骨折概論詳解

骨折概論詳解第1頁/共69頁第一節(jié)骨折概論第2頁/共69頁骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。中醫(yī)傷科在骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：體現(xiàn)在復(fù)位、固定、練功活動和藥物治療四個方面。第3頁/共69頁第4頁/共69頁第5頁/共69頁第6頁/共69頁第7頁/共69頁第8頁/共69頁第9頁/共69頁第10頁/共69頁第11頁/共69頁第12頁/共69頁第13頁/共69頁第14頁/共69頁外因直接暴力：這類骨折多為橫斷骨折或粉碎性骨折，骨折處軟組織損傷較嚴(yán)重。間接暴力：包括傳達(dá)暴力、扭轉(zhuǎn)暴力等。多在骨質(zhì)較弱處造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折處軟組織損傷較輕。筋肉牽拉：如跌倒時股四頭肌劇烈收縮可導(dǎo)致髕骨骨折。疲勞骨折：多發(fā)生于長途跋涉后或行軍途中，以第二、三跖骨及腓骨干下1/3疲勞骨折多見。這種骨折多無移位，但愈合緩慢。第15頁/共69頁內(nèi)因年齡和健康狀況；骨的解剖位置和結(jié)構(gòu)狀況；骨骼病變。第16頁/共69頁骨折移位骨折移位的程度和方向，一方面與暴力大小、作用方向及搬運(yùn)情況等外在因素有關(guān)，另一方面與肢體遠(yuǎn)端的重量、肌肉附著點(diǎn)及其收縮牽拉力等內(nèi)在因素有關(guān)。第17頁/共69頁成角移位：以角頂方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。側(cè)方移位：四肢按骨折遠(yuǎn)段、脊柱按上段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位。縮短移位：骨折段互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。分離移位：兩骨折端互相分離，骨的長度增加。旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn)。第18頁/共69頁第19頁/共69頁分類對骨折進(jìn)行分類，是決定治療方法、掌握其發(fā)展變化規(guī)律的重要環(huán)節(jié)。分類的方法很多，主要的分類方法有：第20頁/共69頁根據(jù)骨折處是否與外界相通分為閉合骨折：骨折斷端不與外界相通者；開放骨折：有皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通者。第21頁/共69頁根據(jù)骨折損傷程度分為單純骨折；復(fù)雜骨折：并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷；不完全骨折：骨小梁連續(xù)性僅部分中斷。完全骨折：骨小梁連續(xù)性全部中斷。第22頁/共69頁根據(jù)骨折線形態(tài)分為橫斷骨折；斜形骨折；螺旋骨折；粉碎骨折：包括“T”形和“Y”型骨折；青枝骨折；嵌插骨折；裂縫骨折；骨骺分離；壓縮性骨折。第23頁/共69頁第24頁/共69頁根據(jù)骨折整復(fù)后穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定骨折：如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折等。不穩(wěn)定骨折：復(fù)位后易再移位，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。第25頁/共69頁根據(jù)骨折后就診時間分為新鮮骨折：傷后2～3周以內(nèi)就診者。陳舊骨折：傷后2～3周以后就診者。第26頁/共69頁根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分為外傷骨折：骨折前骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生。病理骨折：骨質(zhì)已有病變（如骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等），經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生。第27頁/共69頁診查要點(diǎn)通過詢問受傷經(jīng)過，詳細(xì)體格檢查，輔以X線攝片，綜合分析，即可正確診斷。第28頁/共69頁一般情況

疼痛；

腫脹；活動功能障礙。第29頁/共69頁骨折特征畸形；骨擦音；異?；顒?，又稱假關(guān)節(jié)活動。第30頁/共69頁畸形、骨擦音和異常活動是骨折的特征，只要有一種出現(xiàn)，即可在臨床上初步診斷為骨折。第31頁/共69頁X線檢查無移位的腕舟狀骨、股骨頸骨折早期和肋軟骨骨折，X線片不容易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)X線片與臨床診斷有矛盾，尤其是臨床上有肯定體征，而X線片顯示陰性時，必須以臨床為主。第32頁/共69頁骨折并發(fā)癥外傷性休克；感染；內(nèi)臟損傷；重要血管損傷：如肱骨髁上骨折傷及肱動、靜脈，股骨髁上骨折傷及腘動、靜脈，脛骨上段骨折傷及脛前或脛后動、靜脈。第33頁/共69頁缺血性肌攣縮；脊髓損傷；周圍神經(jīng)損傷；脂肪栓塞；墜積性肺炎；褥瘡；尿路感染及結(jié)石；第34頁/共69頁第35頁/共69頁第36頁/共69頁第37頁/共69頁第38頁/共69頁第39頁/共69頁損傷性骨化（骨化性肌炎）：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折、脫位后，因損傷嚴(yán)重或處理不當(dāng)?shù)仍颍率寡[擴(kuò)散或局部反復(fù)出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機(jī)化后，通過附近骨膜化骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌?，然后鈣化、骨化。在X線片上可見到骨化陰影。臨床上以肘關(guān)節(jié)損傷容易并發(fā)，常嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。第40頁/共69頁創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折整復(fù)不良，以致關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)面壓力狀況改變，引起關(guān)節(jié)軟骨面損傷，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)僵硬；缺血性骨壞死；遲發(fā)性崎形：少年兒童骨骺損傷，將影響該骨關(guān)節(jié)生長發(fā)育，日后逐漸出現(xiàn)肢體畸形。第41頁/共69頁骨折愈合過程骨折愈合的過程就是“瘀去、新生、骨合”的過程。整個過程是持續(xù)和漸進(jìn)的，一般可分為血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。第42頁/共69頁第43頁/共69頁第44頁/共69頁第45頁/共69頁血腫機(jī)化期骨折斷端因血循環(huán)中斷，發(fā)生數(shù)毫米長的壞死。血腫逐漸機(jī)化→肉芽組織→纖維結(jié)締組織，使骨折斷端初步連接起來，即纖維連接，在骨折后2～3周內(nèi)完成。骨折端附近骨外膜的成骨細(xì)胞在傷后不久即活躍增生，1周后即形成與骨干平行的骨樣組織，骨內(nèi)膜亦發(fā)生同樣改變，只是稍晚些。第46頁/共69頁這一時期若發(fā)現(xiàn)有骨折對線、對位不良，尚可再次手法整復(fù)、調(diào)整外固定或牽引方向加以矯正。第47頁/共69頁原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨：骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生，在骨折端內(nèi)、外形成的骨組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內(nèi)化骨。隨著新骨不斷增多，緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長，彼此會合形成梭形，稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。軟骨內(nèi)化骨：骨折斷端及髓腔內(nèi)的纖維組織逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織，并隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化，稱為軟骨內(nèi)化骨，在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂。第48頁/共69頁這些原始骨痂不斷鈣化而加強(qiáng)，經(jīng)4～8周后，骨折可達(dá)臨床愈合。X線片上可見骨折處四周有梭形骨痂陰影，但骨折線仍隱約可見。若發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不良，手法整復(fù)相當(dāng)困難，調(diào)整外固定亦難以改善骨折位置。第49頁/共69頁骨痂改造塑形期骨折部位形成骨性連接，這一過程一般需8～12周。隨著肢體活動和負(fù)重，應(yīng)力軸線上的骨痂不斷得到加強(qiáng)，應(yīng)力軸線外的骨痂逐漸被清除。第50頁/共69頁骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；功能測定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。第51頁/共69頁骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件；X線照片顯示骨小梁通過骨折線。第52頁/共69頁影響骨折愈合的全身因素年齡；健康狀況。第53頁/共69頁影響骨折愈合的局部因素?cái)嗝娴慕佑|：斷面接觸大愈合易，斷面接觸小愈合難，故整復(fù)后對位良好者愈合快。斷端血供：小腿下1/3骨折、股骨頸骨折、腕舟骨骨折后，由于血供差，愈合遲緩。第54頁/共69頁第55頁/共69頁損傷的程度：有大塊骨缺損、斷端形成巨大血腫以及骨膜損傷嚴(yán)重的骨折，愈合較困難。感染的影響；固定和運(yùn)動：固定太過對愈合不利。第56頁/共69頁骨折的治療貫徹固定與活動統(tǒng)一（動靜結(jié)合）、骨與軟組織并重（筋骨并重）、局部與整體兼顧（內(nèi)外兼治）、醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合（醫(yī)患合作）的治療原則，辯證地處理好骨折治療中的復(fù)位、固定、練功活動、內(nèi)外用藥的關(guān)系。第57頁/共69頁復(fù)位復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用。在全身情況允許下，復(fù)位越早越好。復(fù)位的方法有兩類，即閉合復(fù)位和切開復(fù)位。閉合復(fù)位又可分為手法復(fù)位和持續(xù)牽引。持續(xù)牽引既有復(fù)位作用，又有固定作用。第58頁/共69頁復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位：骨折移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖關(guān)系，對位（指兩骨折端的接觸面）和對線（指兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好，稱為解剖復(fù)位。所有骨折都應(yīng)爭取達(dá)到解剖復(fù)位。第59頁/共69頁功能復(fù)位：骨折某種移位未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙，稱為功能復(fù)位。對不能達(dá)到解剖復(fù)位者，應(yīng)力爭達(dá)到功能復(fù)位。第60頁/共69頁功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：對線：旋轉(zhuǎn)移位須完全矯正。成角移位視具體情況而定，但成人不宜超過10°，兒童不宜超過15°。另一方面，部位不同，要求也不同，肱骨干骨折一定程度成角對功能影響不大，而前臂雙骨折若有成角畸形將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。對位：長骨干骨折，至少達(dá)1/3以上，干骺端骨折至少達(dá)3/4左右。長度：兒童處于生長發(fā)育期，下肢骨折縮短

2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正，成人則要求縮短移位不超過

lcm。

第61頁/共69頁復(fù)位注意事項(xiàng)：復(fù)位時，先將患肢所有關(guān)節(jié)放在肌肉松弛的位置；骨折復(fù)位必須掌握“以子求母”，即以遠(yuǎn)端對近端的復(fù)位原則；常用復(fù)位手法有：拔伸、旋轉(zhuǎn)、屈伸、提按、端擠、搖擺、觸碰、分骨、折頂、回旋等。第62頁/共69頁固定已復(fù)位的骨折必須持續(xù)地固定在良好的位置上，防止再移位，直至骨折愈合。目前，常用的固定方法分為外固定和內(nèi)固定兩大類。外固定有夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引和外固定支架等；內(nèi)固定如鋼板、螺絲釘、髓內(nèi)釘、鋼絲、克氏針及哈氏棒等。第63頁/共69頁練功可防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬以及墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。練功要循序漸進(jìn)，逐步加大活動量，貫穿于整個治療過程。第64頁/共69頁骨折早期（傷后1～2周內(nèi)）：患肢肌肉作舒縮活動，骨折部上、下關(guān)節(jié)不活動或僅輕微活動。骨折中期（兩周以后）：逐步活動骨折部上、下關(guān)節(jié)。骨折后期（骨折已臨床愈合）：加強(qiáng)傷肢各關(guān)節(jié)的活動，上肢著重于各種動作的練習(xí)，下肢著重于行走負(fù)重訓(xùn)練。第65頁/共69頁外用藥初期：活血化瘀、消腫止痛；中期：接骨續(xù)筋；后期：舒筋活絡(luò)。第66頁/共69頁內(nèi)服藥初期：活血化瘀、