慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭

慢性腎小球腎炎惡化之慢性腎衰竭第1頁/共21頁惡化發(fā)展與并發(fā)癥丙四班第二組第2頁/共21頁是免疫復(fù)合物疾病，主要是指原發(fā)性腎小球病。急性腎小球腎炎久治不愈，病程在1年以上可轉(zhuǎn)入慢性腎小球腎炎。慢性腎病的病因大多不明，部分為急性鏈球菌感染后遷延一年以上所致，大部分則與急性腎炎無關(guān)。第3頁/共21頁基本表現(xiàn)是水腫、高血壓、蛋白尿、血尿和不同程度的腎功能損害。有的患者除上述慢性腎炎的一般表現(xiàn)外，血壓（特別是舒張壓）持續(xù)性中等以上程度升高，繼發(fā)高血壓?；颊呖捎醒鄣壮鲅?、滲血，甚至視乳頭水腫。另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作或用腎毒性藥物后病情驟惡化，可能由此而進入不可逆慢性腎衰竭。第4頁/共21頁腎是機體最重要的排泄器官，在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，調(diào)節(jié)動脈血壓，酸堿平衡上也有著重要的作用。慢性腎小球腎炎使腎小球濾過膜通透性減弱，水鈉潴留，鈉重吸收減少，Na-H交換體無法發(fā)揮作用將H排出。另一方面，動脈血壓的長期調(diào)節(jié)主要是通過腎調(diào)節(jié)細胞外液量來實現(xiàn)的，構(gòu)成腎-體液控制系統(tǒng)，故慢性腎小球腎炎將對血壓調(diào)節(jié)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致繼發(fā)高血壓。第5頁/共21頁慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓與高血壓腎小動脈硬化的鑒別診斷：第6頁/共21頁慢性腎衰竭（chronicrenalfailure）是指腎功能在各種病因作用下進行性惡化的結(jié)果。表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。我國傳統(tǒng)地將腎功能水平分成以下幾期：1. 腎功能不全代償期2. 腎功能不全失代償期3. 腎衰竭期4. 尿毒癥期美國NKF-DOQI（美國腎基金會慢性腎病及透析后質(zhì)量指南工作組）將慢性腎病（CKD）的定義為經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標志物的證實的腎損傷或腎小球濾過率GFR持續(xù)<60[ml/min*1.73m^2]>=3個月。*腎小球濾過率GFR主要檢測方法有血清肌酐濃度Cr、肌酐清除率Ccr第7頁/共21頁濾過膜通透性減小，基底膜受損水鈉潴留Na-H交換體無法發(fā)揮作用將H排出第8頁/共21頁水、電解質(zhì)失衡1. 鈉平衡失衡2. 高血鉀癥3. 鈣的平衡失調(diào)4. 高磷血癥5. 高鎂血癥酸堿失衡：*酸中毒可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、意識障礙，呼吸中樞和血管運動中樞麻痹而致命，它是尿毒癥病人常見的死因之一。第9頁/共21頁內(nèi)分泌系統(tǒng)鈣、磷代謝紊亂在CKD中出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為高磷血癥、低鈣血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及骨異常。1. *腎性骨?。I性骨營養(yǎng)不良）臨床表現(xiàn)為：纖維性骨炎、尿毒癥性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。*對于長期透析的病人，腎性骨病已成為一個重要的問題，因為纖維性骨炎和骨軟化癥均可引起自發(fā)性骨折等嚴重后果。2. 糖和胰島素代謝紊亂*糖類代謝障礙是CRF中常見的結(jié)果（腎是糖異生的場所之一）。糖代謝和胰島素分泌紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進增加這些病人動脈粥狀樣硬化發(fā)生的危險。*尿素癥病人糖耐受量降低而造成餐后高血糖是冠心病發(fā)生的一個危險因素。第10頁/共21頁內(nèi)分泌系統(tǒng)3. 甲狀腺功能減退或增強4. 甲狀旁腺功能亢進5. 垂體-性功能失調(diào)6. *脂類代謝紊亂主要見于三酰甘油（TG）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和載脂蛋白顯著升高，尤其以VLDL升高為甚。高血脂癥可造成進行性的腎系膜基質(zhì)增多、系膜細胞增生、腎小管局灶性擴張和腎小球毛細血管塌陷，對CRF病人的腎損害起著關(guān)鍵作用。（造成血尿和蛋白尿）并且可造成腎小動脈硬化，心腦血管和周圍血管的并發(fā)癥增加而加重。第11頁/共21頁心血管系統(tǒng)1. *高血壓為容量依賴性高血壓（水鈉潴留，循環(huán)血量增多）與腎素依賴性高血壓（腎素-血管緊張素-醛固酮）。血壓長期升高可使心功能惡化，同時進一步加重腎功能損害。腎功能惡化后是血壓進一步升高，發(fā)展為高血壓腦病。高血壓可引起左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并繼續(xù)加重腎損害。有些病人可發(fā)生腦血管意外而死亡。第12頁/共21頁2. 心力衰竭高血壓為容量負荷增加，貧血、血液透析用的動靜脈瘺、甲狀旁腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂級酸中毒、心內(nèi)膜感染。→心力衰竭3. 心包炎尿毒癥體內(nèi)代謝毒素的潴留，血小板功能異常，水鈉潴留，感染，免疫力低下?！陌?. 心肌病尿毒癥性心肌病指在終末期腎衰竭時心臟擴大，持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等?！憩F(xiàn)為心悸、氣短，心前區(qū)不適感。嚴重者發(fā)展為心功不全。5. 缺血性心臟病頻發(fā)心絞痛。尿毒癥病人常有高血脂癥、高血壓、轉(zhuǎn)移性鈣化等病變→缺血性心臟病6. 心律失常心血管系統(tǒng)第13頁/共21頁消化系統(tǒng)*最早出現(xiàn)的臨床變化。消化道癥狀的產(chǎn)生與本病時體內(nèi)潴留和產(chǎn)生的毒性物質(zhì)刺激胃腸粘膜，以及水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂等有關(guān)。臨床表現(xiàn)為食欲缺乏，惡心，嘔吐?；颊呖勺杂X口中有尿味。伴有胃炎、十二指腸炎，多發(fā)性潰瘍、黏膜出血。結(jié)腸炎性病變。血便，腸梗阻、穿孔。第14頁/共21頁血液系統(tǒng)1. 貧血*是尿毒癥病人幾乎必有的癥狀，稱為腎性貧血。紅細胞生成素減少（腎合成釋放促紅細胞生成素）；慢性腎炎腎衰竭的紅細胞會受到不同程度的損傷；消化道出血。2. 出血傾向出血時間延長；外周血小板破壞增多，血小板數(shù)降低；血小板功能異常，血小板聚集和黏附能力下降。→臨床變現(xiàn)為淤血、鼻血、牙齦出血，甚至有部分患者發(fā)展到腸胃出血和顱內(nèi)出血。3. 白細胞異常中性粒細胞趨化、吞噬能力減弱，導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)減弱?！誓蚨景Y病人容易發(fā)生感染。第15頁/共21頁并發(fā)感染*是主要死因之一，它與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、抵抗力降低等因素有關(guān)。常見的是肺部和尿路感染。第16頁/共21頁呼吸系統(tǒng)肺活量降低、肺功能受損，代謝性酸中毒時二氧化碳潴留。肺過度換氣。慢性腎衰竭多數(shù)伴有免疫功能降低，抗體產(chǎn)生減少，周圍血淋巴細胞數(shù)減少，加上貧血、營養(yǎng)不良、代謝性酸中毒等使機體防御能力低下，容易并發(fā)各種感染→*尿毒癥肺炎。尿毒癥病人免疫功能低下，結(jié)核的發(fā)生率甚高→結(jié)核性胸膜炎。尿毒癥時血小板功能不良、凝血障礙、出血傾向→胸腔內(nèi)出血。第17頁/共21頁皮膚癥狀*最常見的癥狀之一。表現(xiàn)為全身瘙癢或局部瘙癢以及皮膚色素沉著，皮膚出現(xiàn)尿素霜。沉積于皮膚的尿素霜刺激、甲狀旁腺功能亢進引起鈣鹽異位沉積于皮膚和神經(jīng)末梢?！つw瘙癢促黑色素細胞激素過多，導(dǎo)致黑色素生成?！嫔l(fā)黑第18頁/共21頁代謝失調(diào)體溫過低，基礎(chǔ)代謝率降低，主要由于鈉鉀ATP酶活性降低；高尿酸血癥，少數(shù)高尿酸血癥者可發(fā)