、服務質(zhì)量監(jiān)督等方面開展創(chuàng)新，靈活利用經(jīng)濟杠桿，減少過度醫(yī)療行為，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。第五，城鄉(xiāng)、地區(qū)差別對待。鑒于中國存在巨大的地區(qū)差異、城鄉(xiāng)差異，在衛(wèi)生政策制定和實施方面還需要針對不同地區(qū)、城鄉(xiāng)有所差別。以協(xié)同服務為核心、以醫(yī)療技術為支撐、以利益共享為紐帶、以支付方式為杠桿，引導衛(wèi)生服務要素的流動和共享，推動優(yōu)質(zhì)資源優(yōu)化整合、縱向流動、下沉基層，提高醫(yī)療資源的利用效率。需要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，進一步提高資源配置的地域公平性，打破衛(wèi)生資源配置的行政區(qū)劃分割；促進農(nóng)村衛(wèi)生資源的合理布局，推行城鄉(xiāng)衛(wèi)生組織一體化管理，政府在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，綜合考慮人口密度與地理因素，逐步改善衛(wèi)生資源地理配置的公平性。第六，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務體系技術創(chuàng)新。城市公立醫(yī)院綜合改革動力明顯不足，推進力度不大。如果能改善技術水平，充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡信息技術整合醫(yī)療服務體系，形成一體化服務體系，可以有效地改善和提高醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平與效率。2014年被譽為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”元年，“互聯(lián)網(wǎng)+”已經(jīng)對傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式產(chǎn)生了顯著的影響。雖然目前還不可能替代傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式，但未來若干年有10倍以上的空間可期，同時互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將重構(gòu)健康管理、就醫(yī)方式、購藥方式以及醫(yī)患生態(tài)等?？梢赃\用互聯(lián)網(wǎng)思維打造智慧醫(yī)療，扶持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展模式，利用云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)以及傳感技術，線上主動提供就醫(yī)信息，線下重構(gòu)就診流程，改善患者就醫(yī)體驗。第七，加快推進分級診療制度建設。從美國等發(fā)達國家經(jīng)驗看，人們到大醫(yī)院找?？漆t(yī)生看病不是自己能夠自由選擇的。人類追求健康長壽的欲望是無止境的，而醫(yī)學對生命和疾病的認識又是步步深化的，且永遠無法滿足人們的醫(yī)療需求，因此“看病難、看病貴”問題將始終伴隨人類。醫(yī)保基金是公共資金，西方發(fā)達國家對于使用公共資金就醫(yī)都有嚴格的規(guī)定，除急診等特殊情況外，沒有預