中國營養(yǎng)師培訓教材(人群營養(yǎng))

第三篇人群營養(yǎng)生命的發(fā)生、發(fā)展到衰老是一個連續(xù)的過程，為便于認識和理解營養(yǎng)與生命發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，常常將生命的過程按照生理特點分成不同的階段，如嬰兒、幼兒、學齡前、學齡及青少年，成年及老年。本篇討論不同人群的營養(yǎng)需要和膳食指南，包括不同生理狀態(tài)的人群，身處特殊環(huán)境或從事特殊作業(yè)的人群。第一章孕婦乳母營養(yǎng)與膳食孕婦乳母是指處于妊娠和哺乳特定生理狀態(tài)下的人群，孕期婦女通過胎盤轉(zhuǎn)運供給胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)，經(jīng)過280天，將一個肉眼看不見的受精卵孕育成體重約3.2kg的新生兒。乳母必需分泌乳汁哺喂嬰兒，并保證6個月以內(nèi)嬰兒的全面的營養(yǎng)需要。與非孕同齡婦女相比，孕婦、乳母生殖器官以及胎兒的生長和發(fā)育、乳汁分泌，都需要更多的營養(yǎng)。孕期哺乳期營養(yǎng)干預和指導是公共營養(yǎng)工作的重要內(nèi)容。第一節(jié)孕婦營養(yǎng)與膳食孕期營養(yǎng)不良對妊娠結局和母體產(chǎn)生多種影響。對胎兒的影響主要包括胎兒在母體內(nèi)生長停滯，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，其結局包括：①早產(chǎn)及新生兒低出生體重發(fā)生率增加；②胎兒先天性畸形發(fā)生率增加；③圍生期嬰兒死亡率增高；④影響胎嬰兒的體格和智力發(fā)育。近年來，新生兒低出生體重受到特別關注。研究證實低出生體重新生兒與成年后高血壓、糖耐量異常發(fā)生率增高有關，是除吸煙、飲酒和其他危險因素外的獨立危險因素。①低出生體重人群成年后易發(fā)生糖耐量減低、高胰島素血癥和胰島素抵抗；②血壓與出生體重負相關，這一相關性貫穿于兒童期、青年期以及成年期的各階段；③有文獻報道出生體重2500g者的冠心病發(fā)病率18%，而出生體重3000g者，冠心病發(fā)病率4%。新生兒低出生體重的相關因素包括：孕前母體體重和身高不夠、母體孕期蛋白質(zhì)‐能量營養(yǎng)不良、孕期增重不夠、孕期血漿總蛋白和白蛋白水平低下、孕期貧血、孕婦吸煙或酗酒等。一、孕期生理特點及代謝的改變與非孕婦女不同，孕期婦女生理狀態(tài)及代謝有較大的改變，以適應妊娠期孕育胎兒的需要。隨妊娠時間的增加，這些改變通常越來越明顯，至產(chǎn)后又逐步恢復至孕前水平。（一）孕期內(nèi)分泌的改變母體內(nèi)分泌發(fā)生改變的目的之一，是對營養(yǎng)素代謝進行調(diào)節(jié)，增加營養(yǎng)素的吸收或利用，以支持胎兒的發(fā)育，保證妊娠的成功。1﹒母體卵巢及胎盤激素分泌增加胎盤催乳激素可刺激胎盤和胎兒的生長以及母體乳腺的發(fā)育和分泌；胎盤催乳激素刺激母體脂肪分解，提高母血游離脂肪酸和甘油的濃度，使更多的葡萄糖運送至胎兒，在維持營養(yǎng)物質(zhì)由母體向胎體轉(zhuǎn)運中發(fā)揮重要作用。雌二醇調(diào)節(jié)碳水化合物和脂類代謝，增加母體骨骼更新率，有研究發(fā)現(xiàn)，鈣的吸收、鈣的儲留與孕期雌激素水平正相關。2﹒孕期甲狀腺素及其他激素水平的改變孕期血漿甲狀腺素T3、T4水平升高，但游離甲狀腺素升高不多，體內(nèi)合成代謝增加，基礎代謝率至孕晚期升高約15%～20%，孕晚期基礎代謝耗能約增加0.63MJ／d（150kcal／d）。孕婦的甲狀腺素不能通過胎盤，胎兒依賴自身合成的甲狀腺素。妊娠期胰島素分泌增多，循環(huán)血中胰島素水平增加，使孕婦空腹血糖值低于非孕婦，但糖耐量試驗時血糖增高幅度大且回復延遲，致糖耐量異常及妊娠糖尿發(fā)生率升高。（二）孕期消化功能改變受孕酮分泌增加的影響，胃腸道平滑肌細胞松弛，張力減弱，蠕動減慢，胃排空及食物腸道停留時間延長，孕婦易出現(xiàn)飽脹感以及便秘；孕期消化液和消化酶（如胃酸和胃蛋白酶）分泌減少，易出現(xiàn)消化不良；由于賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物可逆流入食管下部，引起反胃等早孕反應。另一方面，消化系統(tǒng)功能的上述改變，延長了食物在腸道停留時間，使一些營養(yǎng)素，如鈣、鐵、維生素B12及葉酸等的腸道吸收量增加，與孕婦、胎兒對營養(yǎng)素的需要增加相適應。（三）孕期血液容積及血液成分的改變血漿容積隨孕期進展逐漸增加，至孕28～32周時達峰值，最大增加量為50%，約1.3～1.5L；紅細胞和血紅蛋白的量也增加，至分娩時達最大值，增加量約20%。血漿容積和紅細胞增加程度的不一致性，導致血紅蛋白濃度下降20%以上，紅細胞比容（hematocrit）下降約15%，約為0.31～0.34（非孕為0.38～0.47）；紅細胞計數(shù)下降為3.6×1012／L（非孕為4.2×1012／L），形成血液的相對稀釋，稱為孕期生理性貧血。世界衛(wèi)生組織建議，孕早期和孕末期貧血的界定值是Hb≤110g／L，孕中期是Hb≤105g／L。血漿總蛋白濃度由平均70g／L降至40g／L，血漿白蛋白濃度由40g／L下降至25g／L。孕期血漿葡萄糖、氨基酸、鐵以及水溶性維生素，如維生素C、葉酸、維生素B6、維生素B12、生物素含量均降低。但某些脂溶性維生素如胡蘿卜素、維生素E的血漿水平在孕期上升，如維生素E血漿濃度上升約50%，而維生素A變化不大。（四）孕期腎功能改變有效腎血漿流量及腎小球濾過率增加，但腎小管再吸收能力未有相應增加，尿中葡萄糖、氨基酸和水溶性維生素如維生素B2、葉酸、煙酸、吡哆醛的代謝終產(chǎn)物排出量增加。其中葡萄糖的尿排出量可增加10倍以上，尤其是在餐后15分鐘可出現(xiàn)糖尿，尿中葡萄糖排出量的增加與血糖濃度無關，應與真性糖尿病鑒別。尿氨基酸日平均排出量約2g，尿中氨基酸的構成與血漿氨基酸譜也無關。葉酸的排出比非孕時高出1倍，約為10～15μg／d。（五）孕期體重增加1﹒孕期體重的增加及其構成Hytten和Leitch在20世紀70年代初已報道，不限制進食的健康初孕婦女體重增長的平均值為12.5kg，經(jīng)產(chǎn)婦可能比該平均值低0.9kg。胎兒、胎盤、羊水、增加的血漿容量及增大的乳腺和子宮被稱為必要性體重增加，發(fā)達國家婦女孕期必要性體重增加約7.5kg，發(fā)展中國家約6kg。詳見表3‐1‐1。表3‐1‐1孕期體重增加及構成2﹒孕期適宜增重（1）按孕前BMI推薦孕期增重：根據(jù)孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）推薦孕期增重值被認為適合于胎兒和母體雙方（表3‐1‐2）。表3‐1‐2按孕前BMI推薦孕期體重增長的適宜范圍（2）按孕前體重、受孕年齡、是否哺乳或雙胎推薦孕期增重：①孕前體重超過標準體重120%的女性，孕期體重增加以7～8kg為宜，因其孕前體重超過正常，孕期只需考慮必要性體重增加，孕后20周，每周體重增加不得超過300g。②孕前體重正常，不計劃哺乳的女性，其適宜的孕期增重為10kg，孕后20周，周增加體重約350g。③妊娠時體重正常，計劃哺乳的女性，孕期增重的適宜值為12kg。在孕后20周，每周增重值為400g。④青春期懷孕或體重低于標準體重10%的女性，孕期體重增加的目標值為14～15kg。在孕后20周，周增重為500g。⑤雙胎妊娠女性，孕期體重增加目標為18kg，在孕后20周，周增重為650g。二、孕期營養(yǎng)需要及膳食參考攝入量（一）能量與非孕相比，孕期的能量（energy）消耗還包括胎兒及母體生殖器官的生長發(fā)育以及母體用于產(chǎn)后泌乳的脂肪儲備。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》再次推薦孕中期后能量在非孕基礎上增加836kJ（200kcal）／d。由于孕期對營養(yǎng)素需要的增加大于對能量需要的增加，通過增加食物攝入量以增加營養(yǎng)素攝入極易引起體重的過多增長。而保證適宜能量攝入的最佳方法是密切監(jiān)測和控制孕期每周體重的增長。（二）宏量營養(yǎng)素1﹒蛋白質(zhì)妊娠期間，胎兒、胎盤、羊水、血容量增加及母體子宮、乳房等組織的生長發(fā)育約需925g蛋白質(zhì)（protein），其中胎兒體內(nèi)約440g，胎盤100g，羊水3g，子宮166g，乳腺81g，血液135g。分布在孕早、中、晚期的日增加量分別為1g、4g、6g；由于胎兒早期肝臟尚未發(fā)育成熟而缺乏合成氨基酸的酶，所有氨基酸均是胎兒的必需氨基酸，需母體提供。以蛋白質(zhì)的利用率為70%估計，孕末期每日需增加蛋白質(zhì)8.5g，再考慮個體差異，蛋白質(zhì)增加的變異系數(shù)約15%，孕期蛋白質(zhì)供給增加的推薦值為10g／d。在我國，傳統(tǒng)居民膳食及推薦的居民膳食仍以谷類為主，谷類蛋白質(zhì)的利用率通常較低，2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議孕早、中、晚期膳食蛋白質(zhì)增加值分別為5g／d、15g／d、20g／d。2﹒脂類脂類（lipids）是人類膳食能量的重要來源，孕期需3～4kg的脂肪積累以備產(chǎn)后泌乳，此外膳食脂肪中的磷脂（phospholipids）及其中的長鏈多不飽和脂肪酸對人類生命早期腦和視網(wǎng)膜的發(fā)育有重要的作用，決定了孕期對脂肪以及特殊脂肪酸的需要。孕20周開始，胎兒腦細胞分裂加速，作為腦細胞結構和功能成分的磷脂增加是腦細胞分裂加速的前提，而長鏈多不飽和脂肪酸如花生四烯酸（archidonicacid，ARA，C20：4，n‐6）、二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid，DHA，C22：6，n‐3）為腦磷脂合成所必需。相當數(shù)量的ARA和DHA是在子宮內(nèi)和出生后數(shù)月迅速積累在胎兒和嬰兒腦及其他組織中的，毫無疑問，妊娠母體是胎兒期DHA的唯一提供者。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦孕婦膳食脂肪供能百分比為20%～30%，其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸分別為＜10%、10%和10%，多不飽和脂肪酸n‐6與n‐3的比值為4～6：1。n‐3系多不飽和脂肪酸DHA的母體是α‐亞麻酸，n‐6系多不飽和脂肪酸ARA的母體是亞油酸，二者均不能在人體內(nèi)合成，必須從食物中攝取。亞油酸幾乎存在于所有植物油中，而α‐亞麻酸僅存于大豆油、亞麻籽油、低芥酸菜子油等少數(shù)油種。但α‐亞麻酸的重要代謝產(chǎn)物DHA和EPA也可來源于魚、魚油及雞蛋黃中。（三）微量營養(yǎng)素1﹒礦物質(zhì)（1）鈣：與非孕相比，在雌激素作用下，妊娠期間鈣吸收率增加，以保障胎兒獲得充足的鈣。胎盤對鈣的轉(zhuǎn)運是主動的逆濃差進行，其過程涉及到維生素D及其依賴的鈣結合蛋白的作用。1）孕期鈣營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)調(diào)查顯示，我國孕期婦女膳食鈣的實際攝入量約500～800mg／d。研究顯示，孕期鈣的補充可降低母體高血壓、妊高征和先兆子癇的危險。而孕期鈣供給不足，還可影響母體的骨密度。2）鈣的參考攝入量及食物來源：一個成熟胎兒體內(nèi)含鈣約30g，在孕早、中、晚期日均積累量分別為7mg、110mg和350mg，加上母體鈣代謝平衡對鈣的需要量約300mg／d，再考慮到食物中鈣的吸收率約30%。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》對孕中期婦女鈣的推薦值為1000mg／d，孕晚期為1200mg／d，UL值為2000mg／d。過多鈣攝入可能導致孕婦便秘，也可能影響其他營養(yǎng)素的吸收。鈣的最好來源是奶及奶制品、豆類及制品；此外芝麻和小蝦皮等海產(chǎn)品也是鈣良好的食物來源。（2）鐵：在許多國家，孕婦貧血仍然是一個常見的疾病。美國疾病控制中心（CDC）對低收入婦女孕期營養(yǎng)調(diào)查顯示，在孕早、中、晚期缺鐵性貧血患病率分別為10%、14%和33%。已有大量的證據(jù)表明，孕早期的鐵缺乏與早產(chǎn)和低出生體重有關。1）孕期鐵的需要：估計孕期體內(nèi)鐵的儲留量為1g，其中胎兒體內(nèi)約300mg，紅細胞增加約需450mg，其余儲留在胎盤中。隨著胎兒娩出，胎盤娩出及出血，孕期儲留鐵的80%被永久性丟失，僅200mg的鐵保留到母體內(nèi)。孕期婦女每日平均需儲備鐵3.57mg。孕30～34周，鐵的需要達到高峰，即每天需要7mg鐵。在孕后期小腸對鐵的吸收從10%增加至50%。2）孕期鐵的參考攝入量及食物來源：2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦孕婦鐵AI為25mg／d，UL值為60mg／d。動物肝臟、動物血、瘦肉是鐵的良好來源，含量豐富吸收好，此外，蛋黃、豆類、某些蔬菜，如油菜、芥菜、雪里紅、菠菜、萵筍葉等也提供部分鐵。（3）碘：碘缺乏使母體甲狀腺素合成減少，從而導致母親甲狀腺功能減退，降低了母親的新陳代謝，并因此減少了胎兒的營養(yǎng)。孕婦碘缺乏也可致胎兒甲狀腺功能低下，從而引起以生長發(fā)育遲緩、認知能力降低為標志的不可逆轉(zhuǎn)的克汀病。孕早期碘缺乏引起的甲狀腺功能低下導致的神經(jīng)損害更為嚴重。估計世界上有8億人面臨碘缺乏所造成的危害，其中我國約為4億。WHO估計，全世界有兩千萬人因孕期母親碘缺乏而大腦損害。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦孕期碘RNI為200μg／d，UL值為1000μg／d。我國目前采用食鹽強化碘預防高危人群的碘缺乏，已取得成功并得到世界衛(wèi)生組織的肯定。此外，在孕期也建議每周進食一次富碘的海產(chǎn)品。（4）鋅：據(jù)估計妊娠期間儲留在母體和胎兒組織中的總鋅量為100mg，其中約53mg儲存在胎兒體中。血漿鋅的75%與白蛋白結合，其余25%與α2‐巨球蛋白結合。孕婦血漿鋅通常在孕早期開始持續(xù)下降，致產(chǎn)前達低點，約下降35%。胎兒與母體血漿鋅的比值約為1.5，母體和胎兒之間鋅的轉(zhuǎn)運是逆濃差的主動運載，在孕末期母體經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒的鋅約0.6～0.8mg／d。食物鋅的吸收率約20%。母體攝入充足的鋅可促進胎兒的生長發(fā)育和預防先天性畸形。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦非孕婦女膳食鋅RNI為11.5mg／d，孕中期后為16.5mg／d，UL值為35mg／d。有專家建議對素食、高纖維素膳人群，大量吸煙者，多次妊娠者，大量攝入鈣劑、鐵劑者，應額外補鋅15mg／d。鐵劑補充＞30mg／d可能干擾鋅的吸收，故建議妊娠期間治療缺鐵性貧血的孕婦同時補充鋅15mg／d。2﹒維生素（1）維生素A：有文獻報道母體維生素A營養(yǎng)狀況低下與貧困人群中的早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩及嬰兒低出生體重有關。受孕前每周補充維生素A可降低母親死亡率。而孕早期過量攝入用于治療嚴重囊性痤瘡的異維甲酸，可導致自發(fā)性流產(chǎn)和新生兒先天性缺陷，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，顱面部和心血管畸形。6000～15000μg大劑量維生素A也導致類似的缺陷。相應劑量的類胡蘿卜素則沒有毒性。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦孕中、晚期維生素A的RNI為900μg／d。UL值為2400μg／d。視黃醇來源于動物肝臟、牛奶、蛋黃，β‐胡蘿卜素來源于深綠色、黃紅色蔬菜和水果。目前市場上銷售的孕婦奶粉絕大多數(shù)都強化了維生素A，攝入時應注意補充的總量。（2）維生素D：孕期維生素D缺乏可導致母體和出生的子代鈣代謝紊亂，包括新生兒低鈣血癥、手足搐搦、嬰兒牙釉質(zhì)發(fā)育不良以及母體骨質(zhì)軟化癥。維生素D主要來源于紫外光照下皮內(nèi)的合成，在高緯度、缺乏日光的北方地區(qū)，尤其在冬季幾乎不能合成維生素D，導致母體和胎兒血中25‐OH‐D3濃度降低，由于含維生素D的食物有限，維生素D補充極為重要。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦孕期維生素D的RNI為10μg／d，安全攝入的上限水平UL值為20μg／d。（3）維生素E：由于維生素E對細胞膜，尤其是對紅細胞膜上長鏈多不飽和脂肪酸穩(wěn)定性的保護作用，孕期維生素E的補充可能對預防新生兒溶血產(chǎn)生有益的影響。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦孕期維生素E的參考攝入量為14mg／d。維生素E廣泛存在于各種食物，谷、豆、果仁中含量豐富。加上脂溶性并能在體內(nèi)儲存，較少出現(xiàn)缺乏癥。未見維生素E過量攝入致中毒的報道。（4）維生素K：維生素K是與凝血有關的維生素，凝血過程中至少有4種因子依賴維生素K在肝臟內(nèi)合成，因此缺乏維生素K的動物凝血酶原下降，凝血過程受阻。維生素K1（葉綠醌，phylloquinone），存在于綠葉蔬菜中。維生素K2稱為甲基萘醌，多由細菌合成。常見的維生素K缺乏性出血癥見于：①孕期服用維生素K抑制藥者，如阿司匹林、抗癲癇藥；②早產(chǎn)兒，維生素K不易通過胎盤，胎兒肝內(nèi)儲存量少，早產(chǎn)兒體內(nèi)更少；③新生兒，初乳中維生素K的含量低，加上初生嬰兒開奶遲腸道細菌少不能有效合成維生素K等。產(chǎn)前補充維生素K，或新生兒補充維生素K均可以有效地預防。有專家推薦成人維生素K攝入量為每天2μg／kg體重。（5）B族維生素：1）維生素B1：孕期缺乏或亞臨床缺乏維生素B1可致新生兒維生素B1缺乏癥，尤其在以米食為主的長江中下游地區(qū)農(nóng)村。維生素B1缺乏也影響胃腸道功能，這在孕早期特別重要，因為早孕反應使食物攝入減少，極易引起維生素B1缺乏，并因此導致胃腸道功能下降，進一步加重早孕反應，引起營養(yǎng)不良。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》中孕期維生素B1的RNI為1.5mg／d。動物內(nèi)臟如肝、心、腎，瘦肉、豆類和粗加工的糧谷類是維生素B1的良好來源。2）維生素B2：孕期維生素B2缺乏，胎兒可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。缺鐵性貧血也與維生素B2缺乏有關。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》孕期維生素B2的RNI為1.7mg／d。肝臟、蛋黃、肉類、奶類是維生素B2的主要來源，谷類、蔬菜水果也含有少量的維生素B2。3）維生素B6：在臨床上，有使用維生素B6輔助治療早孕反應，也使用維生素B6、葉酸和維生素B12預防妊高征。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》孕期維生素B6的AI為1.9mg／d。食物來源主要是動物肝臟、肉類、豆類以及堅果（瓜子、核桃）等。4）葉酸：葉酸攝入不足對妊娠結局的影響包括，出生低體重、胎盤早剝和神經(jīng)管畸形，在發(fā)展中國家還有常見的孕婦巨細胞性貧血。此外，血清、紅細胞葉酸水平降低也和血漿總同型半胱氨酸濃度升高與妊娠并發(fā)癥有關。由于血容量增加致血漿稀釋以及尿中葉酸排出量增加，母體血漿及紅細胞中葉酸水平通常下降，胎盤富含與葉酸結合的蛋白質(zhì)，可逆濃度梯度主動將母體的葉酸轉(zhuǎn)運至胎兒體內(nèi)。我國每年約有8萬～10萬神經(jīng)管畸形兒出生，其中北方高于南方，農(nóng)村高于城市，夏秋季高于冬春季。按胚胎組織分化，受精卵植入子宮的第16天脊索管形成，18天脊索管、神經(jīng)板發(fā)育，19～20天神經(jīng)溝、神經(jīng)褶形成，21～22天神經(jīng)溝閉合成神經(jīng)管。因此，葉酸的補充需從計劃懷孕或可能懷孕前開始。2000年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議圍孕期婦女應多攝入富含葉酸的食物，孕期葉酸RNI為600μg／d。葉酸可來源于肝臟、豆類和深綠色葉菜，但食物葉酸的生物利用率僅為補充劑的50%，因此補充400μg／d葉酸或食用葉酸強化食物更為有效。在美國1998年開始在面粉中強化葉酸的政策得到肯定和推廣。三、孕期膳食指南1997年中國營養(yǎng)學會頒布《中國居民膳食指南》。對孕婦的膳食有特別的推薦。包括孕4個月后補充充足的能量；孕后期保持體重的正常增長；孕期增加魚、肉、蛋、奶、海產(chǎn)品的攝入。（一）孕早期營養(yǎng)與膳食1﹒孕早期膳食要點孕早期胚胎生長速度較緩慢，所需營養(yǎng)與孕前沒有太大的差別。值得注意的是早孕反應對營養(yǎng)素的攝入的影響。特別注意以下幾點。①按照孕婦的喜好，選擇促進食欲食物。②選擇容易消化的食物以減少嘔吐，如粥、面包干、饅頭、餅干、甘薯等。③想吃就吃，少食多餐。比如睡前和早起時，坐在床上吃幾塊餅干、面包等點心，可以減輕嘔吐，增加進食量。④為防止酮體對胎兒早期腦發(fā)育的不良影響，孕婦完全不能進食時，也應靜脈補充至少150g葡萄糖。⑤為避免胎兒神經(jīng)管畸形，在計劃妊娠時就開始補充葉酸400～600μg／d。2﹒孕早期食譜舉例早餐：饅頭或面包＋酸奶＋鮮橙；加餐：核桃或杏仁幾粒；午餐：米飯（米粉）＋糖醋紅杉魚＋清炒荷蘭豆＋西紅柿雞蛋湯；加餐：牛奶芝麻糊；晚餐：面條＋胡蘿卜、甜椒、炒肉絲＋鹽水菜心（油菜）＋豆腐魚頭湯；加餐：蘋果。（二）孕中期營養(yǎng)與膳食1﹒孕中期膳食要點（1）補充充足的能量：孕4～6個月時，胎兒生長開始加快，母體子宮、胎盤、乳房等也逐漸增大，加上早孕反應導致的營養(yǎng)不足，孕中期需要補充充足的能量。（2）注意鐵的補充：孕中期血容量及紅細胞迅速增加，并持續(xù)到分娩前，對鐵需要量增加。富含鐵，吸收率又較高的食物包括動物肝臟和血、肉類，魚類。（3）保證充足的魚、禽、蛋、瘦肉和奶的供給。2﹒膳食構成及食譜舉例（1）膳食構成：谷類約350～450g；大豆制品50～100g；魚、禽、瘦肉交替選用約150g，雞蛋每日1個；蔬菜500g（其中綠葉菜300g），水果150～200g；牛奶或酸奶250g；每周進食1次海產(chǎn)食品，以補充碘、鋅等微量元素；每周進食1次（約25g）動物肝臟，以補充維生素A和鐵；1次動物血，以補充鐵。由于孕婦個體有較大的差異，不可機械地要求每位孕婦進食同樣多的食物。（2）食譜舉例：早餐：麻醬肉末卷，小米紅豆粥；加餐：酸奶；中餐：米飯，清蒸鱸魚，蒜茸油麥菜，豆角炒雞蛋，胡蘿卜、馬蹄煲瘦豬肉；加餐：橙；晚餐：米飯，豆腐干芹菜炒牛肉，蝦米煲大芥菜，海帶豬骨湯；加餐：牛奶，面包。（三）孕末期營養(yǎng)與膳食孕7～9個月胎兒體內(nèi)組織、器官迅速增長，腦細胞分裂增殖加快，骨骼開始鈣化，同時孕婦子宮增大、乳腺發(fā)育增快，對蛋白質(zhì)、能量以及維生素和礦物質(zhì)的需要明顯增加。1﹒營養(yǎng)要點①補充長鏈多不飽和脂肪酸；②增加鈣的補充；③保證適宜的體重增長。2﹒膳食構成及食譜舉例（1）膳食構成：保證谷類、豆類、蔬菜、水果的攝入；魚、禽、蛋、瘦肉合計每日250g，每周至少3次魚類（其中至少1次海產(chǎn)魚類），每日1個雞蛋。每周進食動物肝臟1次，動物血1次；每日飲奶至少250ml，同時補充鈣300mg。（2）食譜舉例：早餐：肉絲雞蛋面；零食：牛奶，杏仁或核桃；中餐：米飯，紅白蘿卜燜排骨，蝦皮、花菇煮菜心（油菜，小白菜），花枝片（魷魚）爆西藍花；花生煲豬展（豬腱肉）湯；零食：蘋果（或純果汁）；晚餐：米飯，芹菜豆腐皮（千張，百葉）炒肉絲，蒜茸生菜，清蒸鱸魚，黑豆煲生魚（黑魚）湯；零食：酸奶，餅干。第二節(jié)乳母營養(yǎng)與膳食由于要分泌乳汁哺育嬰兒，乳母需要的能量及各種營養(yǎng)素較多。孕前營養(yǎng)不良而孕期和哺乳期攝入的營養(yǎng)素又不足的情況下，乳汁分泌量就會下降。當乳母的各種營養(yǎng)素攝入量不足，體內(nèi)的分解代謝將增加，以盡量維持泌乳量，此時泌乳量下降可能不明顯，但已存在母體內(nèi)營養(yǎng)的不平衡，最常見的指征是乳母的體重減輕，或可出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏病的癥狀。一、乳母營養(yǎng)狀況對乳汁分泌及母體健康狀況的影響乳汁分泌是一個十分復雜的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程。除精神方面的刺激影響到乳汁分泌的質(zhì)和量外，乳母的飲食、營養(yǎng)狀況是影響乳汁分泌量的重要因素，患營養(yǎng)不良的乳母將會影響到乳汁的分泌量和泌乳期的長短。一般營養(yǎng)較差的乳母在產(chǎn)后前6個月每日泌乳量約為500～700ml，后6個月每日約為400～600ml；當乳母能量攝入很低時，可使泌乳量減少到正常的40%～50%；嚴重營養(yǎng)不良乳母的泌乳量可降低到每天100～200ml；饑荒時營養(yǎng)不良的乳母甚至可能完全終止泌乳。（一）營養(yǎng)狀況對乳汁營養(yǎng)成分的影響乳母的營養(yǎng)狀況對乳汁中營養(yǎng)成分有一定的影響，特別當營養(yǎng)素的攝入量變動范圍較大時影響更明顯。表3‐1‐3中列出了哺乳期母體微量營養(yǎng)素缺乏和補充對母乳和嬰兒微量營養(yǎng)素狀況的影響。（二）哺乳對母體健康的影響產(chǎn)后應盡快用母乳喂養(yǎng)新生兒，由于哺乳過程中嬰兒對乳房的不斷吮吸，刺激母體內(nèi)縮宮素的分泌而引起子宮收縮，減少產(chǎn)后子宮出血的危險，還可促進產(chǎn)后子宮較快地恢復到孕前狀態(tài)，并可避免乳房腫脹和乳腺炎的發(fā)生。1﹒哺乳與肥胖妊娠期間，母體脂肪沉積約99MJ（23740kcal）的能量，用母乳喂養(yǎng)嬰兒，可有效地消耗妊娠期間貯存的這部分能量，有利于乳母的體重盡快復原，預防產(chǎn)后肥胖。就生理學而言，產(chǎn)后沒有哺乳且食物攝入量正常的母親，過多的脂肪將蓄積在體內(nèi)。2﹒哺乳與骨質(zhì)疏松按每天泌乳750ml計，持續(xù)6個月的哺乳婦女經(jīng)乳汁丟失鈣約50g，或約占5%的總體鈣。假設哺乳期間鈣的吸收效率沒有變化，平均每天約需要660mg的膳食鈣補充經(jīng)乳汁丟失的262mg鈣，如果母親膳食鈣攝入量不能滿足需要，一般不會影響泌乳量及乳汁中鈣含量，因為母體會動用骨骼中的鈣用于維持乳汁中鈣的穩(wěn)定，其結果乳母可因缺鈣而患骨質(zhì)軟化癥，骨質(zhì)疏松等。哺乳期母體鈣的適宜攝入，對降低骨質(zhì)疏松癥的危險有重要意義。3﹒哺乳與乳腺癌大量的研究結果提示，母乳喂養(yǎng)可以降低發(fā)生乳腺癌和卵巢癌的危險。二、乳母的營養(yǎng)素推薦攝入量概括乳母的營養(yǎng)需要，其一是為泌乳提供物質(zhì)基礎和正常泌乳的條件；另一個是恢復或維持母體健康的需要。（一）能量產(chǎn)后1個月內(nèi)乳汁分泌每日約500ml，乳母的膳食能量適當供給即可，至3個月后每日泌乳量增加到750～850ml，對能量的需求增高。人乳的能量平均為290kJ（70kcal）／100ml。每升乳汁含能量為2900kJ（700kcal），機體轉(zhuǎn)化乳汁的效率約為80%，故共約需3661kJ（875kcal）才能合成1L的乳汁。雖然孕期的脂肪儲備可為泌乳提供約1／3的能量，但是另外的2／3就需要由膳食提供。表3‐1‐3哺乳期母體微量營養(yǎng)素缺乏和補充對母乳和嬰兒微量營養(yǎng)素狀況的影響縮寫：血清25（OH）D：25–羥膽骨化醇；EGRAC：紅細胞谷胱甘肽還原酶活性系數(shù)；MMA：甲基丙二酸；UV：紫外線摘自Allen和Brown等中國營養(yǎng)學會2000年提出的乳母每日能量推薦攝入量，在非孕成年婦女的基礎上每日增加2090kJ（500kcal），輕體力勞動的哺乳期婦女應攝入能量12.5MJ（3000kcal）／d，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的供熱比分別為13%～15%、20%～30%、55%～60%。（二）宏量營養(yǎng)素1﹒蛋白質(zhì)人乳蛋白質(zhì)平均含量為1.2g／100ml，正常情況下每日泌乳量約為750ml，所含蛋白質(zhì)9g左右，但是母體內(nèi)膳食蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槿橹鞍踪|(zhì)的有效率為70%，故分泌750ml的乳汁需要消耗膳食蛋白質(zhì)13g。如果膳食蛋白質(zhì)的生物學價值不高，則轉(zhuǎn)變成乳汁蛋白質(zhì)的效率更低。按我國營養(yǎng)學會的建議，乳母應每日增加蛋白質(zhì)20g，達到每日85g，其中一部分應為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。某些富含蛋白質(zhì)的食品，如牛肉、雞蛋、肝和腎等，有促進泌乳的作用。2﹒脂肪一般而言，每次哺乳過程中后段乳中脂肪含量比前段乳的含量高，這樣有利于控制嬰兒的食欲。乳母能量的攝入和消耗相等時，乳汁中脂肪酸與膳食脂肪酸的組成相似，乳中脂肪含量與乳母膳食脂肪的攝入量有關。脂類與嬰兒的腦發(fā)育有密切關系，尤其是其中的不飽和脂肪酸，例如二十二碳六烯酸（DHA），對中樞神經(jīng)的發(fā)育特別重要。目前我國乳母脂肪推薦與成人相同，膳食脂肪供給為20%～30%。（三）微量營養(yǎng)素1﹒礦物質(zhì)（1）鈣：為了保證乳汁中鈣含量的穩(wěn)定及母體鈣平衡，應增加乳母鈣的攝入量。乳母膳食鈣參考攝入量為每日1200mg，可耐受的最高攝入量每日為2000mg。在2001年中國營養(yǎng)學會婦幼分會提出的《改善我國婦女兒童鈣營養(yǎng)狀況的建議》中，建議乳母要注意膳食多樣化，增加富含鈣的食品，例如豆類及豆制品等，建議每日飲奶至少250ml，以補充約300mg的優(yōu)質(zhì)鈣，攝入100g左右的豆制品和其他富鈣食物，可獲得約100mg的鈣，加上膳食中其他食物來源的鈣，攝入量可達到約800mg，剩余不足部分可增加飲奶量或采用鈣劑補充。此外，還要注意補充維生素D（多曬太陽或服用魚肝油等），以促進鈣的吸收與利用。（2）鐵：盡管母乳中鐵含量極少，僅為0.05mg／100ml，為恢復孕期缺鐵的狀況，應注意鐵的補充，膳食中應多供給富含鐵的食物。乳母膳食鐵的適宜攝入量每日為25mg，可耐受的最高攝入量每日為50mg。由于食物中鐵的利用率低，可考慮補充小劑量的鐵以糾正和預防缺鐵性貧血。2﹒維生素（1）維生素A：由于維生素A可以通過乳腺進入乳汁，乳母膳食維生素A的攝入量可以影響乳汁中維生素A的含量。乳母維生素A的膳食推薦攝入量每日為1200μg（4000IU），可耐受最高攝入量每日為3000μg。乳母需要注意膳食的合理調(diào)配，多選用富含維生素A的食物。（2）維生素D：由于其幾乎不能通過乳腺，母乳中維生素D的含量很低。乳母膳食維生素D的推薦攝入量每日為10μg（400IU），可耐受最高攝入量每日為50μg。由于膳食中富含維生素D的食物很少，建議多進行戶外活動來改善維生素D的營養(yǎng)狀況以促進膳食鈣的吸收，必要時可補充維生素D制劑。（3）B族維生素：母乳中維生素B1含量平均為0.02mg／100ml。已證明維生素B1能夠改善乳母的食欲和促進乳汁分泌，預防嬰兒維生素B1缺乏病。膳食中硫胺素被轉(zhuǎn)運到乳汁的效率僅為50%，乳母膳食維生素B1的參考攝入量為每日1.8mg，應增加富含維生素B1食物，如瘦豬肉、粗糧和豆類等。母乳中維生素B2的含量平均為0.03mg／100ml。乳母膳食維生素B2的參考攝入量為每日1.7mg，多吃肝、奶、蛋以及蘑菇、紫菜等食物可改善維生素B2的營養(yǎng)狀況。（4）維生素C：據(jù)世界衛(wèi)生組織報告全球平均母乳中維生素C含量為5.2mg／100ml，我國報告的北京市城鄉(xiāng)母乳中維生素C平均含量為4.7mg／100ml。乳汁中維生素C與乳母的膳食有密切關系。我國膳食維生素C推薦攝入量為每日130mg，只要經(jīng)常吃新鮮蔬菜與水果，特別是鮮棗與柑橘類，容易滿足需要，維生素C的可耐受最高攝入量為每日1000mg。三、乳母的膳食在中國營養(yǎng)學會發(fā)布的《中國居民膳食指南及平衡膳食寶塔》中，關于乳母的膳食指南中特別增加了保證供給充足的能量，增加魚、肉、蛋、奶、海產(chǎn)品攝入量兩方面的內(nèi)容。（一）產(chǎn)褥期膳食正常分娩后產(chǎn)婦可進食適量、易消化的半流質(zhì)食物。例如：紅糖水、藕粉、蒸蛋羹、蛋花湯等。分娩時若會陰撕傷Ⅲ度縫合，應給無渣膳食1周左右，以保證肛門括約肌不會因排便再次撕裂。做剖宮手術的產(chǎn)婦術后24小時給予術后流食1天，但忌用牛奶、豆?jié){、大量蔗糖等脹氣食品，以后再轉(zhuǎn)為普通膳食。母體在分娩過程中失血很多，需要補充造血的重要物質(zhì)，如蛋白質(zhì)和鐵等。雞蛋含有很高的蛋白質(zhì)，但每日進食雞蛋的量不要多于6個，以免增加腎臟負擔。此外，我國的習慣往往只強調(diào)動物性食物的攝入，如雞、肉、魚、蛋，而忽視蔬菜與水果的攝入，容易造成維生素C與膳食纖維的不足。（二）哺乳期的膳食1﹒食物種類齊全多樣化一日以4～5餐為宜，如主食不能只吃精白米、面，應該粗細糧搭配，每天食用一定量粗糧，并適當調(diào)配些雜糧、燕麥、小米、赤小豆、綠豆等，每日300～500g。2﹒供給充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)動物性食品如魚類、禽、肉等可提供優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，每日200～250g。在受經(jīng)濟條件限制的地區(qū)，充分利用大豆類食品提供蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)。3﹒多食含鈣豐富的食品乳及乳制品（如牛奶、酸奶、奶粉、奶酪等）含鈣量最高，并且易于吸收利用，每天至少攝入250g。此外，小魚、小蝦米（皮）含鈣豐富，可以連骨帶殼食用。深綠色蔬菜、豆類也可提供一定數(shù)量的鈣。4﹒多食含鐵豐富的食品如動物的肝臟、肉類、魚類、某些蔬菜（如油菜、菠菜等），大豆及其制品等。5﹒攝入足夠的新鮮蔬菜、水果和海產(chǎn)品每天要保證供應500g以上。乳母還要多選用綠葉蔬菜。有的地區(qū)產(chǎn)后有禁吃蔬菜和水果的習慣，應予以糾正。6﹒注意烹調(diào)方法對于動物性食品，如畜、禽、魚類的烹調(diào)方法以煮或煨為最好，多湯水。烹調(diào)蔬菜時，注意盡量減少維生素C等水溶性維生素的損失。第二章嬰幼兒營養(yǎng)與科學喂養(yǎng)出生1～12個月為嬰兒期，包括新生兒期（斷臍至生后28天）；1～3歲為幼兒期。前一時期是一生中生長發(fā)育最快的時期，也是嬰兒完成從子宮內(nèi)生活到子宮外生活的過渡期；后一時期是養(yǎng)成良好飲食習慣的關鍵時期，也是完成從以母乳為營養(yǎng)到以其他食物為營養(yǎng)的過渡期。嬰幼兒期良好的營養(yǎng)，是一生體格和智力發(fā)育的基礎，亦是預防成年慢性疾病如動脈粥樣硬化，冠心病等的保證。由于嬰幼兒期的生長極為迅速，對營養(yǎng)素的需要極高，而各器官的發(fā)育尚未成熟，對食物的消化吸收能力有限，因此，如何科學喂養(yǎng)確保嬰幼兒的生長發(fā)育就顯得極為重要。第一節(jié)嬰兒營養(yǎng)與科學喂養(yǎng)一、嬰兒發(fā)育特點（一）體格發(fā)育1﹒體重新生兒出生體重平均為3.3kg（2.5～4.0kg）。出生后，嬰兒開始沿著其遺傳因素預先決定的生長曲線（或稱為生長軌跡）生長。前6個月的嬰兒，體重平均每月增長0.6kg，在頭4～6個月時體重增至出生時的2倍。后6個月平均每月增長0.5kg，1歲時到達或超過出生時的3倍（＞9kg）。嬰兒體重可按下面公式估計，前半歲體重（kg）＝出生體重＋月齡×0.6；后半歲體重（kg）＝出生體重＋3.6＋（月齡－6）×0.5。2﹒身長是反映骨骼系統(tǒng)生長的指標，為從頭頂部至足底的垂直長度。足月新生兒平均身長為50cm。在1歲時增長約50%，達75cm。3﹒頭圍和胸圍頭圍是指自眉弓上方最突出處，經(jīng)枕后結節(jié)繞頭的周長。它反映腦及顱骨的發(fā)育狀態(tài)。出生時頭圍平均月34cm（男略大于女），比胸圍略大1～2cm。嬰兒期平均每月增長1cm。胸圍是胸廓及胸肌發(fā)育程度的指標。出生時比頭圍小，但增長速度快，6個月至1歲時，胸圍和頭圍基本相等，稱之為胸圍交叉。（二）消化系統(tǒng)發(fā)育新生兒的消化器官發(fā)育未成熟，功能未健全，口腔狹小，嘴唇粘膜的皺褶很多，頰部有豐富的脂肪，有利于嬰兒吸吮。新生兒的涎腺欠成熟，唾液分泌較少，唾液中淀粉酶含量低，不利于消化淀粉。到3～4個月時涎腺逐漸發(fā)育完善，唾液中的淀粉酶也逐漸增加，6個月起唾液的作用增強。1﹒胃及其酶新生兒的胃容量較小約為25～50ml，出生后第10天時可增加到約100ml，6個月約為200ml，1歲時達300～500ml。胃賁門的括約肌弱，而幽門部肌肉較緊張，在吸飽奶后受振動則易導致胃中奶的溢出或嘔吐。胃蛋白酶的活力弱，凝乳酶和脂肪酶含量少，因此消化能力受限，胃排空延遲。胃排空人乳的時間為2～3小時。2﹒腸及其酶新生兒的小腸約為自身長度的6～8倍，腸壁肌層薄弱，彈力較小，腸粘膜的血管及淋巴豐富，通透性強。粘膜的絨毛較多，吸收面積與分泌面積均較大，有利于食物的消化和吸收。新生兒消化道已能分泌消化酶，但消化酶的活力相對較差，特別是淀粉酶，胰淀粉酶要到出生后第4個月才達到成人水平。胰腺脂肪酶的活力亦較低，肝臟分泌的膽鹽較少，因此脂肪的消化與吸收較差。二、嬰兒的營養(yǎng)需要為了使嬰兒的體重正常增長，能量及營養(yǎng)素攝入必需滿足消耗及正常生長所需，正常母乳的營養(yǎng)構成及營養(yǎng)素含量是最適宜嬰兒營養(yǎng)需要的食品。（一）能量需要嬰兒的能量需要包括基礎代謝、體力活動、食物的特殊動力作用、能量儲存、排泄耗能，以及生長發(fā)育所需。依據(jù)年齡、體重及發(fā)育速度來估計總能量的需要。2000年我國營養(yǎng)學會建議的0～12個月的嬰兒的能量攝入量均為95kcal／（kg·d）。初生兒第1周時約為251kJ／（kg·d）［60kcal／（kg·d）］。第2、第3周時約需419kJ／（kg·d）［100kcal／（kg·d）］，第2～6個月時約需461～502kJ／（kg·d）［110～120kcal／（kg·d）］。6～12月約需419kJ／（kg·d）［100kcal／（kg·d）］。（二）宏量營養(yǎng)素1﹒蛋白質(zhì)嬰兒生長迅速，不僅蛋白質(zhì)的量按每單位體重計大于成人，而且需要更多優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。嬰兒比成人所需必需氨基酸的比例大。6個月的嬰兒對必需氨基酸的需要量比成人多5～10倍。除成人的八種必需氨基酸外，嬰兒早期肝臟功能還不成熟，還需要由食物提供組氨酸、半胱氨酸、酪氨酸以及?；撬帷Ｈ巳橹斜仨毎被岬谋壤钸m合嬰兒生長的需要。對于蛋白質(zhì)的需要量，人乳喂哺的嬰兒，每日需要蛋白質(zhì)2.0g／kg。牛乳喂養(yǎng)者為3.5g／kg，大豆或谷類蛋白供應時為4.0g／kg。2﹒脂肪0～6月齡的嬰兒按每日攝入人乳800ml計，則可獲得脂肪27.7g，占總能量的47%。我國營養(yǎng)學會推薦攝入量為總能量的45%～50%。每100kcal嬰兒食品含脂肪應不少于3.8g，和不多于6g（能量比30%～54%）。6個月后雖然添加一些輔助食品，但還是以奶類食品為主，脂肪提供的能量比仍然較高，推薦的脂肪攝入量占總能量比約為35%～40%。n‐6系亞油酸及其代謝產(chǎn)物γ‐亞麻酸及花生四烯酸（ARA）、n‐3多不飽和脂肪酸α‐亞麻酸及其代謝產(chǎn)物二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），這些脂肪酸對嬰兒神經(jīng)、智力及認知功能發(fā)育有促進作用。參照母乳中的含量，F(xiàn)AO／WHO于1994年推薦嬰兒亞油酸提供的能量不低于膳食總能量的3%。3﹒碳水化合物嬰兒碳水化合物的提供的能量應占總能量的30%～60%。人乳喂養(yǎng)的嬰兒平均每日攝入量約為12g／kg（供能比約37%），人工喂養(yǎng)兒略高（約40%～50%）。4個月以下的嬰兒消化淀粉的能力尚未成熟，但乳糖酶的活性比成人高，4個月以后的嬰兒，能較好地消化淀粉食品。嬰兒食物中含碳水化合物過多，則碳水化合物在腸內(nèi)經(jīng)細菌發(fā)酵，產(chǎn)酸、產(chǎn)氣并刺激腸蠕動引起腹瀉。如果蛋白質(zhì)供給不足，則引起虛胖和水腫，導致營養(yǎng)不良。（三）微量營養(yǎng)素1﹒礦物質(zhì)嬰兒必需而又容易缺乏的礦物質(zhì)和微量元素主要有鈣、鐵、鋅。此外，內(nèi)陸地區(qū)甚至部分沿海地區(qū)碘缺乏病也較為常見。（1）鈣：人乳中含鈣量約為350mg／L。以一天800ml人乳計，能提供300mg左右的鈣。由于人乳中鈣吸收率高，出生后前6個月的全母乳喂養(yǎng)的嬰兒并無明顯的缺鈣。盡管牛乳中鈣量是母乳的2～3倍，鈣磷比例不適合嬰兒需要，而且吸收率低。嬰兒鈣的適宜攝入量6個月前為300mg／d，6個月后為400mg／d。（2）鐵：足月新生兒體內(nèi)約有300mg左右的鐵儲備，通?？煞乐钩錾?個月內(nèi)的鐵缺乏。早產(chǎn)兒及低出生體重兒的鐵儲備相對不足，在嬰兒期容易出現(xiàn)鐵缺乏。母乳1～3個月時的鐵含量為0.6～0.8mg／L，4～6個月時約為0.5～0.7mg／L。牛乳中鐵含量約0.45mg／L低于母乳，且吸收率亦遠低于人乳。嬰兒在4～5個月后急需從膳食中補充鐵，如強化鐵的配方奶、米粉、肝泥及蛋黃等。我國6月齡以上嬰兒鐵的每日適宜攝入量是10mg。（3）鋅：足月新生兒體內(nèi)也有較好的儲備。人乳中鋅含量相對不足，成熟乳約為1.18mg／L。母乳喂養(yǎng)的嬰兒在前幾個月內(nèi)因可以利用體內(nèi)儲存的鋅而不會缺乏，但在4～5個月后也需要從膳食中補充。肝泥、蛋黃、嬰兒配方食品是較好的鋅的來源。我國推薦0～6月齡鋅的RNI為1.5mg／d，6月齡以上為8mg／d。（4）碘：嬰兒期碘缺乏可引起以智力低下、體格發(fā)育遲緩為主要特征的、不可逆性智力損害。我國大部分地區(qū)天然食品及水中含碘較低，如孕婦和乳母不使用碘強化食品，則新生兒及嬰兒較容易出現(xiàn)碘缺乏病。其他礦物質(zhì)，如鉀、鈉、鎂、銅、氯、硫及其他微量元素也為機體生長發(fā)育所必需，但母乳及牛奶喂養(yǎng)健康嬰兒均不易缺乏。2﹒維生素母乳中的維生素尤其是水溶性維生素含量受乳母的膳食和營養(yǎng)狀態(tài)的影響。膳食均衡的乳母，其乳汁中的維生素一般能滿足嬰兒的需要。用非嬰兒配方奶喂養(yǎng)嬰兒時，則應注意補充各種維生素。（1）維生素A：嬰兒維生素A推薦攝入量約400μg／d。母乳中含有較豐富的維生素A，用母乳喂養(yǎng)的嬰兒一般不需額外補充。牛乳中的維生素A僅為母乳含量的一半。用牛乳喂養(yǎng)的嬰兒需要額外補充大約150～200μg／d維生素A。用濃縮魚肝油補充維生素A時應適量，過量補充會導致維生素A、維生素D中毒。出現(xiàn)嘔吐、昏睡、頭痛、骨痛、皮疹等癥狀。（2）維生素D：人乳及牛乳中的維生素D含量均較低，從出生2周到1歲半之內(nèi)都應添加維生素D。嬰兒每天維生素D的參考攝入量為10μg（400IU）。富含維生素D的食物較少，肝、乳類及蛋含量亦不高。因此，給嬰兒適量補充富含維生素A、維生素D的魚肝油或維生素D制劑及適當曬太陽，可以預防維生素D缺乏所致的佝僂病。（3）維生素E：早產(chǎn)兒和低出生體重兒容易發(fā)生維生素E缺乏，引起溶血性貧血、血小板增加、及硬腫癥。我國2000年修訂的膳食營養(yǎng)素參考攝入量中嬰兒的維生素E適宜攝入量為3mg維生素E當量／d。膳食中不飽和脂肪酸增加時，維生素E的需要量也增加。人乳初乳維生素E含量為14.8mg／L，過渡乳和成熟乳分別含8.9mg／L和2.6mg／L。牛乳中維生素E含量遠低于人乳，約0.6mg／L。（4）維生素K：新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，腸道細菌合成維生素K較少，容易發(fā)生維生素K缺乏癥（出血）。母乳約含維生素K15μg／L，牛乳及嬰兒配方奶約為母乳的4倍，母乳喂養(yǎng)的新生兒較牛乳或配方食品喂養(yǎng)者更易出現(xiàn)出血性疾病。因此，對新生兒尤其是早產(chǎn)兒出生初期要注射補充維生素K。出生1個月以后，一般不容易出現(xiàn)維生素K缺乏。但長期使用抗生素時，則應注意補充維生素K。（5）維生素C：母乳喂養(yǎng)的嬰兒可從乳汁獲得足量的維生素C。牛乳中維生素C的含量僅為母乳的1／4（約11mg／L），又在煮沸過程中有所損失，因此，純牛乳喂養(yǎng)兒應及時補充富含維生素C的果汁如橙子、深綠色葉菜汁或維生素C制劑等。我國2000年制定的嬰兒維生素C的推薦攝入量為40～50mg／d。三、母乳喂養(yǎng)在分娩后的5天內(nèi)所分泌的乳汁呈淡黃色，質(zhì)地粘稠，稱之為“初乳”。之后第6～10天的乳汁稱為過渡乳，大約2周后為成熟乳。初乳具有如下特點：①蛋白質(zhì)含量約10%，成熟乳僅1%。②含豐富的抗體，尤以分泌性免疫球白A（SIgA）為多，此外還含乳鐵蛋白，亦含有較多的白細胞、溶菌酶及抗菌因子。③為嬰兒提供較多特殊的營養(yǎng)素，例如鋅，長鏈的多不飽和脂肪酸在初乳也比成熟乳多。④初乳中的脂肪及乳糖都比成熟乳少，以適應新生兒脂肪和糖消化能力較差的特點。（一）母乳的營養(yǎng)特點與人類的進化同步，母乳也不斷地進化，與現(xiàn)代人類生命發(fā)展相適應，人類的乳汁保留了人類生命發(fā)展早期所需要的全部營養(yǎng)成分，這是人類生命延續(xù)所必需，是其他任何哺乳類的乳汁無法比擬的。1﹒蛋白質(zhì)及氨基酸盡管人乳所含蛋白質(zhì)比牛奶少，約1.1g／100ml，但人乳中蛋白質(zhì)以易于消化吸收的乳清蛋白為主。乳清蛋白與酪蛋白之比為70∶30，而牛乳為18∶82。在乳清蛋白中，人乳以α‐乳清蛋白為主。乳清蛋白易于消化吸收，而α‐乳清蛋白又可促進乳糖的合成。與牛乳不同，人乳在嬰兒的胃中被胃酸作用后，能形成柔軟絮狀的凝塊，為胃酸及腸道蛋白酶充分分解。人乳中胱氨酸含量為240mg／L，高于牛乳130mg／L。因新生兒及早產(chǎn)兒肝及腦組織中胱蛋氨酸酶較低，不能利用其他含硫氨基酸合成胱氨酸，故有人認為胱氨酸是新生兒及早產(chǎn)兒的必需氨基酸。此外，人乳中的牛磺酸（氨基乙磺酸）（taurine）的含量也較多（425mg／L），為成人血清的10倍。由于嬰兒的肝臟尚未成熟，半胱氨酸脫羧酶的活性低，不能將半胱氨酸合成?；撬?，必須由食物提供，而?；撬釣閶雰捍竽X及視網(wǎng)膜發(fā)育所必須。2﹒脂肪人乳的脂肪數(shù)量和種類都比牛乳多，在能量上也高于牛乳。人乳脂肪酸構成包括短鏈、中鏈及長鏈脂肪酸，尤其是必需脂肪酸亞油酸和α亞麻酸及其衍生物二十二碳六烯酸（DHA）等。這是因為嬰兒從亞麻酸合成二十二碳六烯酸的能力有限，必須由母乳提供。人乳含有豐富的脂酶，它能在4℃或更低的溫度下將甘油三酯分解為游離的脂肪酸，使人乳中的脂肪比牛乳脂肪更易于消化與吸收。人乳甘油三酯的第二位上含有更多比例的棕櫚酸，它在腸道中作為2‐甘油單酯而被吸收，相反，脂酶從牛乳脂肪分解游離出的1及3位的棕櫚酸，這種游離的脂肪酸在腸腔可被鈣沉淀，形成鈣‐棕櫚酸皂，導致脂肪及鈣的吸收不良，便秘，甚至可能引起嬰兒的低鈣血癥。3﹒糖類人乳中的乳糖含量約7%，高于牛乳，且以α‐乙型乳糖為主。乳糖不僅提供嬰兒相當一部分的能量，而且它在腸道中被乳酸菌利用后產(chǎn)生乳酸。乳酸在腸道內(nèi)可抑制大腸桿菌的生長，同時亦可促進鈣的吸收。4﹒礦物質(zhì)由于嬰兒腎臟的排泄和濃縮能力較弱，食物中的礦物質(zhì)過多或過少都不適于嬰兒的腎臟及腸道對滲透壓的耐受能力，會導致腹瀉或?qū)δI的過高負荷。人乳的滲透壓比牛乳低，更符合嬰兒的生理需要。牛乳的腎溶質(zhì)負荷比人乳大，喂以牛乳的嬰兒血漿尿素的水平較高，也較易出現(xiàn)鈉潴留。臨床上高尿素血癥和高鈉血癥引起嬰兒的脫水也多見于以牛乳喂養(yǎng)的嬰兒。人乳中的鈣含量比牛乳低，但鈣磷比例恰當，為2∶1，有利于鈣的吸收。鐵的含量人乳與牛乳接近，但人乳中鐵的吸收率達50%，而牛乳僅10%。另外，人乳中的鋅、銅含量遠高于牛乳，有利于嬰兒的生長發(fā)育。5﹒維生素人乳中維生素的含量易受乳母的營養(yǎng)狀態(tài)的影響，尤以水溶性維生素和脂溶性的維生素A。營養(yǎng)良好乳母的乳汁中維生素能滿足1～6個月嬰兒的需要，而不需要額外補充維生素。但維生素D例外，尤以日照較少的地區(qū)。（二）母乳中的免疫活性物質(zhì)1﹒白細胞和淋巴細胞人乳中的白細胞主要是嗜中性粒細胞和巨噬細胞，存在于前3～4個月的母乳中。2﹒抗體母乳中的抗體主要存在于初乳中，以SIgA為主，占初乳中免疫球蛋白的89.8%。產(chǎn)后1～2天的初乳也含有較高水平IgM，其含量達到甚至超過正常人血清水平，但持續(xù)時間較短，至產(chǎn)后7天下降至微量。母乳中也含有少量的IgG，其濃度不到血液濃度的1%，但持續(xù)時間較長，能維持到產(chǎn)后6個月。3﹒乳鐵蛋白人類初乳含乳鐵蛋白豐富，可達5～6mg／ml，4周后下降至2mg／ml，以后一直維持1mg／ml。4﹒溶菌酶在喂哺第一個月時約含20μg／ml。第六個月為250μg／ml，人乳的含量約為牛乳制品含量的8倍。5﹒補體初乳中含有較高含量的補體C3和C4，但隨后迅速下降。補體不能直接殺滅細菌，但能輔助SIgA和溶菌酶降解細菌。6﹒低聚糖和共軛糖原低聚糖和共軛糖原是母乳中一類能抵抗細菌的碳水化合物，其中，單唾液神經(jīng)苷酯可以中和大腸桿菌和霍亂弧菌的不耐熱毒素的受體；含低聚糖的巖藻能阻斷霍亂弧菌與粘膜蛋白結合；含甘露糖的糖蛋白能阻斷霍亂弧菌的ELTor株的結合點。另外，人乳中的低聚糖還可與流感和肺炎病原體粘附，促進直腸中乳酸桿菌的生長與乙酸的生產(chǎn)，從而抑制致病性革蘭陰性菌的生長。7﹒其他抗感染物質(zhì)初乳中含量較高的纖維結合素能促進吞噬細胞的吞噬作用；雙歧因子可助乳酸桿菌在腸道中生長并產(chǎn)生乙酸和乳酸，降低腸道pH值；維生素B12和葉酸結合蛋白能抑制細菌利用這些維生素；蛋白酶抑制劑能抑制母乳中生物活性蛋白被消化；抗炎因子如前列腺素E和F，α‐1抗胰島素，及糜蛋白酶，抗氧化物質(zhì)如β‐胡蘿卜素、α‐生育酚、過氧化物酶、自由基清除劑等具有抗炎癥反應和抗氧化作用；此外，母乳中干擾素具有抗病毒等作用。（三）母乳中的激素和生長因子母乳含有表皮生長因子（EGF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、胰島素樣生長因子Ⅰ和Ⅱ，轉(zhuǎn)移生長因子（TGF）等。這些生長因子可以調(diào)節(jié)嬰兒的生長發(fā)育，參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織的生長分化。母乳中還含有甲狀腺素T3，T4、胸腺刺激素（TSH）、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素（TRH）、皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、胰島素、生長激素抑制素、垂體激素、泌乳刺激素、催乳素、胃抑素、胃腸調(diào)肽、胃泌素、促紅細胞生成素、降血鈣素等。這些激素對于維持、調(diào)節(jié)和促進嬰兒的各器官的生長、發(fā)育與成熟有重要作用。（四）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性母乳喂養(yǎng)是人類最原始的喂養(yǎng)方法，也是最科學、最有效的喂養(yǎng)方法。世界衛(wèi)生組織和兒童基金會提出，鼓勵、支持、保護、幫助母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)不僅僅是母子之間的相互行為，而且是整個社會的行為，母乳喂養(yǎng)需要全社會的支持。我國為了推動和普及母乳喂養(yǎng)，大力推廣愛嬰醫(yī)院和母嬰同室。每個母親都有能力用母乳喂養(yǎng)她的孩子。1﹒母乳中營養(yǎng)成分能滿足生后4～6個月內(nèi)嬰兒的營養(yǎng)需要母乳是嬰兒最佳的天然食物和飲料，母乳含有4～6個月內(nèi)的嬰兒所需全部營養(yǎng)素。母乳中所含有的各種營養(yǎng)成分最適宜嬰兒的消化與吸收。盡管從4～6個月起，就要給嬰兒及時合理地添加輔助食物，但是到孩子出生后的第二年，母乳仍是某些營養(yǎng)物質(zhì)的重要來源，并且能幫助孩子抵抗疾??；嬰兒吸吮母乳還有助于其頜骨和牙齒的發(fā)育。因此，母乳喂養(yǎng)應持續(xù)到1～2周歲。2﹒母乳喂養(yǎng)降低發(fā)病率和死亡率（1）感染性疾?。耗溉槲桂B(yǎng)可減少或消除嬰兒暴露于污染的食物及容器的機會；其次是母乳中含有分泌型抗體及其他具有抗微生物、促進免疫系統(tǒng)成熟、及保護新生兒消化系統(tǒng)的活性因子，從而抵抗對感染性疾病，特別是呼吸道及消化道的感染。研究證實，在嬰兒出生后的前6個月，給予全母乳喂養(yǎng)可明顯降低嬰兒的發(fā)病率及死亡率，對防止嬰兒腹瀉的證據(jù)最多。（2）成年慢性病：母乳喂養(yǎng)有利于預防成年期慢性病，有研究報道嬰兒期母乳喂養(yǎng)持續(xù)時間較長者2型糖尿病發(fā)病的危險相對較低。給＜4月齡嬰兒喂牛奶似乎是較早發(fā)生2型糖尿病的觸發(fā)因素。亦有研究表明，母乳喂養(yǎng)對克隆?。–rohn?。冃越Y腸炎、兒童的腫瘤及兒童期肥胖、嬰兒突然死亡癥等疾病具有一定保護作用。3﹒母乳喂養(yǎng)增進母子之間的感情，有助于嬰兒的智力發(fā)育母親在哺乳過程中，通過每日對嬰兒皮膚的接觸、愛撫、目光交流、微笑和語言，可增進母嬰的感情交流，有助于乳母和嬰兒的情緒安定，有益于嬰兒的智力發(fā)育。4﹒母乳喂養(yǎng)經(jīng)濟方便又不易引起過敏母乳喂養(yǎng)嬰兒經(jīng)濟方便、任何時間母親都能提供溫度適宜的乳汁給嬰兒；母乳喂養(yǎng)的嬰兒極少發(fā)生過敏；也不存在過度喂養(yǎng)的問題。從遠期效應來說母乳喂養(yǎng)的兒童很少發(fā)生肥胖癥，糖尿病的發(fā)生率也比較低。四、人工喂養(yǎng)與嬰兒配方食品因各種原因不能用母乳喂養(yǎng)嬰兒時，可采用牛乳、羊乳等動物乳或其他代乳品喂養(yǎng)嬰兒，這種非母乳喂養(yǎng)嬰兒的方法即為人工喂養(yǎng)。由于不同種動物的乳嚴格來講只適合相應種類動物的幼子，并不適宜人類嬰兒的生長發(fā)育，同時亦不適宜直接喂養(yǎng)嬰兒。因此，特別是對0～4個月的嬰兒，只有在實在無法用母乳喂養(yǎng)時才采用人工喂養(yǎng)。（一）常用的嬰兒代乳品1﹒配方奶粉絕大多數(shù)嬰兒配方奶是在牛奶的基礎上，降低蛋白質(zhì)的總量，以減輕腎負荷；調(diào)整蛋白質(zhì)的構成以滿足嬰兒的需要，如將乳清蛋白的比例增加至60%，同時減少酪蛋白至40%，以利于消化吸收；并模擬母乳增加嬰兒需要的?；撬岷腿鈮A。在脂肪方面，脫去部分或全部富含飽和脂肪的奶油，代之以富含多不飽和脂肪的植物油，并調(diào)配其脂肪酸的構成和比例，使之接近母乳，以滿足嬰兒對脂肪酸的需要，如調(diào)整n‐3與n‐6系列脂肪酸的比例，并添加有助于大腦發(fā)育的長鏈多不飽和脂肪酸，如二十二碳六烯酸（DHA），使脂肪成分更接近于母乳。在礦物質(zhì)和維生素上，減少礦物質(zhì)總量，調(diào)整鈣／磷比例至1.3～1.5∶1，增加鐵、鋅等礦物質(zhì)及維生素A和維生素D。嬰兒配方奶粉一般按容積1∶4，即1平匙奶粉加4平匙水或按容量1∶8配制。嬰兒配方奶粉主要分為兩類：①起始嬰兒配方（startinginfantformulas）：主要適用于1～6個月的嬰兒。②后繼配方或較大嬰兒配方（follow‐upformula）：適用于6個月以后的嬰兒，作為他們混合食物中的組成部分。③醫(yī)學配方（medicalformulas）：用于特殊生理上的異常所需，例如為早產(chǎn)兒，先天性代謝缺陷（如苯丙酮酸尿癥）兒設計的配方，對牛乳過敏兒設計采用豆基配方粉等。參照國際嬰兒配方食品標準并結合我國國情于1989年制訂了我國嬰幼兒食品的國家標準，并于1997和1999年進行了修訂?，F(xiàn)有嬰兒食品標準包括嬰兒奶粉Ⅰ（GB10765‐97）、嬰兒配方奶粉Ⅱ、Ⅲ（GB10766‐97）、以及嬰幼兒配方及嬰幼兒補充米粉通用技術條件（GB10767‐97）。另外也有嬰兒期過渡食品或補充食品的標準，如嬰兒營養(yǎng)米粉（GB10770‐97）、高蛋白營養(yǎng)米粉（GB10769‐97）、以及嬰幼兒輔助食品如汁、泥、糊類食品標準（GB10775‐80‐89）。2﹒牛乳（1）鮮牛乳：鮮牛乳是比較常用的母乳代乳品。由于牛乳營養(yǎng)成分與人乳有較大差異，需要適當配制后才適宜給嬰兒喂養(yǎng)。1）牛乳的配制：牛奶稀釋方法：新生兒期采用2份牛奶加1份水稀釋（牛奶∶水＝2∶1，v／v），以后過渡到3份奶加1份水、4份奶1份水，第二個月可以吃全奶。由于牛乳中的乳糖僅為人乳的60%，牛乳稀釋后還需加5%～8%的葡萄糖或蔗糖。2）消毒：配好的牛乳在喂給嬰兒之前應煮沸3～4分鐘以殺細菌，另外亦可使牛乳的蛋白質(zhì)變性有助于嬰兒消化。但煮沸的時間過長亦會破壞牛乳中的維生素，使短鏈脂肪酸揮發(fā)。3）奶量：0～1歲的嬰兒平均每kg體重需95kcal／d能量。牛乳能量約為55kcal／100ml。平均每公斤體重需2∶1＋5%糖的牛奶170ml，或3∶1＋5%糖的牛奶155ml，或4∶1＋5%糖牛奶150ml。每天分6～8次喂養(yǎng)。（2）全脂奶粉：是用鮮乳制成的干粉，含蛋白質(zhì)20%～28%，脂肪20%～28%。用水按體積比1（奶粉）∶4（水）或重量比1∶8溶解后成分同鮮牛奶。再按上述鮮牛奶的方法配置進一步稀釋、加糖、煮沸，冷卻后即可喂養(yǎng)嬰兒。3﹒豆制代乳粉是以大豆為主體蛋白的代乳制品。如“5410乳粉”，是用加熱處理的大豆粉，添加蛋黃粉以增補植物蛋白的不足、添加米粉、蔗糖、骨粉、礦物質(zhì)和維生素等。另外也可在大豆蛋白提取物的基礎上，加入甲硫氨酸和L‐肉堿以及礦物質(zhì)和維生素等組成配方粉。其特點不含乳糖，適用于對牛乳過敏或乳糖酶活性低下的嬰兒使用。（二）人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)所用乳量可根據(jù)嬰兒的能量需要量來計算。新生兒第一周的能量需要量為60kcal／（kg·d），第二周以后新生兒及嬰兒的能量約需95kcal／（kg·d），再根據(jù)代乳品每100ml（直接喂養(yǎng)的濃度）提供的能量來確定一日所需的奶量。開始每天分6～8次喂養(yǎng)，較大嬰兒可逐漸減少喂養(yǎng)次數(shù)。由于代乳品營養(yǎng)豐富，容易滋生細菌，特別是開封后應蓋好，并注意低溫冷藏。代乳品配制后應煮沸消毒。喂養(yǎng)前將乳液溫度調(diào)至接近體溫，并排除乳嘴里的空氣，以免燙傷和吸入空氣。嬰兒食品配好后應立即喂養(yǎng)，如配好后在30℃以上室溫放置超過2小時以上應廢棄。奶瓶、奶頭及其他調(diào)配食具每次使用后應徹底洗凈消毒。（三）混合喂養(yǎng)因各種原因母乳不足或不能按時喂養(yǎng)，在堅持用母乳喂養(yǎng)的同時，用嬰兒代乳品喂養(yǎng)以補充母乳的不足。對于6個月以下，特別是0～4個月的嬰兒，這比完全不吃母乳的人工喂養(yǎng)要好。母乳不足，也仍應堅持按時給嬰兒喂奶，讓嬰兒吸空乳汁，這樣有利于刺激乳汁的分泌。如母親因故不能按時喂奶時，可用代乳品或收集的母乳代替喂養(yǎng)一次。乳母應將多余的乳汁及時擠出或吸空，一方面可以維持乳汁的分泌，另外也可用清潔的奶瓶收集，低溫儲存，煮沸后可以用來在不能按時喂奶時喂給嬰兒?；旌衔桂B(yǎng)時代乳品補充用量應以嬰兒吃飽為止，具體用量應根據(jù)嬰兒體重、母乳缺少的程度而定。五、嬰兒輔助食品（一）添加輔助食品的科學依據(jù)1﹒滿足嬰兒的營養(yǎng)需求在人類的進化過程中，由于直立行走和勞動進化，受地球引力的影響，使人類乳房不能大量的儲存乳汁，WHO以及我國進行的乳母泌乳量的調(diào)查表明，營養(yǎng)良好的乳母平均泌乳量為700～800ml／d。毫無疑問，這一數(shù)量能滿足0～6個月內(nèi)嬰兒的全面營養(yǎng)需要。6個月的嬰兒每天需要能量約700～900kcal，以母乳量分泌800ml計，約提供560kcal的能量，僅能滿足此時嬰兒需要量的80%。補充食物是唯一的選擇。此外，孕期為嬰兒儲備的鐵，4月齡時已用盡，此時嬰兒需鐵約6～10mg／d，800ml母乳所提供的鐵不到1mg。以食物補充鐵勢在必行。2﹒學習吃食物，為斷奶作準備斷乳是一個很長的過程，是一個繼續(xù)保持母乳喂養(yǎng)過程，也稱為斷奶過渡期。一般在母乳喂哺的4或6個月以后開始，使嬰兒逐步地認識并適應母乳以外的食物，進行咀嚼和吞咽的訓練等，時間可延長到孩子1歲甚至以上。3﹒適應嬰兒消化系統(tǒng)以及心理發(fā)育的需要4～6個月以后的嬰兒消化系統(tǒng)的逐步成熟，對食物的質(zhì)和量也有新的要求。如隨著齒齦粘膜的堅硬及以后乳牙的萌出，喂養(yǎng)嬰兒用軟的半固體食物，有利于乳牙的萌出和訓練嬰兒的咀嚼功能。在喂養(yǎng)工具上，從用奶瓶逐步改變?yōu)橛眯〔璩?、小杯、小碗，以利于嬰幼兒的心理成熟。嬰兒食品?～6個月食用母乳或代乳品逐漸過渡到2～3歲時接近成人食品，嬰兒從全流質(zhì)能逐步適應半流質(zhì)，并過渡到幼兒時的流質(zhì)、半流質(zhì)和固體都有的混合飲食。過早添加淀粉類高碳水化合物的食物，容易使嬰兒肥胖，而輔助食品添加太遲，會影響嬰兒咀嚼和吞咽功能及乳牙的萌出。4﹒培養(yǎng)良好的飲食習慣斷奶過渡期正確的輔食添加，使其在嬰兒期就接觸、嘗試和感受各種成人的食物，這對于兒童正確飲食行為的培養(yǎng)是極其必要的。母乳喂養(yǎng)兒正確地輔食添加，其兒童期和成年后挑食、偏食的毛病較少。（二）添加輔助食品的時間與原則1﹒適宜時間在通常情況下，4～6個月時應逐步添加輔助食品，但因嬰兒個體差異，開始添加輔食并沒有一個嚴格時間規(guī)定。一般有下列情形時可以開始添加輔食：（1）嬰兒體重增長已達到出生時的2倍。（2）嬰兒在吃完約250ml奶后不到4小時又餓了。（3）嬰兒可以坐起來了。（4）嬰兒在24小時內(nèi)能吃完1000ml或以上的奶。（5）嬰兒月齡達6個月。2﹒添加輔助食品的原則①逐步適應：1種輔食應經(jīng)過5～7天的適應期，再添加另一種食物，然后逐步擴大添加的輔食的品種。第一個添加的輔食是米粉類，因為大米蛋白質(zhì)很少過敏。每種新的食物可能嘗試多次才會被嬰兒接受。②由稀到稠：如剛開始添加米粉時可沖調(diào)稀一些，使之更容易吞咽。當嬰兒習慣后就可以逐步變稠。③量由少到多，質(zhì)地由細到粗：開始的食物量可能僅1勺，逐漸增多。食物的質(zhì)地開始要制成泥或汁，以利吞咽；當乳牙萌出后可以適當粗一些和硬一點，以訓練嬰兒的咀嚼功能。由液體到半固體再到固體。④因人而異：嬰兒的生長發(fā)育有較大的個體差異，這也決定了嬰兒對食物攝入量的差異。（三）添加輔助食品的順序添加輔助食品的順序參照表3‐2‐1。表3‐2‐1嬰兒輔助食品添加順序續(xù)表第二節(jié)幼兒營養(yǎng)與膳食1周歲到滿3周歲之前為幼兒期。幼兒生長發(fā)育雖不及嬰兒迅速，但亦非常旺盛。盡管幼兒胃的容量已從嬰兒時的200ml增加至300ml，但牙齒的數(shù)目有限，胃腸道消化酶的分泌及胃腸道蠕動能力也遠不如成人。此外，營養(yǎng)物質(zhì)的獲得需從以母乳為主過渡到以谷類等食物為主，這些矛盾的出現(xiàn)提示我們不可過早的讓他們進食一般家庭膳食。一、幼兒期生長發(fā)育特點幼兒期也是處于生長發(fā)育的重要階段，大腦皮質(zhì)的功能進一步完善，語言表達能力也逐漸豐富，模仿性增強，智能發(fā)育快，要求增多，能獨立行走、活動，見識范圍迅速擴大，接觸事物增多，但仍缺乏自我識別能力。（一）體格發(fā)育1﹒體重1歲后增長速度減慢，全年增加2.5～3.0kg，平均每月增長約0.25kg，至2歲時體重約12kg，為出生時的4倍。2歲以后的體重增長變慢，每年增長2.3kg左右，增長的速度趨于緩慢（表3‐2‐2）。2﹒身長幼兒期身長增長的速度減慢，1～2歲全年增加約10cm，2～3歲平均增加約5cm，在整個幼兒期共增長25cm，因此，3歲時身長約為100cm，為出生時身長的2倍（表3‐2‐2）。表3‐2‐21～3歲兒童體格心智發(fā)育評價標準參考值（WHO）續(xù)表3﹒頭圍、胸圍、上臂圍1歲時兒童的頭圍增至46cm，而第二年頭圍只增長2cm，第三年與第四年共增加1.5cm，5歲時達50cm，頭圍的大小與腦的發(fā)育有關。出生時胸圍比頭圍小1～2cm，1歲時與頭圍基本相等，2歲以后胸圍超過頭圍，反映出胸廓和胸背肌肉的發(fā)育。上臂圍在出生后第1年內(nèi)由11cm增至16cm，隨后維持到5歲左右。上臂圍可用以反映皮下脂肪厚度和營養(yǎng)狀況，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。（二）腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育所有哺乳動物腦組織都有一個生長發(fā)育的關鍵時期。人類自孕中期開始，持續(xù)到出生后的第二年甚至第3年。人腦的神經(jīng)細胞分裂增殖至140億個，腦組織的重量也增至成人的2／3以上。出生時腦重量約370g，6個月時腦重約600～700g，2歲時達900～1000g，為成人腦重的75%，至3歲時腦重超過出生時的3倍。6個月后，腦細胞增殖速度開始減慢，但細胞的體積開始增大。到出生后12～15個月時，腦細胞一次性分裂完成。進入幼兒期后，大腦發(fā)育速度已顯著減慢，但并未結束。出生時連接大腦內(nèi)部與軀體各部分的神經(jīng)傳導纖維還為數(shù)很少，嬰兒期迅速增加，在幼兒期，神經(jīng)細胞間的聯(lián)系也逐漸復雜起來。而在神經(jīng)纖維外層起絕緣作用的髓鞘，則在出生后4年才完全發(fā)育成熟。嬰幼兒期，由于神經(jīng)髓鞘形成不全，外界的刺激信號因無髓鞘的隔離，被傳至大腦多處，難以在大腦特定的區(qū)域形成興奮灶，同時信號傳導在無髓鞘隔離的神經(jīng)纖維也較慢，因此小兒對外來刺激反應慢且易于泛化。（三）消化系統(tǒng)發(fā)育1歲萌出上下左右第一乳磨牙，1.5歲時出尖牙，2歲時出第二乳磨牙，2歲時共出18～20顆牙，全部20顆乳牙出齊應不遲于2.5歲。到2歲半時乳牙仍未出齊屬于異常，如克汀病、佝僂病、營養(yǎng)不良等患兒出牙較晚。2歲內(nèi)乳牙數(shù)的計算：乳牙數(shù)＝月齡－6。由于幼兒的牙齒還處于生長過程，故咀嚼功能尚未發(fā)育完善，這個時期的幼兒容易發(fā)生消化不良及某些營養(yǎng)缺乏病。兒童的咀嚼效率隨年齡增長而逐漸增強，6歲時達到成人的40%，10歲時達到75%。18月齡胃蛋白酶的分泌已達到成人水平；1歲后胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶和脂酶的活性接近成人水平。二、幼兒的營養(yǎng)需要和膳食營養(yǎng)素參考攝入量由于幼兒仍處于生長發(fā)育的旺盛時期，對蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及其他各營養(yǎng)素的需要量相對高于成人。（一）能量幼兒對能量的需要通常包括基礎代謝，生長發(fā)育，體力活動以及食物的特殊動力作用的需要。嬰幼兒時期基礎代謝的需要約占總能量需要量的60%。由于幼兒的體表面積相對較大，基礎代謝率高于成年人，但男女孩之間的差別不大。生長發(fā)育所需能量為小兒所特有，每增加1g的體內(nèi)新組織，約需要18.4～23.8kJ（4.4～5.7kcal）的能量。好動多哭的幼兒比年齡相仿的安靜孩子，需要的能量可高達3～4倍。不同食物的生熱效應不同，蛋白質(zhì)約占其產(chǎn)生能量的30%，脂肪和碳水化合物約占其產(chǎn)生能量的4%～6%，混合食物在幼兒期一般占總能量攝入的5%～6%。1～、2～和3～4歲能量每日推薦攝入量：男孩分別為4600kJ（1100kcal）、5020kJ（1200kcal）和5650kJ（1350kcal）；女孩分別為4340kJ（1050kcal）、5440kJ（1150kcal）和5440kJ（1300kcal）。（二）宏量營養(yǎng)素1﹒蛋白質(zhì)幼兒對蛋白質(zhì)的不僅量相對需要比成人多，而且質(zhì)量要求也比成人高。一般要求蛋白質(zhì)所供能量應占膳食總能量的12%～15%，其中有一半應是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。我國2000年新修訂的1～、2～和3～4歲幼兒蛋白質(zhì)推薦攝入量為35g、40g和45g。膳食蛋白質(zhì)供給占總能量的12%～14%。蛋白質(zhì)雖分布很廣，但以動物性食物、豆類和硬果類食物含量高，且質(zhì)量較好。如肉類、魚類、禽類含蛋白質(zhì)約15%～20%，鮮奶約3%，奶粉20%～28%；蛋類11%～14%；干豆類20%～40%；谷類6%～10%；硬果類15%～30%。2﹒脂肪對于1～3歲的幼兒，由脂肪提供的能量在30%～35%為宜，幼兒膳食中含有適量的脂肪也有助于增加食欲。幼兒膳食脂肪中必需脂肪酸應占總能量的1%，才能保證正常生長，預防發(fā)生脫屑性皮炎。必需脂肪酸中，亞油酸富含于所有植物油，較少出現(xiàn)缺乏，而含α‐亞麻酸的油僅限于大豆油、低芥酸菜子油等少數(shù)油，應注意補充。補充時還應注意二者的適宜比例。3﹒碳水化合物活動量大的幼兒，因身體消耗的能量多，對碳水化合物的需要量也多，所以提供的量也較多。盡管幼兒已能產(chǎn)生消化各種碳水化合物的消化酶，但對于2歲以下的幼兒，較多的能量來自于淀粉和糖是不合適的，因為富含碳水化合物的食物占體積較大，可能不適當?shù)亟档土耸澄锏臓I養(yǎng)密度及總能量的攝入。2歲以后，要逐漸增加來自淀粉類食物的能量，供能為總能量的50%～55%。同時相應地減少來自脂肪的能量。美國對于2歲以上幼兒，推薦每天膳食纖維最低攝入量應該是其年齡加5g。例如，一個3歲的幼兒，每天應該攝入8g，4歲的兒童應該是9g。由于過高膳食纖維和植酸鹽對營養(yǎng)素吸收利用的影響，應該盡量避免選擇含有太多膳食纖維和植酸鹽的食物，特別是2歲以下的幼兒。（三）微量營養(yǎng)素1﹒礦物質(zhì)（1）鈣：從1歲到10歲，據(jù)估計平均每日用于骨骼生長需要儲留鈣從70mg上升到150mg，膳食中鈣吸收率僅有35%。奶及其制品是膳食鈣的最好來源。1～3歲幼兒的鈣AI為600mg／d。（2）鐵：幼兒期每天從各種途徑損失的鐵不超過1mg，加上生長需要，每天平均需要1.0mg的鐵。因我國兒童（尤其是農(nóng)村）膳食鐵主要以植物性鐵為主，吸收率低，幼兒期缺鐵性貧血成為常見和多發(fā)病。1～3歲幼兒鐵的AI為12mg／d。膳食中良好的食物來源是動物的肝臟和血，其中禽類的肝臟和血含量達40mg／100g以上，牛奶含鐵很少。蛋黃中雖含鐵較高，但因含有干擾因素，吸收率僅有3%。（3）鋅：嬰幼兒缺鋅時會出現(xiàn)生長發(fā)育緩慢、味覺減退、食欲不振、貧血、創(chuàng)傷愈合不良、免疫功能低下等表現(xiàn)。1～3歲幼兒鋅的RNI為9.0mg／d。鋅最好的食物來源是蛤貝類、如牡蠣、扇貝等每100g可達10mg以上的鋅。其次動物的內(nèi)臟（尤其是肝）、蘑菇、堅果類（如花生、核桃、松子等）和豆類，肉類和蛋也含有一定量的鋅，其他食物含量低。（4）碘：碘對嬰幼兒的生長發(fā)育影響很大，幼兒期缺碘會影響生長發(fā)育，1～3歲幼兒碘的RNI為50μg／d。2﹒維生素（1）維生素A：維生素A與機體的生長、骨骼發(fā)育、生殖、視覺及抗感染有關。1～3歲幼兒每日維生素A的AI為500μg視黃醇當量。由于維生素A可在肝內(nèi)蓄積，過量時可出現(xiàn)中毒，不可盲目給小兒服用。（2）維生素D：幼兒也是是特別容易發(fā)生維生素D缺乏的易感人群，維生素D缺乏可引起佝僂病。維生素D的膳食來源較少，主要來源是戶外活動時由紫外線照射皮膚，使7‐脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變成維生素D。我國的RNI為10μg／d，幼兒也可適量補充含維生素D的魚肝油。（3）其他維生素：維生素B1為水溶性維生素，在體內(nèi)儲存極少，需每日從膳食中補充。幼兒每日維生素B1的RNI為0.6mg／d。幼兒維生素B2的RNI為0.6mg／d。幼兒維生素C的RNI為60mg／d。三、幼兒的膳食（一）幼兒食物選擇的基本原則1﹒糧谷類及薯類食品進入幼兒期后，糧谷類應逐漸成為小兒的主食。谷類食物是碳水化合物和某些B族維生素的主要來源，同時因食用量大，也是蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的重要來源。在選擇這類食品時應以大米、面制品為主，同時加入適量的雜糧和薯類。在食物的加工上，應粗細合理，加工過精時，B族維生素、蛋白質(zhì)和無機鹽損失較大，加工過粗、存在大量的植酸鹽及纖維素，可影響鈣、鐵、鋅等營養(yǎng)素的吸收利用。一般以標準米、面為宜。2﹒乳類食品乳類食物是幼兒優(yōu)質(zhì)蛋白、鈣、維生素B2、維生