(14.1)-第一章臨床流行病學(xué)緒論

1臨床流行病學(xué)ClinicalEpidemiology22登錄慕課平臺觀看10個知識點并完成2章課后測試不定期隨堂小測論文研討過程性考核40%總結(jié)性考核60%期末考試臨床流考核方式使用指南6第一章緒論第一節(jié)臨床流行病學(xué)基本概念第二節(jié)

臨床流行病學(xué)的特點和研究內(nèi)容第三節(jié)

臨床流行病學(xué)研究的原則和主線7第一節(jié)基本概念一、臨床流行病學(xué)的定義二、臨床流行病學(xué)的學(xué)科發(fā)展和現(xiàn)狀三、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的關(guān)系8第一節(jié)基本概念一、臨床流行病學(xué)的定義臨床流行病學(xué)是將現(xiàn)代流行病學(xué)及生物統(tǒng)計學(xué)的原理和方法引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，研究患病群體的疾病自然史，以及診斷方法和治療效果評價的交叉學(xué)科。9臨床流行病學(xué)是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，通過對疾病的診斷、治療、預(yù)后和病因的研究，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)的科學(xué)。10內(nèi)涵：①主要的實踐者是臨床醫(yī)務(wù)工作者。②研究對象是病人群體。③研究的內(nèi)容是各種臨床問題。④研究的主線：設(shè)計、測量與評價（DME)。⑤臨床流行病學(xué)研究涉及多個學(xué)科的專家。11從歷史的角度來看，流行病學(xué)的創(chuàng)始人大多數(shù)都為臨床醫(yī)生。如：JohnSnow對倫敦寬街霍亂的研究JamesLind對壞血病的治療研究Semmelweis對產(chǎn)褥熱的研究到20世紀中晚期臨床流行病學(xué)才從流行病學(xué)學(xué)科中分離出來，兩門學(xué)科因而具有了各自相對獨立的科研方向、機構(gòu)、課程、書籍和雜志。121938年美國耶魯大學(xué)JohnPaul首先提出了臨床流行病學(xué)的概念，他認為臨床流行病學(xué)是為臨床醫(yī)學(xué)研究服務(wù)的重要的方法學(xué)，從患者入手研究各種臨床問題。20世紀70年代后期和80年代初期，通過DavidL.Sackett、AlvanR.Feinstein和RobertH.Fletcher等學(xué)者的共同努力，創(chuàng)立了臨床流行病學(xué)。二、臨床流行病學(xué)的學(xué)科發(fā)展和現(xiàn)狀追溯流行病學(xué)實驗研究的起源，早在1747年英國JamesLind關(guān)于維生素C缺乏癥（壞血?。┑牟∫蜓芯渴侨巳褐凶钤玳_展的流行病學(xué)實驗性研究。14臨床流行病學(xué)強調(diào)在臨床研究中進行嚴格的設(shè)計、測量與評價(design,measurementandevaluation，DME)。DME成為臨床流行病學(xué)初期的核心內(nèi)容。流行病學(xué)在用于評估治療效果問題上的突破-臨床流行病學(xué)。Epidemiologysteppedintomainstreammedicine–clinicalmedicine.1828年，法國醫(yī)生P.C.A.Louis對當時流行的“放血”療法的效果進行了比較，發(fā)現(xiàn)“放血”治療肺炎反而會增加死亡的危險。（這一項研究不足以否定“放血療法”）1923年,美國權(quán)威教科書仍推薦放血療法。

1948年，在BMJ發(fā)表了第一個RCT的結(jié)果。試驗組：鏈霉素+臥床（55例15-30歲患者）對照組：單純臥床（52例15-30歲患者）療效指標：X線拍片（2名放射醫(yī)生獨立評價）存活情況（1名臨床醫(yī)生評價）

BMJ(1948)StepromycinTreatmentofPulmonaryTuberculosis:7692/26/202316Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding.17隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)是臨床流行病學(xué)的旗艦。隨機化分組，可以消除研究對象分組時的選擇偏倚和混雜偏倚；采用雙盲安慰劑對照，可以消除試驗過程中的信息偏倚，因此能夠保證研究結(jié)果的真實性。18在美國洛克菲勒基金會(RockefellerFoundation)的發(fā)起和支持下，于1982年建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)(internationalclinicalepidemiologynetwork,INCLEN)。通過INCLEN的一、二期項目，該組織不斷發(fā)展和壯大，臨床流行病學(xué)知識在世界范圍內(nèi)得到廣泛和深入的普及。191980年我國派遣專家到英國劍橋大學(xué)參加“臨床流行病學(xué)”培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，將臨床流行病學(xué)引入我國。1983年我國13所部屬院校接受了世界銀行的教育貸款項目，即DME培訓(xùn)項目。1989年召開了首屆臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會議，成立了中國臨床流行病學(xué)網(wǎng)(Chinaclinicalepidemiologynetwork,CHINACLEN)1993年正式成立了中華醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)分會。20近年來，國內(nèi)臨床流行病學(xué)有了飛躍的發(fā)展。臨床流行病學(xué)的方法在醫(yī)學(xué)科研中的地位得到認可和普及，這一可喜的進步對醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，尤其是在大力倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine)的理念指導(dǎo)下，對于提高臨床科研水平產(chǎn)生了積極的推動作用。21三、臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)的關(guān)系DavidL.Sackett認為只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，使直接為患者服務(wù)的臨床醫(yī)師，經(jīng)過嚴格訓(xùn)練，既掌握生物醫(yī)學(xué)科學(xué)，又將臨床流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療過程中，才能使臨床研究獲得深入發(fā)展。22RobertH.Fletcher認為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床，解釋和觀察臨床問題的一門方法學(xué)。他認為臨床流行病學(xué)研究的對象是患病群體，其所關(guān)心的是患病群體中臨床事件(clinicalevents)的概率變化，分析臨床事件是以一個完整的人體作為統(tǒng)計單位，而不是以人體中神經(jīng)傳遞介質(zhì)、組織培養(yǎng)、細胞膜及基因序列等作為觀察單位。因此臨床流行病學(xué)是宏觀研究臨床問題的科學(xué)。23AlvanR.Feinstein將臨床流行病學(xué)稱為臨床研究的“建筑學(xué)”，高度概括了臨床流行病學(xué)的重要性，即臨床醫(yī)學(xué)工作者除了需要掌握生物醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識外，還需要將臨床流行病學(xué)作為一門基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)，并應(yīng)用于臨床實踐和臨床科研。24綜上所述，臨床流行病學(xué)是彌合臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)，乃至預(yù)防醫(yī)學(xué)之間“裂痕”的橋梁，預(yù)防醫(yī)學(xué)各學(xué)科，尤其是流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)原理為臨床流行病學(xué)提供了系統(tǒng)的方法學(xué)，而臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科豐富的臨床信息為臨床流行病學(xué)奠定了學(xué)科基礎(chǔ)。25第二節(jié)臨床流行病學(xué)的特點和研究內(nèi)容一、臨床流行病學(xué)的特點二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容26第二節(jié)臨床流行病學(xué)的特點和研究內(nèi)容一、臨床流行病學(xué)的特點（一）臨床特點臨床流行病學(xué)的學(xué)科基礎(chǔ)之一是臨床醫(yī)學(xué)。臨床研究是以疾病的診斷、治療、預(yù)后和病因為主要研究內(nèi)容，以患者為主要研究對象，以醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為主要研究基地，由多學(xué)科人員共同參與組織實施的科學(xué)研究活動。27（二）流行病學(xué)特點臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用的一個分支。臨床流行病學(xué)的原理和方法來自傳統(tǒng)流行病學(xué)。28（三）發(fā)展的特點臨床流行病學(xué)是一門相對年輕的學(xué)科。29二、臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容（一）疾病診斷多數(shù)診斷試驗的正確性并非是絕對的，只能提供一個患病與否的概率，因而臨床醫(yī)師需要建立診斷概率的觀念，正確評價并合理選擇診斷試驗，以便通過較少項目的檢查和化驗獲得對疾病的正確診斷。31（二）療效評價臨床療效評價是臨床流行病學(xué)的一項重要研究內(nèi)容。任何一種藥物或治療方法在推廣應(yīng)用之前，都應(yīng)通過嚴格的臨床試驗。輕易推廣未經(jīng)嚴格臨床試驗驗證的治療方法非但不能達到預(yù)期的療效，還可能給患者帶來不良影響，甚至嚴重后果。如“反應(yīng)?！笔录?3（三）探討病因正確地認識疾病的病因是特異性診斷、針對性防治的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)生直接面對患者，可以及時獲得最新的疾病信息，并應(yīng)用臨床流行病學(xué)研究方法，合理地利用信息和資源，探索疾病的病因。生物現(xiàn)象的因果關(guān)聯(lián)皆具有“或然性”（偶然性）需借用概率論的因果觀判斷因果關(guān)聯(lián)群體觀察是實現(xiàn)概率判斷的唯一手段醫(yī)學(xué)界只有流行病學(xué)有群體研究方法流行病學(xué)的病因研究方法在醫(yī)學(xué)界無可替代如：吸煙與肺癌36（四）循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是當今最好的醫(yī)學(xué)決策模式，即“臨床決策需要基于科學(xué)的研究證據(jù)”。38（五）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價是將相關(guān)衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動的投入和產(chǎn)出相聯(lián)系，進行比較評價。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的目的是論證某衛(wèi)生規(guī)劃或衛(wèi)生活動實施方案的可行性，比較各個方案的投入與產(chǎn)出，并且在不同方案之間進行比較，選擇最佳方案。40（六）臨床決策分析為了提高臨床決策的科學(xué)性，以各種概率數(shù)值為依據(jù)，經(jīng)過一定的分析、計算，使復(fù)雜的臨床問題數(shù)量化，選出最佳方案，這就是臨床決策分析。臨床醫(yī)學(xué)要求任何一項臨床決策至少在理論上應(yīng)該是必要的、有效的、安全的和經(jīng)濟的。權(quán)衡利弊得失，提高臨床決策的科學(xué)合理化程度。42（七）大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用大數(shù)據(jù)不用抽樣調(diào)查，而是采用所有數(shù)據(jù)進行分析處理，具有大量、高速、多樣、低價值密度、真實性的特點，臨床流行病學(xué)無疑將吸取其中的精華。43第三節(jié)臨床流行病學(xué)研究的原則和主線一、原則二、設(shè)計三、測量四、評價44一、原則臨床流行病學(xué)以設(shè)計、測量和評價為主線，應(yīng)用于復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)研究實踐。45二、設(shè)計臨床科研應(yīng)該有明確的研究目的(objective)，科學(xué)假設(shè)(hypothesis)，然后根據(jù)研究的目的，結(jié)合臨床的可行性進行研究設(shè)計。設(shè)計(design)是指制定臨床研究方案和觀察方法，是臨床科研實施前最重要的內(nèi)容，直接決定科研的成敗。46（一）研究目的和科研假設(shè)的確定研究目的和假設(shè)的來源可以是有重大公共衛(wèi)生學(xué)意義的內(nèi)容或臨床實際所遇到的問題，也可以從文獻資料獲得思路；研究假設(shè)：具體、明確，以便為達到研究目的進行論證。47（二）確定設(shè)計方案根據(jù)不同的臨床問題、研究目的和假設(shè)及各種科研設(shè)計方案的科學(xué)性和可行性來選擇相應(yīng)的設(shè)計方案。例如，若研究某種治療措施的療效，可以選擇RCT；若需要觀察腫瘤的預(yù)后，可以選擇隊列研究；若探討某種疾病的病因，可以選擇病例對照研究；若對比不同診斷方法的臨床價值，可以進行診斷試驗研究。*變異性、*水平與新發(fā)房顫的風(fēng)險胸部CT定量分析技術(shù)在*疾病診斷和疾病預(yù)后中的臨床價值醫(yī)用-家用無創(chuàng)呼吸機序貫治療的不同模式在*合并#患者中的應(yīng)用效果分析個性化維生素聯(lián)合他汀方案對*的影響*酶在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的預(yù)測價值研究49（三）確定研究因素研究因素主要包括生物學(xué)因素、化學(xué)性因素、物理性因素，以及人口學(xué)特征、某些遺傳因素、心理因素，不良的行為和生活方式等。設(shè)計時要確定具體研究因素及其暴露水平等內(nèi)容。50（四）確定研究對象確定選擇研究對象的標準，包括診斷標準、納入標準和排除標準。遵循臨床試驗的醫(yī)學(xué)倫理原則（知情同意）。確定樣本量。51（五）確定效應(yīng)指標反映效應(yīng)的指標有治愈率、有效率、緩解率、復(fù)發(fā)率、毒副作用、體征的改變和實驗室測定結(jié)果等。在選用具體指標時要考慮指標的關(guān)聯(lián)性、特異性、客觀性、真實性和可靠性。同時要充分考慮效應(yīng)指標的可操作性，以保證在臨床研究中成功地實施。52（六）研究設(shè)計的質(zhì)量控制減少系統(tǒng)誤差(systemicerror)和隨機誤差(randomerror)。53三、測量要準確無誤地進行臨床現(xiàn)象的測量，同時要研究測量中出現(xiàn)的各種變異及其對結(jié)果正確性的影響程度，并通過改進測量方法和嚴格遵循操作規(guī)則而減少誤差。由于并非所有生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的測量指標都是客觀性的，比如疼痛、滿意度、精神狀態(tài)，因此調(diào)查問卷和量表就是收集資料和主觀指標客觀化的測量手段。54四、評價臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義。55注意：在理解臨床流行病學(xué)的定義時，要避免把DME與臨床流行學(xué)等同起來。DME的概念是由McMasterUniversity首先提出的，當時的出發(fā)點是為了培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的科研能力。但值得注意的是DME不是臨床流行病學(xué)的全部，也不是臨床流行病學(xué)所特有的內(nèi)容。DME是任何科學(xué)研究都必須考慮的問題，任何研究都要進行科學(xué)的設(shè)計，準確的測量和正確的評價。因此，在強調(diào)DME的同時我們更強調(diào)對臨床流行病學(xué)基本原理的全面理解。臨床流行病學(xué)強調(diào)：群體，分布，比較，統(tǒng)計學(xué)，社會、心理、經(jīng)濟，證據(jù)，決策分析和醫(yī)學(xué)整合等理念。

提供證據(jù)者臨床流行病學(xué)是

必須掌握的重要工具

應(yīng)用證據(jù)者

產(chǎn)生循證決策所需證據(jù)提供科學(xué)的研究方法臨床流行病學(xué)為

決策者正確理解和利用證據(jù)提供所需的流行病學(xué)知識