北京市殘疾人醫(yī)療保障研究

北京市殘疾人醫(yī)療保障研究

醫(yī)療保障是殘疾人社會保障的重要組成部分。殘疾人的身體條件和經(jīng)濟(jì)狀況較健全人差，他們在面對疾病的侵?jǐn)_時，表現(xiàn)得更為脆弱。因此，研究解決殘疾人群的醫(yī)療保障問題，對于保障憲法賦予公民的基本健康權(quán)利，對于維護(hù)社會穩(wěn)定和促進(jìn)社會公平，都具有重要的意義。一醫(yī)療康復(fù)費(fèi)：殘疾人不可承受之重一方面，殘疾人的健康狀況普遍較差，兩周患病率、慢性病患病率等指標(biāo)明顯高于一般人群，意味著殘疾人對醫(yī)療服務(wù)具有更高的需要；另一方面，近年來我國醫(yī)藥領(lǐng)域的價格秩序混亂，診療費(fèi)用看漲，藥品價格虛高。以上兩方面的因素導(dǎo)致殘疾人的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)支出高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。2005年北京市殘疾人千分之一抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示，殘疾人本人用于醫(yī)療康復(fù)支出的費(fèi)用平均為4108.0元，人均支出高達(dá)本人年收入的81.2%，城鎮(zhèn)稍好也占64.9%，農(nóng)村竟高達(dá)176.0%。進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析表明，影響醫(yī)療康復(fù)費(fèi)支出水平高低的主要因素有本人收入水平、殘疾類別、殘疾程度和就業(yè)狀況等因素。年收入多于12000元的高收入殘疾人的醫(yī)療康復(fù)支出要大大高于年收入少于12000元的低收入殘疾人，兩者的醫(yī)療康復(fù)支出分別為8886.9元和3580.3元。因?yàn)闆]有跡象表明低收入殘疾人的健康狀況反而好于高收入殘疾人，所以只能認(rèn)為是較低的收入水平對低收入殘疾人的醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生了抑制作用，使其潛在的醫(yī)療需要無法轉(zhuǎn)化為有效的醫(yī)療需求。在低收入殘疾人中，醫(yī)療康復(fù)支出還與殘疾類別相關(guān)，精神、綜合、肢體和視力殘疾人的全年醫(yī)療康復(fù)支出顯著高于智力和聽力殘疾人，前者的醫(yī)療康復(fù)支出平均為4269.5元，后者僅為1662.7元。特別是精神、綜合、肢體和視力殘疾人中的重殘者，醫(yī)療康復(fù)支出更是高達(dá)6025.3元。智力和聽力殘疾人的醫(yī)療康復(fù)支出低，可能與智力殘疾人的健康狀況較好、聽力殘疾對身體功能的影響較小有關(guān)。就業(yè)狀況對智力、聽力殘疾人的醫(yī)療康復(fù)支出有一定影響，估計(jì)也與健康狀況有關(guān)，在職者（包括在崗不在崗兩種情況）的健康狀況較好，因此醫(yī)療康復(fù)支出也明顯低于退休、失業(yè)、無就業(yè)能力殘疾人的醫(yī)療康復(fù)支出（見圖1）。圖1各種殘疾人群全年醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用支出情況我們以醫(yī)療負(fù)擔(dān)系數(shù)，即殘疾者本人全年醫(yī)療康復(fù)支出占全年家庭總收入的比例，作為衡量殘疾人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的指標(biāo)?？梢钥吹?，殘疾人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)是相當(dāng)沉重的，醫(yī)療負(fù)擔(dān)系數(shù)平均高達(dá)35.9%。家庭收入水平不同，醫(yī)療負(fù)擔(dān)也有所不同，趨勢是家庭收入越低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)越重。例如家庭全年總收入高于19920元的殘疾人中，平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)系數(shù)為15.5%；而在家庭全年總收入低于5100元的殘疾人中，平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)系數(shù)高達(dá)76.6%。殘疾人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)還與其殘疾程度有密切的關(guān)系，重殘者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)要顯著高于非重殘者。在家庭全年總收入5100～19920元的殘疾人中，重殘者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)系數(shù)為45.5%，非重殘者為26.7%；在家庭全年總收入高于19920元的殘疾人中，重殘者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)系數(shù)為25.5%，非重殘者為11.1%（見圖2）?？偟膩砜矗媾R較大醫(yī)療困難的殘疾人群包括低收入殘疾人，以及中等收入殘疾人中的重殘人。圖2各種殘疾人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況調(diào)查顯示，醫(yī)療問題已經(jīng)成為當(dāng)前殘疾人面臨的最主要的問題。當(dāng)被問及“目前您感到最需要幫助解決的問題是什么？”時，48%的殘疾人選擇了醫(yī)療問題，生活救助問題排在第二位占39%，就業(yè)問題排第三位占14%，此外選擇住房和養(yǎng)老及出行問題的殘疾人也占一定比例。二北京市殘疾人醫(yī)療保障現(xiàn)狀我國的醫(yī)療保障體系是由新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險以及醫(yī)療救助制度構(gòu)成的。殘疾人的醫(yī)療保障同樣涉及這些基本的醫(yī)療保障制度。2001年，北京市首先把參加大病統(tǒng)籌的企業(yè)職工與退休人員納入到醫(yī)療改革的范圍內(nèi)。同時建立了大額醫(yī)療互助制度，原大病統(tǒng)籌范圍的企業(yè)和職工基本實(shí)現(xiàn)了新老制度的轉(zhuǎn)換。部分企業(yè)還建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。此外，對城市特困群體實(shí)施基本醫(yī)療救助制度，建立健全了由社會和企業(yè)構(gòu)成的“醫(yī)療托底機(jī)制”，多層次的醫(yī)療保障體系初步形成。千分之一抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，33.6%的城鎮(zhèn)殘疾人參加了某種形式的醫(yī)療保險，66.4%的城鎮(zhèn)殘疾人沒有任何醫(yī)療保險（見圖3）。醫(yī)療保險覆蓋率與殘疾人就業(yè)狀況和就業(yè)單位性質(zhì)相關(guān)。在退休、在職在崗和在職不在崗殘疾人中，醫(yī)療保險的覆蓋率高達(dá)84.7%；在失業(yè)殘疾人中，這一比例為27.7%；而在無就業(yè)能力的殘疾人中，比例僅為7.3%。退休、在職在崗和在職不在崗殘疾人中在企事業(yè)單位和國家機(jī)關(guān)就業(yè)的，醫(yī)療保險覆蓋率高達(dá)95.6%；而在社區(qū)組織就業(yè)和個體從業(yè)者中，醫(yī)療保險覆蓋率較低，為78.1%。圖3城鎮(zhèn)殘疾人參加醫(yī)療保險情況高達(dá)87.1%的農(nóng)村殘疾人參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌。如果除“打工”和“在單位上班”兩類殘疾人外，農(nóng)村合作醫(yī)療的參加率更是高達(dá)91.1%。合作醫(yī)療在農(nóng)村殘疾人中的高覆蓋率，得益于各級政府給予殘疾人的實(shí)實(shí)在在優(yōu)惠照顧。例如，2004年昌平區(qū)人民政府正式公布了《昌平區(qū)殘疾人就業(yè)和社會保障暫行規(guī)定》，規(guī)定了全額資助農(nóng)村殘疾人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。大興區(qū)也根據(jù)該區(qū)《關(guān)于對農(nóng)村貧困殘疾人加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度時給予救助實(shí)施方法》，對享受低保、喪失勞動能力和一戶多殘的殘疾人由區(qū)政府統(tǒng)一支付每人90元的籌資。千分之一抽樣調(diào)查顯示，46%的農(nóng)村殘疾人在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時，個人負(fù)擔(dān)部分得到過政府和村組織的資助（見圖4）。圖4農(nóng)村居民參加新型合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌情況在醫(yī)療救助方面，北京市分別出臺了《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》和《北京市農(nóng)村特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》，城鄉(xiāng)貧困殘疾人可以依據(jù)這兩個辦法享受醫(yī)療救助。千分之一抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，8.6%的殘疾人通過政府給予的除最低生活保障以外的救助措施解決了就醫(yī)問題（見圖5）。圖5通過政府除最低生活保障以外給予的其他救助解決問題的情況三北京市殘疾人醫(yī)療保障領(lǐng)域中存在的主要問題殘疾人的醫(yī)療保障工作，關(guān)系到千千萬萬殘疾人的切身利益和福祉。在推行城鄉(xiāng)醫(yī)療體制改革中，各級黨組織和政府對殘疾人的醫(yī)療保障都十分重視。不過在取得一定成績的同時，也還存在一些迫切需要解決的問題。1.一部分殘疾人因病致貧、因病返貧的情況仍然十分突出殘與病、貧經(jīng)常是相伴而生的，因殘致病，因病致貧，反過來又因貧致病、致殘，使一部分殘疾人陷入殘、病、貧的惡性循環(huán)中難以自拔。據(jù)房山區(qū)對區(qū)內(nèi)貧困殘疾人患重大病情況的調(diào)查，共有362名貧困殘疾人患有腫瘤、心腦血管病、腎功能衰竭等重大病。因?yàn)橹尾《穫慕痤~合計(jì)高達(dá)336.44萬元，每年需要花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)為178.24萬元（見表1）。另據(jù)房山區(qū)城關(guān)街道居委會對其轄區(qū)內(nèi)年人均收入在1500元以下的125名農(nóng)村特困殘疾人情況的調(diào)查，其中81人有重大病，44人健康狀況一般，無人健康狀況為良好。疾病，尤其是治療費(fèi)昂貴的重癥疾病，已成為大多數(shù)困難殘疾人家庭的直接致貧原因。表1房山區(qū)貧困殘疾人患重大病情況2.醫(yī)療保險的覆蓋率低據(jù)零點(diǎn)調(diào)查公司一項(xiàng)對中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障享有情況的調(diào)查，2004年城市（不含小城鎮(zhèn)）居民中沒有任何醫(yī)療健康保險者的比例為32.3%；而根據(jù)本次殘疾人千分之一抽樣調(diào)查，這一比例在殘疾人中為66.4%?？梢?，醫(yī)療保險在殘疾人中的覆蓋率遠(yuǎn)較健全人為低。醫(yī)療保險的享受與就業(yè)狀況有密切關(guān)系，醫(yī)療保險的覆蓋率低與殘疾人的就業(yè)狀況較差有直接關(guān)系。調(diào)查表明，在18周歲以上城鎮(zhèn)殘疾人中，在職在崗占14.4%，在職不在崗占8.2%，退休占32.1%，以上三類合計(jì)只占總體的54.7%。相反，失業(yè)殘疾人的比重高達(dá)16.9%，無就業(yè)能力的21.2%，還有7.3%的殘疾人自身沒有就業(yè)愿望。此外，一些在困難企業(yè)、破產(chǎn)或改制企業(yè)中就業(yè)的殘疾人，由于保險續(xù)費(fèi)方面的問題，也使他們享受的醫(yī)療保險名存實(shí)亡。3.農(nóng)村新型合作醫(yī)療的保障水平低，無法有效降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖然門檻不高，但保障水平也較低，無法起到明顯降低農(nóng)村殘疾人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。據(jù)千分之一殘疾人抽樣調(diào)查，參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌的殘疾人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而大大高于未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌的殘疾人，前者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)系數(shù)平均為61.7%，而后者僅為23.7%。這說明，一方面存在某種程度的逆向選擇問題，即醫(yī)療負(fù)擔(dān)越重者參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性也越高；另一方面也說明合作醫(yī)療在降低參保殘疾人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面成效不顯著，參保殘疾人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然在其可承受能力范圍之外。4.醫(yī)療救助的力度不大、針對性不強(qiáng)據(jù)千分之一殘疾人抽樣調(diào)查，48%的殘疾人認(rèn)為自己最需要幫助解決的問題是醫(yī)療問題，高于排在第二位的生活救助問題（39%）的比例；而通過政府幫扶解決了醫(yī)療問題的殘疾人比例只有8.6%，遠(yuǎn)低于解決了基本生活問題72.1%的比例。說明目前的社會救助主要集中在基本生活領(lǐng)域，醫(yī)療救助領(lǐng)域的投入嚴(yán)重不足。有限的醫(yī)療救助資金在使用上也存在針對性不強(qiáng)的問題。目前救助對象的確定主要以低保線為標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)療救助不應(yīng)等同于生活救濟(jì)，還要綜合考慮救助對象的殘疾、健康和疾病狀況，使資金落到真正需要救助的人手里。另外，低保邊緣人群也應(yīng)該納入醫(yī)療救助的潛在對象。四對策與建議針對目前北京市殘疾人醫(yī)療保障體系中存在的問題，我們認(rèn)為，應(yīng)該本著政府主導(dǎo)、維護(hù)公平、量力而行、分類指導(dǎo)、穩(wěn)步推進(jìn)的原則，逐步建立和健全北京市的殘疾人醫(yī)療保障體系。具體來說，我們認(rèn)為可以采取以下措施。1.建立和完善殘疾人醫(yī)療保障信息系統(tǒng)為了搞好殘疾人的醫(yī)療保障工作，必須首先做好一些重要的基礎(chǔ)性工作，例如殘疾證的發(fā)放和管理、殘疾程度以及勞動能力的鑒定等，其中也包括建立和完善殘疾人醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。目前存在的一個突出且有共性的問題是，由于缺乏這樣一個信息系統(tǒng)，使得醫(yī)療保障的供應(yīng)方和需求方不能夠及時、充分地進(jìn)行溝通，這對于提高醫(yī)療保障的針對性和對保障對象的動態(tài)管理都是十分不利的。我們建議，依托民政等部門的信息系統(tǒng)，擴(kuò)充醫(yī)療保障方面的信息量，如殘疾人的健康、疾病及治療狀況、目前享受的醫(yī)療保障的項(xiàng)目及額度等。此外，還應(yīng)在社區(qū)（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）建立現(xiàn)有和潛在救助對象的動態(tài)的信息記錄，特別是收集社區(qū)內(nèi)患慢性病、重病、費(fèi)用較高疾病殘疾人的信息。2.強(qiáng)化重點(diǎn)疾病預(yù)防與干預(yù)機(jī)制加強(qiáng)對重點(diǎn)疾病的預(yù)防和干涉工作力度，是防治殘疾人重大疾病發(fā)生，從源頭上降低殘疾人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的舉措之一，具有很好的社會及經(jīng)濟(jì)效益。殘聯(lián)系統(tǒng)應(yīng)安排一定資金，用于重大疾病和高致殘疾病的預(yù)防和早期治療工作。積極協(xié)助有關(guān)部門做好婦幼保健和職業(yè)病防治工作，減少出生缺陷和病殘的發(fā)生。將殘疾預(yù)防與康復(fù)知識的普及納入居民健康教育，通過舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放普及讀物、開展康復(fù)咨詢和指導(dǎo)等多種方式，提供殘疾人自我保健的知識和技能。積極開展對殘疾人的定期體檢等預(yù)防性工作。編制特殊疾病目錄（如高血壓、冠心病、結(jié)核病等），適時降低這些特殊疾病的定期預(yù)防檢查費(fèi)用，并給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就醫(yī)者一定數(shù)額的補(bǔ)貼。3.努力提高醫(yī)療保險在殘疾人群中的覆蓋率及保障水平督促政府制定殘疾職工參加醫(yī)療保險的特殊優(yōu)惠政策。對于有部分繳費(fèi)能力的殘疾職工，降低其繳費(fèi)“門檻”，或?qū)埣踩瞬扇〔唤€人賬戶、只建立統(tǒng)籌賬戶的辦法吸納他們參加醫(yī)療保險。對于有特殊困難的殘疾人且靠自身解困無望，可由政府資助一次性繳費(fèi)，使其終身獲得基本醫(yī)療保險。在農(nóng)村，爭取政府對參加農(nóng)村合作醫(yī)療的殘疾人根據(jù)不同條件在“起報點(diǎn)”、報銷范圍、報銷比例和封頂線等方面予以政策優(yōu)惠，例如：爭取將殘疾人康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容納入合作醫(yī)療的報銷范圍。4.建立殘疾人醫(yī)療救助基金目前，城鄉(xiāng)都在試點(diǎn)建立正式的醫(yī)療救助制度，市殘聯(lián)應(yīng)該抓住時機(jī)、做好工作，力爭使殘疾人成為優(yōu)先的救助對象。不過，殘疾人作為弱勢群體中的弱勢群體，一般化的醫(yī)療救助制度恐怕難以滿足其特殊需要，因此應(yīng)該建立專門的殘疾人醫(yī)療救助制度。作為這一制度的重要載體，本著政事分開的原則，建立獨(dú)立運(yùn)作的殘疾人醫(yī)療救助基金。救助基金主要用于以下方面：①幫助殘疾人參加醫(yī)療保險；②對患重大病殘疾人進(jìn)行醫(yī)療救助；③對特困殘疾人（無醫(yī)療保險的低收入殘疾人及中低收入的重殘人）給予醫(yī)療補(bǔ)助；④對因醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重而遇到暫時困難，但未來有一定償還能力的殘疾人發(fā)放低息醫(yī)療貸款。5.建立和完善殘疾人醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有就醫(yī)方便、費(fèi)用低廉等諸多優(yōu)勢，應(yīng)該加強(qiáng)政策引導(dǎo)，鼓勵殘疾人盡可能多地利用基層衛(wèi)生服務(wù)。例如建立合理的轉(zhuǎn)診制度，殘疾人就診應(yīng)該優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，然后才允許轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院。可在全市范圍內(nèi)確定若干所殘疾人定點(diǎn)醫(yī)療單位，殘疾人在此就醫(yī)，可以享受到更多的醫(yī)療優(yōu)惠措施。在全市建立數(shù)家殘疾