內(nèi)科學(xué)-溶血性貧血

內(nèi)科學(xué)——溶血性貧血第1頁/共33頁溶血性貧血（HemolyticAnemia，HA）第2頁/共33頁講授目的和要求1.掌握本病的診斷步驟，血管內(nèi)溶血與血管外溶血的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查特點。2.熟悉溶血性貧血按發(fā)病機(jī)制分類法，治療原則。熟悉診斷溫抗體型自身免疫性溶貧、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿的主要實驗室檢查特點。3.了解溶貧發(fā)病機(jī)制。第3頁/共33頁HA的定義病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療自身免疫性溶血性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿講授主要內(nèi)容第4頁/共33頁溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加、骨髓造血功能不足以代償紅細(xì)胞的耗損溶血性疾?。喊l(fā)生溶血，骨髓能夠代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血溶血性貧血的定義第5頁/共33頁（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的異常：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶的異常：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏（3）珠蛋白合成異常：即血紅蛋白病：①肽鏈合成量的異常：海洋性貧血；②肽鏈質(zhì)的異常：即異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglo-binuria,PNH）病因

第6頁/共33頁循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈第7頁/共33頁溶血性黃疸發(fā)生機(jī)理示意圖循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)尿膽原糞膽素尿膽原尿膽素門靜脈第8頁/共33頁（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（AIHA）（2）同種免疫性溶血性貧血：①新生兒溶血癥；②血型不合的輸血反應(yīng)2.物理和機(jī)械損傷：（1）行軍性血紅蛋白尿癥、人工心臟瓣膜（2）物理損傷：大面積燒傷、放射損害3.化學(xué)藥物和生物因素：（1）磺胺類、苯類、砷和鉛等（2）瘧疾、溶血性鏈球菌、支原體肺炎、蛇毒和毒蕈中毒第9頁/共33頁（1）急性溶血性貧血：①頭痛、嘔吐、高熱；②腰背四肢酸痛，腹痛；③醬油色小便；④面色蒼白與黃疸；⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿（2）慢性：①貧血；②黃疸；③肝脾腫大臨床表現(xiàn)

第10頁/共33頁第11頁/共33頁第12頁/共33頁1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多：①RBC↓、Hb↓，且無出血②血清間接膽紅素增高③尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性④血清結(jié)合珠蛋白減少

實驗室檢查第13頁/共33頁⑤血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別。含鐵血黃素尿，Rous試驗陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH。高鐵血紅素白蛋白血癥第14頁/共33頁（3）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對值升高②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)③紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細(xì)胞碎片④骨髓幼紅細(xì)胞增生第15頁/共33頁血管內(nèi)溶血血管外溶血病因RBC在血循環(huán)中破壞RBC在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞血紅蛋白尿有無血紅蛋白血癥有無含鐵血黃素尿有無黃疸輕重疾病血型不合輸血，PNH，輸?shù)蜐B溶液遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，溫抗體自免溶貧起病急緩慢第16頁/共33頁鐮狀紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了

第17頁/共33頁2.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血。第18頁/共33頁1.病史2.癥狀和體征（二）實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)第19頁/共33頁1.去除病因和誘因2.糖皮質(zhì)激素：AIHA3.免疫抑制劑：AIHA4.脾切除：遺傳性球形細(xì)胞增多癥5.成分輸血：AIHA及PNH，輸注同型血洗滌紅細(xì)胞治療第20頁/共33頁自身免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）

因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血。溫抗體型AIHA冷抗體型AIHA臨床分型第21頁/共33頁

由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37℃溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型。溫抗體型是AIHA中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見。溫抗體型AIHA第22頁/共33頁

原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、感染、SLE、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體。常見藥物：利福平。病因第23頁/共33頁診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.發(fā)病較緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可呈反復(fù)發(fā)作。2.貧血：為主要表現(xiàn)，一般為慢性輕至中度貧血，而穩(wěn)定期可無貧血。3.黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大。4.繼發(fā)性者，有原發(fā)病的表現(xiàn)，易忽視本病。5.急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)。6.特殊類型：AIHA伴血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。

第24頁/共33頁（二）實驗室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。2.骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主。3.血清膽紅素：一般在42.75～85.50μmol/L（2.5mg%～5mg%）之間，以間接膽紅素為主。4.抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接陽性，間接大多陰性。少數(shù)Coombs試驗呈陰性，但激素治療有效。第25頁/共33頁治療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除。（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的首選藥物治療。對激素療效最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或SLE病人。（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者。（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg／天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除。第26頁/共33頁（五）其他治療：1.達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性AIHA。2.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型AIHA可能有效，但價格昂貴，只有短暫療效。3.血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例。（六）支持治療1.嚴(yán)重貧血：輸注同型洗滌紅細(xì)胞，需嚴(yán)密觀察。2.補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足。第27頁/共33頁陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以溶血性貧血和血紅蛋白尿為特征。第28頁/共33頁發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞的PIG-A基因位于X染色體上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因。GPI的功能是將某些蛋白固定在細(xì)胞膜上，其中有兩種蛋白即補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（衰變加速因子CD55）和膜攻擊復(fù)合物的抑制因子（CD59）依賴GPI固定在細(xì)胞膜上。這兩種蛋白能保護(hù)紅細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊。由于PIG-A基因突變而導(dǎo)致造血干細(xì)胞膜上GPI缺乏，使其GPI錨連膜蛋白↓或喪失，可發(fā)生在紅細(xì)胞，粒、單核、淋巴細(xì)胞上，對補(bǔ)體敏感而溶血。第29頁/共33頁診斷要點（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷Hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-PNH綜合征第30頁/共33頁（二）實驗室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗（Ham試驗）：+4.蔗糖溶血試驗：+5.蛇毒因子（cobravenomfactor,CoF）溶血試驗：+6.含鐵血黃素尿（Rous試驗）：＋7.血細(xì)胞膜蛋白異常的檢測：CD55和CD59缺乏8.染色體核型異常:+