內(nèi)科護(hù)理學(xué)原發(fā)性肝癌資料

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原發(fā)性肝癌

(Primarylivercarcer)第2頁(yè)/共40頁(yè)概述

原發(fā)性肝癌：是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性癌腫。是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤列第三位。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。在世界各地肝癌的發(fā)病率雖有所不同，但均有所上升。在我國(guó)尤以江蘇和廣西的發(fā)病率最高，本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多，男女之比為2~5:1。

第3頁(yè)/共40頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病原理至今尚未確定。大多認(rèn)為與以下因素有關(guān)。1、病毒性肝炎臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽(yáng)性率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清HBsAg陽(yáng)性率可達(dá)90%。提示乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。第4頁(yè)/共40頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制2、肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為50－90％，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美國(guó)家肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。3、黃曲霉毒素：黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)力的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等）受黃曲霉素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示黃曲霉素B1與肝癌的發(fā)生有關(guān)。第5頁(yè)/共40頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制4、其它因素遺傳、污染飲水源、酒精、有機(jī)氯類農(nóng)藥、亞硝胺、寄生蟲感染、微量元素、營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏等，可能與肝癌有關(guān)。第6頁(yè)/共40頁(yè)病理1、分型：肝癌病理按大體形態(tài)可分為：（1）塊狀型，最多見，直徑在5厘米以上。有假包膜，易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

(2）結(jié)節(jié)型，為大小不等的癌結(jié)節(jié)，直徑≤5厘米。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚。（3）彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝大不顯著，甚至反可縮小。（4）小癌型，孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)。

第7頁(yè)/共40頁(yè)病理按細(xì)胞分型：肝細(xì)胞型：占肝癌的90%，癌細(xì)胞由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)。膽管細(xì)胞型：少見，有膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)混合型：上述兩型同時(shí)存在，此型更少見。第8頁(yè)/共40頁(yè)2、轉(zhuǎn)移途徑原發(fā)性肝癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移造成癌細(xì)胞擴(kuò)散。肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見，其易侵犯門靜脈分支形成肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶，并向肝外轉(zhuǎn)移至肺、腎上腺、骨等形成肝外轉(zhuǎn)移灶。第9頁(yè)/共40頁(yè)臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌起病較隱匿，早期多無(wú)癥狀和體征，一般經(jīng)AFP普查檢查出的早期肝癌，稱亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀者，病程已進(jìn)入中晚期。第10頁(yè)/共40頁(yè)1、癥狀與體征

①肝區(qū)疼痛：最常見，占31%-74%，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血，如出血量大，則引起暈厥和休克。第11頁(yè)/共40頁(yè)②胃腸道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏特異性而易被忽視。③全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)等。少數(shù)病人由于癌腫本身代謝異常，可引起低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣。第12頁(yè)/共40頁(yè)④.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血胸痛。骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。胸膜轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動(dòng)脈可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。第13頁(yè)/共40頁(yè)

體征①肝腫大進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，常伴有不同程度的壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。②黃疸：當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)，可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道，或腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。第14頁(yè)/共40頁(yè)臨床表現(xiàn)

③肝硬化征象

見于肝癌合并肝硬化與門靜脈高壓病例，可有脾大、靜脈側(cè)支循環(huán)建立及腹水等表現(xiàn)。腹水一般為漏出液，向肝表面浸潤(rùn)的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。第15頁(yè)/共40頁(yè)臨床表現(xiàn)

2、并發(fā)癥肝性腦病是肝癌晚期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。上消化道出血常因合并肝硬化引起食道、胃底靜脈曲張，破裂時(shí)發(fā)生嘔血和黑便。晚期可因胃腸道粘膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。第16頁(yè)/共40頁(yè)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血當(dāng)癌結(jié)節(jié)破裂局限于肝包膜下，可形成壓痛性包塊，破裂進(jìn)入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。繼發(fā)感染本病病人在長(zhǎng)期消耗或因放射、化學(xué)治療而致抵抗力減弱，加之長(zhǎng)期臥床等因素，容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。第17頁(yè)/共40頁(yè)3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)：①甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診斷的主要指標(biāo)；②r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（GGT）超聲檢查：超聲可檢出直徑為2厘米以上的腫瘤對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值，結(jié)合AFP有利于早期診斷。第18頁(yè)/共40頁(yè)CT：陽(yáng)性率在90%以上，可顯示直徑2厘米以上的腫瘤。結(jié)合肝動(dòng)脈造影，對(duì)1厘米以下腫瘤的檢出率達(dá)80%以上，是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。X線肝血管造影：能顯示出直徑在1厘米以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率達(dá)87%，結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。放射性核素肝顯像：能顯示直徑為3～5厘米以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫囊腫血管瘤等良性疾病鑒別。第19頁(yè)/共40頁(yè)磁共振成像（MRI）：應(yīng)用MRI能其他清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示腫瘤和癌栓有價(jià)值。肝穿刺活檢：肝穿刺活檢有一定的局限性和無(wú)數(shù)危險(xiǎn)性，近年來(lái)在B超或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)，癌細(xì)胞陽(yáng)性者即可確診。剖腹探查第20頁(yè)/共40頁(yè)治療要點(diǎn)【外科手術(shù)治療】外科手術(shù)治療仍是目前治療肝癌的首選方法。診斷明確者應(yīng)爭(zhēng)取及早手術(shù)。如果剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已不適于切除，術(shù)中選擇肝動(dòng)脈插管進(jìn)行局部化學(xué)藥物灌注或肝血管阻斷術(shù)，也可將兩者結(jié)合，治療效果優(yōu)于全身治療。還可采用液氨冷凍或激光治療。有條件可行肝移植術(shù)。第21頁(yè)/共40頁(yè)

原發(fā)性肝癌的外科治療第22頁(yè)/共40頁(yè)治療要點(diǎn)【放射治療】采用鈷60γ射線或電子直線加速器的X射線、高能射線等，對(duì)肝癌進(jìn)行照射。主要包括體外放射治療和體內(nèi)放射治療?！净瘜W(xué)藥物治療】

95％的肝癌病人在診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，多數(shù)的肝癌患者還有賴于化學(xué)藥物，肝癌全身給藥療效甚微，近年來(lái)改變了化療的給藥途徑，行肝動(dòng)脈化療并栓塞，使肝癌的化療效果有明顯的提高。第23頁(yè)/共40頁(yè)

1．健康史

(1)一般資料：飲食和生活習(xí)慣，含黃曲霉菌、亞硝胺類的食品。

(2)家族史：家族患癌或其他腫瘤患史。

(3)既往史：肝炎、肝硬化、腫瘤病史或手術(shù)治療史等

【護(hù)理評(píng)估】第24頁(yè)/共40頁(yè)2．身體狀況

(1)局部：有無(wú)肝臟腫大、肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。

(2)全身：有無(wú)消瘦、乏力、食欲減退及惡病質(zhì)等；有無(wú)癌結(jié)節(jié)破裂出血、肝性昏迷、上消化道出血及并發(fā)肺炎、敗血癥和壓瘡等。

(3)輔助檢查：包括定性、定位診斷性檢查及有關(guān)臟器功能的檢查。

【護(hù)理評(píng)估】第25頁(yè)/共40頁(yè)26【護(hù)理評(píng)估】3、心理-社會(huì)狀況

肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長(zhǎng)期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。第26頁(yè)/共40頁(yè)

【護(hù)理診斷/問題】（1）預(yù)感性悲哀與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)（2）疼痛

與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。第27頁(yè)/共40頁(yè)

【護(hù)理目標(biāo)】能正確面對(duì)疾病、手術(shù)和預(yù)后，配合治療和護(hù)理。病人疼痛減輕或緩解。病人能主動(dòng)進(jìn)食、接受營(yíng)養(yǎng)支持。病人未出現(xiàn)肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥。第28頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理措施1．休息根據(jù)病情適當(dāng)臥床休息以不增加肝臟負(fù)荷為宜，病室整潔、安靜。2．飲食保證蛋白質(zhì)攝入，適量的脂肪，高維生素，避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日3～5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。第29頁(yè)/共40頁(yè)30護(hù)理措施

3、病情觀察監(jiān)測(cè)疼痛征象：如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的征象：發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。第30頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理措施4、用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗腫瘤的化療藥，注意觀察藥物的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理副作用，如胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制。第31頁(yè)/共40頁(yè)護(hù)理措施5、對(duì)癥護(hù)理

體液過多，臥床休息，可抬高下肢，以減輕水腫。給予低鹽或無(wú)鹽飲食，限制水1500ml/d。準(zhǔn)確記錄24h尿量，每日定時(shí)測(cè)量腹圍、每周稱體重。協(xié)助病人減輕疼痛，保持環(huán)境安靜、舒適，尊重病人，滿足病人需求。給予親情支持，有利于緩解疼痛。根據(jù)醫(yī)囑采取病人自控法鎮(zhèn)痛措施，并觀察藥物療效和反應(yīng)。第32頁(yè)/共40頁(yè)

6、肝動(dòng)脈插管化療病人的護(hù)理：(1)術(shù)前護(hù)理

①向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)；②做好各項(xiàng)檢查,注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無(wú)禁忌證；③做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備及抗生素、碘、麻醉藥的過敏試驗(yàn)；④囑病人術(shù)前6小時(shí)禁食水等。(2)做好術(shù)中的配合工作。第33頁(yè)/共40頁(yè)

（3）術(shù)后護(hù)理體位：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息、間歇給氧3～4天，禁食2-3天。預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。第34頁(yè)/共40頁(yè)35栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L時(shí)，應(yīng)暫?；煟?yīng)用升白細(xì)胞藥物。拔管護(hù)理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。

第35頁(yè)/共40頁(yè)36【護(hù)理措施】7、心理護(hù)理

了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護(hù)理。

第36頁(yè)/共40頁(yè)37健康教育

（1）注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息；囑病人堅(jiān)持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

（2）心理指導(dǎo)：解除患者思想負(fù)擔(dān)，保持心情愉快，用鼓勵(lì)的語(yǔ)言和理解的態(tài)度，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，建立積極的生活方式。第37頁(yè)/共40頁(yè)健康教育

（3）生活有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒劇烈波動(dòng)和勞累，休息可減少肝糖源分解，減少乳酸與血氨的產(chǎn)生。

（4）合理進(jìn)食，增強(qiáng)肌體抵抗力，戒煙酒，減少對(duì)肝臟的損害，注意飲食和飲水衛(wèi)生