2022年醫(yī)學(xué)專題-危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的重要性ICU張麗莉第一頁，共三十二頁。

第二頁，共三十二頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持護理專場第三頁，共三十二頁。引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展(fāzhǎn)，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支持起到了非常重要的作用。第四頁，共三十二頁。臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)支持的必要性40—50%的住院病人有營養(yǎng)不良老年病人——50%呼吸道疾病(jíbìng)

——45%炎癥性腸病——50%惡性腫瘤——85%危重病人——40%—100%第五頁，共三十二頁。重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)營養(yǎng)支持的意義重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護和改善組織、器官灌注與氧合。目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝而代謝的底物(dǐwù)以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。第六頁，共三十二頁。危重癥患者(huànzhě)多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2個或2個以上的器官發(fā)生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。頭顱，胸腹部嚴重創(chuàng)傷，短期內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口進食(jìnshí)的患者。術(shù)前臟器功能正常，營養(yǎng)狀況基本在正常范圍，接受大手術(shù)，如3個以上的人工關(guān)節(jié)置換等。心肺腦復(fù)蘇后。第七頁，共三十二頁。第八頁，共三十二頁。重癥醫(yī)學(xué)(yīxué)要做的二大件事器官功能(gōngnéng)支持營養(yǎng)代謝支持第九頁，共三十二頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)的分類腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）免疫營養(yǎng)支持(IN)代謝支持(Metabolicsupport)第十頁，共三十二頁。危重病人胃腸道特點(tèdiǎn)嚴重(yánzhòng)應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染—MODS。長期腸外營養(yǎng)，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內(nèi)毒素移位第十一頁，共三十二頁。如何保護腸黏膜(niánmó)屏障增加腸道的血液灌注促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁(dǎnzhī)與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流第十二頁，共三十二頁。保護胃腸道功能(gōngnéng)是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)不能正常(zhèngcháng)進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注(guànzhù)損傷多器官功能障礙、衰竭屏障破壞腸粘膜萎縮細菌、內(nèi)毒素易位第十三頁，共三十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的重要(zhòngyào)意義腸道粘膜的營養(yǎng)——30%來自動脈血液供應(yīng)——70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)——組織(zǔzhī)特異性營養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)改善胃腸動力腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸道血流第十四頁，共三十二頁。危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持指導(dǎo)意見InitiateEnteralFeeding傳統(tǒng)(chuántǒng)的營養(yǎng)評估方法（白蛋白、前白蛋白、人體測量）不適用于危重患者。在進行腸內(nèi)營養(yǎng)之前，評估的內(nèi)容應(yīng)該包括體重丟失、入院前營養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴重度、合并癥以及胃腸道的功能。（E級）

第十五頁，共三十二頁。危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持指導(dǎo)意見危重癥患者需要營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該在患者入院后24-48h內(nèi)開始(kāishǐ)（C級）于后續(xù)的48-72h內(nèi)達到目標水平（E級）第十六頁，共三十二頁。危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持指導(dǎo)意見當血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者(huànzhě)需要較大程度的循環(huán)支持，包括大劑量兒茶酚胺類藥物，或聯(lián)合使用大劑量液體或血制品來維持細胞灌注），腸內(nèi)營養(yǎng)需暫停，直至患者(huànzhě)充分復(fù)蘇和/或穩(wěn)定后。（E級）

第十七頁，共三十二頁。危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持指導(dǎo)意見如果患者入院時存在蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良，且腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施，應(yīng)該在入院和充分的復(fù)蘇(fùsū)后盡早開始靜脈營養(yǎng)

（C級）

第十八頁，共三十二頁。危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)(zhuàngtài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）第十九頁，共三十二頁。危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)(zhǐdǎo)意見

只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選(shǒuxuǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）第二十頁，共三十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)座右銘如果腸道有功能，就可以使用(shǐyòng)腸道，如果可以有效地使用(shǐyòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。沒有條件創(chuàng)造條件也要用從稀到濃、從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段第二十一頁，共三十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)新概念不是(bùshi)可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素第二十二頁，共三十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑(tújìng)的建立鼻胃管鼻空腸管(chángguǎn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造囗經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造囗術(shù)術(shù)中空腸造囗經(jīng)腸瘺囗等第二十三頁，共三十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhìjì)的分類腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑成分(chéngfèn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型第二十四頁，共三十二頁。胃腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的實施起始階段:選用5%葡萄糖鹽水,目的是使“廢用”較久的腸道適應(yīng)喂飼;適應(yīng)階段:選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑,如維沃、百普力,此期喂養(yǎng)量逐漸增加;穩(wěn)定階段:停用腸外營養(yǎng),全部營養(yǎng)物質(zhì)由經(jīng)胃或空腸(kōngcháng)營養(yǎng)管供應(yīng)第二十五頁，共三十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的選擇腸吸收(xīshōu)狀況較差良好(liánghǎo)整蛋白膳要素膳是鼻胃、腸管管飼>6w空腸造口否第二十六頁，共三十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)實施注意點越早越好:一旦循環(huán)(xúnhuán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)用而不靠:啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物:莫沙必利加用腸道益生菌第二十七頁，共三十二頁。管飼喂養(yǎng)(wèiyǎng)誤吸可能(kěnéng)否有鼻十二指腸(shíèrzhǐcháng)管鼻胃管鼻空腸管或營養(yǎng)供給是否適量不足繼續(xù)可以加腸外營養(yǎng)第二十八頁，共三十二頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)危重癥患者均合并營養(yǎng)不良只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到(dádào)營養(yǎng)需要量，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)第二十九頁，共三十二頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)有助于保持腸道屏障功能，可有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低死亡率營養(yǎng)支持應(yīng)循序漸進根據(jù)腸道功能及疾病要求選擇相應(yīng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以及營養(yǎng)途徑第三十頁，共三十二頁。三人行，必有我?guī)熞?。擇其善者而從之，其不?bùshàn)者而改之?！鬃拥谌豁?，共三十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持(zhīchí)的重要性。目的是維持與改善全身與各器官組織