CRRT并發(fā)癥及處理ff演示文稿

CRRT并發(fā)癥及處理ff演示(Shi)文稿第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。前(Qian)言PICU中CRRT應(yīng)用：急性腎損傷(AKI)，腎功能衰竭(ARF)CRRT應(yīng)用拓展：多臟器衰竭，免疫性疾病，嚴(yán)重膿毒癥血液凈化（透析）已成為臟器支持和重癥疾病的重要救治措施血液凈化方式根據(jù)病情有不同選擇：CVVHD,TPE等ICU中血液透析濾過(guò)方式(CVVHDF,CVVHD)應(yīng)用最多第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。前(Qian)言CRRT是一類有創(chuàng)治療，存在并發(fā)癥技術(shù)提高可最大程度上降低和減輕并發(fā)癥（需要專業(yè)培訓(xùn)）技術(shù)提高及改進(jìn)和不斷經(jīng)驗(yàn)積累使CRRT技術(shù)日趨成熟常見(jiàn)并發(fā)癥大多較輕，較容易得到防治嚴(yán)重并發(fā)癥已很少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能會(huì)危急病人生命并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容需要醫(yī)患溝通和簽署知情同意書(shū)第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。CRRT并發(fā)(Fa)癥血管穿刺及導(dǎo)管留置CRRT管路血液并發(fā)癥CRRT運(yùn)轉(zhuǎn)并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失及營(yíng)養(yǎng)不良藥物意外丟失腎功能恢復(fù)延遲第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。一.血管穿(Chuan)刺并發(fā)癥通常需要大靜脈置管，有一定技術(shù)要求插管成功是CRRT的前提新生兒或嬰幼兒插管困難：失敗，并發(fā)癥第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。血管穿刺(Ci)及導(dǎo)管留置并發(fā)癥出血血栓形成動(dòng)靜脈瘺形成血腫形成動(dòng)脈瘤形成血胸氣胸心包填塞心律失常氣體栓塞導(dǎo)管相關(guān)感染第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。小

兒

中

心

靜

脈

置(Zhi)

管第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。血管穿刺(Ci)并發(fā)癥并發(fā)癥： 穿刺損傷，出血，血腫，動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺形成 血栓形成 血流感染：股靜脈穿刺，免疫耐受病人 靜脈血流阻塞：鎖骨下靜脈嚴(yán)重并發(fā)癥 氣胸，血?dú)庑? 乳糜胸（左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時(shí)） 心包填塞，心律失常，氣栓 后腹膜血腫，大血管撕裂第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。血管穿刺并(Bing)發(fā)癥預(yù)防措施 穿刺部位選擇：首選頸靜脈 股靜脈置管感染率高于頸內(nèi)靜脈 技術(shù)改進(jìn)：超聲引導(dǎo)，提高成功率 導(dǎo)管維護(hù)：外露部分直觀（不要覆蓋） 外端消毒，操作 抗凝劑封管：CRRT間歇期 病情評(píng)估及處理：出血傾向病人穿刺應(yīng)慎重，預(yù)防性止血處理第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。血管穿刺并(Bing)發(fā)癥并發(fā)癥處理： 嚴(yán)重時(shí)處理通常較困難，不易獲得病家的理解 應(yīng)在治療前進(jìn)行評(píng)估和簽署告知書(shū)內(nèi)科保守： 藥物（止血，溶栓） 物理（壓迫，體位） 外科處理：止血，血管修補(bǔ) 血胸，血?dú)庑赝饪铺幚淼谑?yè)，共五十一頁(yè)。止血?jiǎng)?Ji)選擇一般止血藥：止血敏0.125~0.25g，ivgtt,qd~bid 止血芳酸0.1~0.2g，ivgtt,qd 維生素K10mg,ivgttqd凝血因子：凝血酶原復(fù)合物:10~20u/kgivgtt 冷沉淀物:10~20u/kgivgtt， 冰凍血漿：10ml/kgivgtt其他藥物：立止血（巴曲酶）：1~2u/次ivgtt 生長(zhǎng)抑素：5~8μg/kg,iv緩注;維持5~10μg/kg/hr 洛賽克：20~40mgivgtt,qd第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。下肢血栓形成(Cheng)處理記錄下肢體征：浮腫，色澤，脈搏，再充盈時(shí)間血管超聲檢查患肢動(dòng)靜脈血流抬高患側(cè)肢體：30~45度藥物治療（抗凝活血） 低分子肝素0.5~1mg/kg/d，皮下 低右：5~10ml/kg,ivgtt,bid 丹參：2~10ml/kg,ivgtt,bid 尿激酶：4ku/kg,ivgtt,30~45min,維持4ku/kg/h×2d外科治療：取栓，血管重建注意：以保護(hù)肢體功能，防止肢體壞死為原則第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。留置(Zhi)導(dǎo)管并發(fā)癥雙腔導(dǎo)管：血流無(wú)效循環(huán)問(wèn)題(recirculation) 注意血路方向，不可反向 導(dǎo)管深度足夠可降低無(wú)效循環(huán)導(dǎo)管腔內(nèi)血液瘀滯：結(jié)果導(dǎo)致引血量不足導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，管壁塌陷：結(jié)果導(dǎo)致引血量不足 導(dǎo)管選擇及質(zhì)量，固定情況，體位，抗凝程度

第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。引血不暢(Chang)的原因?qū)Ч苓x擇過(guò)小或過(guò)大插管位置、固定與體位不協(xié)調(diào)導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，病人過(guò)度活動(dòng)管內(nèi)血栓形成凝血紊亂或失控：有抗凝不足或病人凝血紊亂的基礎(chǔ)血容量不足第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。引血不暢的觀察、識(shí)別及(Ji)處理觀察要點(diǎn)：吸血壓負(fù)值報(bào)警：低于-50mmHg調(diào)整導(dǎo)管位置時(shí)Paccess有較大波動(dòng)外表觀察：導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)或打折脫開(kāi)機(jī)器后從導(dǎo)管抽血困難血壓不穩(wěn)，CVP降低有抗凝不足或病人凝血紊亂的基礎(chǔ)應(yīng)密切關(guān)注穿刺靜脈遠(yuǎn)端肢體紫紺及腫脹提示可能有靜脈血栓形成第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。引血不暢的觀察、識(shí)別及(Ji)處理處理調(diào)整導(dǎo)管位置：角度，深度，旋轉(zhuǎn)180度調(diào)整抗凝治療水平適當(dāng)補(bǔ)充血容量更換導(dǎo)管治療間歇期肝素封管更換導(dǎo)管困難時(shí)可適當(dāng)降低血流量第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感(Gan)染有創(chuàng)，開(kāi)放性傷口導(dǎo)致存在機(jī)會(huì)性感染問(wèn)題預(yù)防為主： 抗菌導(dǎo)管，無(wú)菌操作及護(hù)理 無(wú)cuff導(dǎo)管留置時(shí)間：頸內(nèi)靜脈<3周；股靜脈<5日 間歇期導(dǎo)管護(hù)理：抗菌液，局部消毒擦拭即敷貼處理感染： 局部皮膚感染處理（一般較少有問(wèn)題） 創(chuàng)口、導(dǎo)管及血流細(xì)菌監(jiān)測(cè)及培養(yǎng) 更換導(dǎo)管或及早拔除導(dǎo)管 針對(duì)性抗生素應(yīng)用第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈操作簡(jiǎn)(Jian)單活動(dòng)受限、留置時(shí)間短致命性并發(fā)癥少鎖骨下靜脈舒適、易固定置管技術(shù)要求高、易發(fā)生氣胸等致命性留置時(shí)間長(zhǎng) 并發(fā)癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血 機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)不易固定、舒適感差中心靜脈狹窄發(fā)生率低、致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)CBP的血管通路第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。CRRT運(yùn)(Yun)轉(zhuǎn)并發(fā)癥管路故障空氣栓塞透析濾器故障透析效率降低體溫不升CRRT管壁生物不相容免疫系統(tǒng)異常激活急性過(guò)敏反應(yīng)第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。CRRT管路故(Gu)障機(jī)械故障導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)阻塞血流導(dǎo)管破裂斷裂壺杯液位下降（部分類型機(jī)器）：血容量不足三通接口故障：血栓，失靈處理辦法預(yù)防為主，預(yù)沖時(shí)仔細(xì)檢查糾正CRRT機(jī)器及管路的不合理布局（區(qū)域禁區(qū)，相對(duì)獨(dú)立）CRRT期間病人適度鎮(zhèn)靜，避免體位頻繁變動(dòng)加強(qiáng)床旁觀察及各種監(jiān)護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充容量及調(diào)整抗凝劑量更換系統(tǒng)管路第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)?？諝馑?Shuan)塞是體外循環(huán)的共有并發(fā)癥之一（滾軸泵）硬件要求：需要在線監(jiān)測(cè)及即時(shí)反饋控制產(chǎn)生原理：過(guò)度負(fù)壓→氣泡產(chǎn)生 預(yù)沖排氣不完全臨床表現(xiàn)： 呼吸困難，胸痛，紫紺，咳嗽 低氧血癥 心跳呼吸驟停第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。空氣栓(Shuan)塞防治預(yù)防為主： 持續(xù)氣泡監(jiān)測(cè)和即時(shí)反饋控制電泵 檢查引血端管路是否通暢和病人血容量是否不足處理方法： 立即停止體外循環(huán)，降低頭部位置，左側(cè)臥位 生命支持：監(jiān)護(hù)，循環(huán)支持，腦保護(hù)（低溫），抗驚厥 吸氧，輸晶體液，中心靜脈導(dǎo)管抽吸排氣 高壓氧艙第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。血?dú)?Qi)界面第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。透析(Xi)濾器故障透析效率及療效下降 原因：疾病因素，血凝，滲漏（血液，血漿）表現(xiàn)：超濾液變紅：血漏（通常有監(jiān)測(cè)和報(bào)警） △P增高：膜堵（外觀可見(jiàn)血凝現(xiàn)象）處理辦法： 膿毒癥、無(wú)肝素化運(yùn)轉(zhuǎn)的膜堵發(fā)生率較高，注意預(yù)防 維持適當(dāng)血流量：低流量易堵 更換管路系統(tǒng) 預(yù)沖肝素處理，適當(dāng)控制ACT水平第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。體溫(Wen)不升體外循環(huán)存在熱量丟失可使體溫下降平均2.8℃，能量丟失增加可能影響真實(shí)體溫觀察補(bǔ)償方法：體外血流加溫器 加溫毯輔助，室溫控制其他對(duì)高熱病人CRRT的降溫作用可能有利第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。生物不兼容及(Ji)免疫激活血液長(zhǎng)時(shí)間接觸人工管道可以激活炎性反應(yīng)炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及蛋白酶炎癥導(dǎo)致分解代謝增加，能量消耗增加目前材料改進(jìn)使這一不良反應(yīng)很輕或發(fā)生率很低可通過(guò)監(jiān)測(cè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察 WBC,CRP,D-Dimer,IL-6處理：無(wú)特效方法對(duì)抗 停用CRRT，更換高品質(zhì)管道，激素？第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。血液(Ye)并發(fā)癥-抗凝抗凝并發(fā)癥原因：許多危重癥病人可能已存在出血傾向或低凝狀態(tài)需要無(wú)肝素CRRT者更換系統(tǒng)頻繁→耗費(fèi)↑丟血↑抗凝程度掌控不當(dāng)CRRT劑量設(shè)置不當(dāng)（通常需要肝素輔助抗凝）肝素應(yīng)用可使CRRT病人出血概率增加第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。血液并發(fā)癥(Zheng)-抗凝防治對(duì)策魚(yú)精蛋白：治療肝素過(guò)量或發(fā)生出血傾向體外局部枸櫞酸鹽抗凝（兒童尚未應(yīng)用） 需注意防止低血鈣，代堿，高血鈉，枸櫞酸中毒肝素-魚(yú)精蛋白組合應(yīng)用前列環(huán)素(prostacyclin)凝血酶抑制劑：Lepirudin(副作用：腎損傷，過(guò)敏）第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。魚(yú)精(Jing)蛋白(Protamine)作用：在體內(nèi)與酸性肝素結(jié)合,降低抗ATⅢ活性使肝素失活 注射后0.5～1min即能發(fā)揮效能,持續(xù)作用2h每毫克魚(yú)精蛋白可中和100～130U普通肝素應(yīng)用： 體外肝素化：在血管通路注入肝素,靜脈回輸端推注魚(yú)精蛋白 肝素過(guò)量時(shí)進(jìn)行拮抗存在一些不良反應(yīng)第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。魚(yú)精(Jing)蛋白不良反應(yīng)Ⅰ型：快速給藥反應(yīng) 最常見(jiàn),特點(diǎn)是發(fā)病快，即刻出現(xiàn)血壓下降低Ⅱ型：過(guò)敏反應(yīng)型 表現(xiàn)為皮膚、粘膜及內(nèi)臟水腫，支氣管痙攣及血壓下降Ⅲ型：嚴(yán)重肺血管收縮型(約占3%) 心動(dòng)過(guò)緩,肺動(dòng)脈高壓,血壓下降,呼吸道阻力升高 嚴(yán)重甚至死亡。第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。CRRT相關(guān)性血小板減(Jian)少一般原因及處理： DIC：改善微循環(huán)，肝素小劑量維持，補(bǔ)充凝血因子 體外循環(huán)消耗：血小板<20×109/L者給輸注血小板肝素性血小板減少癥(HIT)第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。肝素性血小板(Ban)減少癥

heparin-inducedthrombocytopenia

流行病學(xué)：發(fā)生率1%～24%病因：高分子量的肝素更易于與血小板相互作用，導(dǎo)致血小板減少發(fā)病機(jī)制：部分產(chǎn)生特異性抗體IgG 該抗體可以與肝素-PF4(血小板4因子)復(fù)合物結(jié)合 激活血小板，產(chǎn)生血栓及血小板減少第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。肝素性血小板減(Jian)少癥暫時(shí)性血小板減少： 肝素治療后，血小板立即減少 血小板一般不低于50×109/L持久性血小板減少： 肝素治療5～8天以后（再次應(yīng)用可立即發(fā)?。? 血小板數(shù)可低于50×109/L（不低于10×109/L） 同時(shí)可伴有血栓形成和彌散性血管內(nèi)凝血 出血癥狀少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為血栓形成第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。免(Mian)疫性HITvs非免(Mian)疫性HITEduardShantsilaCHEST2009;135第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。HIT疑似病(Bing)例處理流程第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。肝素性血小板(Ban)減少癥輔檢 外周血小板計(jì)數(shù)減少 骨髓象：巨核系統(tǒng)可無(wú)變化 肝素依賴性抗血小板抗體治療： 血小板>50×109/L，無(wú)明顯癥狀，則可繼續(xù)肝素治療 血小板<50×109/L，或有血栓表現(xiàn)，停用肝素或更換治療 嚴(yán)重病例可進(jìn)行血漿置換（不輸血小板，否則可加重血栓） 肝素治療：需要監(jiān)測(cè)血小板第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。其(Qi)他抗凝劑選擇阿戈托班水蛭素比伐盧定達(dá)那肝素第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。血液并發(fā)癥(Zheng)-溶血滾軸泵機(jī)械損傷紅細(xì)胞電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞：低鈉血癥，低磷血癥，低鉀血癥一般程度較輕嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能損傷防治對(duì)策：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白，尿常規(guī) 注意鑒別疾病原因第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)(Xue)并發(fā)癥低血壓CRRT開(kāi)始階段，體外循環(huán)量增加可導(dǎo)致血壓下降重危病人出現(xiàn)低血壓情況較多，尤其是血容量不足者通常為一過(guò)性血壓下降，以后逐步穩(wěn)定防治對(duì)策： 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：ABP,CVP，血流動(dòng)力學(xué) 適當(dāng)提高靜脈系統(tǒng)血容量 CRRT開(kāi)始時(shí)給低流量，根據(jù)情況逐步提高體外血流量 對(duì)于病重者CRRT給予血液預(yù)充 第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。水電解質(zhì)及酸(Suan)堿失衡電解質(zhì)紊亂很常見(jiàn)，但程度通常較輕與透析方法有關(guān)，高通量，持續(xù)透析者發(fā)生率較高原因：疾病因素，治療因素（枸櫞酸鈉） 透析/置換液配方不當(dāng) 不明原因：低血鉀，常見(jiàn)表現(xiàn)： 低血磷，低血鎂（透析液一般不含磷和鎂） 低血鈣：酸中毒糾正，鈣丟失，輸庫(kù)血 高血鈉：枸櫞酸鹽；低血鈉 低血鉀：血液濾過(guò)，高通量CRRT，透析液加鉀不足第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。水(Shui)電解質(zhì)及酸堿失衡電解質(zhì)紊亂防治對(duì)策： 根據(jù)病情預(yù)判選擇配方 CRRT開(kāi)始階段監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖：q6~8h 根據(jù)血生化報(bào)告調(diào)整置換液和透析液配方 對(duì)CRRT耐受能力較差者可逐步提高透析置換速度處理中注意點(diǎn)： 電解質(zhì)糾正應(yīng)掌控速度，避免出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)濃度劇烈變化第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。酸堿平衡異常透析液配方(Fang)中碳酸氫鹽溶液應(yīng)用較多（比乳酸鹽溶液）酸堿平衡有利于改善心血管功能乳酸及枸櫞酸均需肝臟進(jìn)行代謝，肝功能異常者慎用該類液體代謝性酸中毒：原因多為缺氧，休克，腎衰及多臟器功能異常代謝性堿中毒：透析液中堿性物質(zhì)過(guò)多枸櫞酸中毒：見(jiàn)于肝功能衰竭使用枸櫞酸過(guò)多 低血鈣，高AG代酸水電解質(zhì)及酸堿失衡第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)并(Bing)發(fā)癥蛋白質(zhì)缺乏原因 危重癥病人通常處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)素需求增加 CRRT濾過(guò)時(shí)存在蛋白質(zhì)持續(xù)丟失(10~20g/d) 胰島素抵抗，炎癥介質(zhì)增高，代酸，生長(zhǎng)素抵抗丟失成分：氨基酸，蛋白質(zhì)，白蛋白臨床結(jié)果 低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良 疾病恢復(fù)慢或病情遷延 增加AKI病死率？防治對(duì)策：營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外 輸注白蛋白/血漿，每日1次第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)并發(fā)(Fa)癥糖代謝異常原因：危重癥病人通常存在糖代謝紊亂 胰島素抵抗，肝臟生糖增加 透析液含有葡萄糖（約100~180mg/dL) Port配方高糖（65mmol/L） 臨床給糖不當(dāng) 臨床表現(xiàn)：高血糖：病情危重時(shí)可失控，病情改善后緩解 低血糖：營(yíng)養(yǎng)熱卡不夠，輸注較多無(wú)糖液體處理對(duì)策：密切監(jiān)測(cè)血糖變化，指導(dǎo)處理，以維持血糖正常 處理原發(fā)病：膿毒癥，應(yīng)激反應(yīng)，糖尿病 正確掌控相關(guān)藥物：皮質(zhì)激素第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。營(yíng)(Ying)養(yǎng)并發(fā)癥維生素及微量元素丟失原因：透析能大量清除血流中水溶性維生素和微量元素 活化維生素D，維生素E也經(jīng)CRRT清除 脂溶性維生素A,D在CRRT中丟失很少，不需額外補(bǔ)充 微量元素丟失：鋅，硒，銅，鎂，鉻 臨床表現(xiàn)：非特異性處理對(duì)策：