社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日炎癥與感染炎癥（inflammation）具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)基本病理變化是變質(zhì)、滲出、增生感染（infection）由病原體的侵入、繁殖并對機(jī)體造成一定影響的病理過程

第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日炎癥的常見病因微生物感染物理因素過敏缺血神經(jīng)因素第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺炎(pneumonia)的概念

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺炎分類按發(fā)生場所按病因分類按解剖分類按發(fā)病機(jī)理

第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)護(hù)理院獲得性肺炎(nursinghomeacquiredpneumonia,NHAP)

監(jiān)獄囚犯所患肺炎第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日細(xì)苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日大葉性（肺泡性）肺炎

小葉性（支氣管性）肺炎

間質(zhì)性肺炎

第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日吸入性繼發(fā)性血源性第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日社區(qū)獲得性肺炎第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP流行病學(xué)資料住院率17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

CAP病原體第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日國外CAP常見病原體051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌革蘭陰性菌鸚鵡熱衣原體伯奈德衣原體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它資料來源于10個(gè)國家26個(gè)前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查

（2005年2月最新報(bào)告）

其他病原菌：軍團(tuán)菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株

第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體肺炎衣原體第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺炎鏈球菌耐藥情況上世紀(jì)60年代出現(xiàn)青霉素耐藥菌株(PRSP)90年代以來耐藥率迅速上升，美國PRSP達(dá)40%我國90年代PRSP很低，但近年耐藥率迅速上升韓國、日本、香港地區(qū)PRSP流行率達(dá)60~80%PRSP成為全球性問題PRSP不僅對青霉素耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、SMZ-TMP、部分頭孢菌素、甚至奎諾酮類耐藥，并有交叉耐藥，現(xiàn)在PRSP又稱DRSP(drugresistancestreptococcuspneumonia)第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

CAP臨床特征咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）無特異性第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實(shí)變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌或病毒，見于免疫功能低下的病人第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP診斷第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP診斷目標(biāo)從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項(xiàng)目標(biāo)1.是否存在肺炎2.病情嚴(yán)重程度的最初評估3.確鑿的病原微生物學(xué)診斷第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日重癥CAP

符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)需行機(jī)械通氣治療；入院48h內(nèi)肺部浸潤增加>50%；感染性休克或需要使用升壓藥>4h；急性腎衰4h內(nèi)尿量<80ml或非慢性腎功能不全的患者血清肌酐>2mg/dL）

次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30次/min；PaO2/FiO2<250；胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP病情評價(jià)CAP預(yù)后不良的相關(guān)因素 1.年齡：>65歲 2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)狀態(tài)：

慢阻肺、糖尿病、心腎功能不全、吸入或易致吸入因素、1年內(nèi)CAP住院史、精神狀態(tài)改變、脾切除、慢性酗酒或營養(yǎng)不良 3.體征異常：

呼吸>30/min，脈搏≥120/min，血壓<12/8kPa，體溫≥40℃或<35℃，意識障礙，肺外感染病灶第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常①WBC>20×109/L，或<3×109/L，或PMN<1×109/L②呼吸空氣時(shí)PaO2<8kPa、PaO2/FIO2<300,或PaCO2>6.7kPa③Scr>1.2mg/dL，或BUN>20mg/dL④Hb<9g/dL，或Hct<30％⑤血漿蛋白<2.5g/L⑥敗血癥或DIC證據(jù)⑦X線上病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP病原學(xué)診斷痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰送檢：＜2h，或保留4℃、＜24h，(肺炎鏈球菌不可保留)實(shí)驗(yàn)室處理:鏡檢篩選合格標(biāo)本：

SEC＜10/LPF，或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力

半定量培養(yǎng)第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日檢測結(jié)果（細(xì)菌、非典型病原體）判定

1.確定:

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本： 細(xì)菌>105cfu/ml（2+） BALF：細(xì)菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：細(xì)菌>103cfu/ml（1+）③肺炎衣原體抗體滴度升高≥4倍④LP直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2.有意義:

①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌≥3+

②細(xì)菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致 （肺球、流感、卡他莫拉菌）③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 ④血清肺炎衣原體抗體升高≥1：32 ⑤LP抗體升高≥1：320（ELISA）， 或間接熒光抗體≥1：512第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日3.無意義

①痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表 葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）

②多種病原菌少量生長 ③不符上述“確定”和“有意義”條款第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

CAP治療第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案幾個(gè)主要指南的比較（門診）CDC美國疾病控制中心

IDSA美國感染病協(xié)會(huì)

CIDS/CTS加拿大胸科和感染協(xié)會(huì)ATS大環(huán)類多西環(huán)素*β－內(nèi)酰胺類大環(huán)類多西環(huán)素FQ原健康者：大環(huán)類有合并癥：a.COPD抗生素/激素(-)大環(huán)類b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹諾酮β－內(nèi)酰胺類/酶抑制劑-CS+大環(huán)類c.吸入阿莫西林/克拉+大環(huán)類原健康者：大環(huán)類有合并癥：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)/多西環(huán)素FQ(單用)第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案幾個(gè)主要指南的比較（住院）CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQICU：β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQFQ單用β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類、FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類/FQⅡ－Ⅳ代先鋒+大環(huán)類或FQβ－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有合并癥β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ無合并癥阿齊Ⅳ或FQ無綠膿危險(xiǎn)β－內(nèi)酰胺類+大環(huán)類有綠膿危險(xiǎn)β－內(nèi)酰胺類+FQ/AG+AZ/FQ第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日療程熱退或呼吸道癥狀消失后3－5天視不同病原體和病情嚴(yán)重性而異第三十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日CAP初始治療后評價(jià)和處理初始治療有效（48～72h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院第三十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日無效（72h后）或一度有效復(fù)又惡化藥物未覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥特殊病原體感染并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察第三十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)青壯年、無基礎(chǔ)