《外科學(xué)》第七節(jié) 直腸癌

1、 作者 ： 汪建平單位 ： 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院第三十七章 結(jié)直腸與肛管疾病直腸癌第七節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)治療直腸癌綜合治療直腸癌的流行病學(xué)和病因1.直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約占60%（美國(guó)28%）中國(guó)直腸癌流行病學(xué)特征2.低位直腸癌占直腸癌的比例高，約60%70%一、結(jié)直腸癌流行病學(xué)3.城市高于農(nóng)村1. 腫塊型：向腸腔壁內(nèi)生長(zhǎng)，分化程度較高，轉(zhuǎn)移較少，預(yù)后較好（一）大體分型2. 潰瘍型：向深層生長(zhǎng)浸潤(rùn)，分化程度較低，轉(zhuǎn)移較多，預(yù)后較差二、病理分型3. 浸潤(rùn)型：沿腸壁浸潤(rùn)，分化程度低，轉(zhuǎn)移多，預(yù)后差 腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型1. 高分化腺癌 （二）組織學(xué)分型2. 中分化

2、腺癌 二、病理分型3. 低分化腺癌 組織學(xué)上，根據(jù)與正常腸道腺管結(jié)構(gòu)的相似程度，結(jié)直腸癌可分為高分化、中分化、低分化和未分化腺癌，分化程度越低，預(yù)后越差 4. 未分化腺癌 5. 黏液腺癌黏液腺癌是一種特殊類型的腺癌，如細(xì)胞核被細(xì)胞內(nèi)的黏液推擠至一側(cè)，形態(tài)像一枚戒指，稱之為印戒細(xì)胞。如果印戒細(xì)胞超過50%，則為印戒細(xì)胞癌，預(yù)后更差 6. 印戒細(xì)胞癌高分化腺癌低分化腺癌中分化腺癌未分化腺癌印戒細(xì)胞癌黏液腺癌1. Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層（一）原發(fā)腫瘤 Tumor2. T1 ：腫瘤侵犯粘膜下層三、腫瘤分期3. T2 ：腫瘤侵犯固有肌層4. T3 ：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層,

3、或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織5. T4 ：腫瘤穿透腹膜臟層或直接侵犯/粘連其他器官或結(jié)構(gòu)AJCC癌癥分期手冊(cè)第7版1. N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（二）區(qū)域淋巴結(jié) Node2. N1ab：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三、腫瘤分期3. N1c：癌結(jié)節(jié)4. N2：4枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移AJCC癌癥分期手冊(cè)第7版1. M0 ：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Metastasis 2. M1 ：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移三、腫瘤分期TN（四）TNM綜合分期三、腫瘤分期分期意義TNM五年總生存率I局部早期T12N0M090%II局部進(jìn)展T34N0M060%90%III區(qū)域轉(zhuǎn)移任何TN12M060%70%IV遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移任何T任何NM

4、110%20%1. 便頻60%70%、排便習(xí)慣改變（一）直腸刺激癥狀2. 里急后重（便急和排便不盡感）20%四、癥狀3. 肛門痛 20%（二）癌腫破潰癥狀便血80%90%、黏液便35%1.大便變細(xì)40%（三）腸腔狹窄癥狀2.腸梗阻：腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)四、癥狀（四）侵犯或轉(zhuǎn)移至其他器官引起相應(yīng)癥狀直腸指檢能發(fā)現(xiàn)距肛緣8cm以內(nèi)的直腸癌（約70%的直腸癌，40%的腸癌）2. 明確腫瘤的方位、大小、和肛管（括約?。┑木嚯x：保肛與否五、體征1. 凡是有便血、大便習(xí)慣或形狀改變等癥狀，均應(yīng)行直腸指檢3. 初步評(píng)估浸潤(rùn)深度，有無盆腔種植轉(zhuǎn)移直腸指檢（一）從癌前病變發(fā)展為腸癌，通常需要1015年六、篩查

5、正常上皮小腺瘤大腺瘤腸癌異常上皮篩查1015年（二）大便潛血（肉眼無法識(shí)別的出血）：價(jià)廉，適合人群篩查1. 英國(guó)乙狀結(jié)腸鏡隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨訪17年：發(fā)病率降56%，死亡率降66%2. 美國(guó)結(jié)腸鏡隊(duì)列隨訪22年：腸癌發(fā)病率降低56%，死亡率降低68%3. 推薦50歲接受第一次結(jié)腸鏡，有家族史的提前到40歲六、篩查（三）內(nèi)鏡 發(fā)現(xiàn)癌前病變同時(shí)處理（一）盆腔MRI適用于中低位直腸癌，評(píng)估浸潤(rùn)深度和盆腔情況七、影像學(xué)檢查（二）直腸腔內(nèi)超聲適用于中低位直腸癌，對(duì)T12病變分期更準(zhǔn)確（三）胸腹盆增強(qiáng)CT排除/評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝肺轉(zhuǎn)移和腹腔播散（四）全身PET-CT病程長(zhǎng)/轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)病人，評(píng)估全身轉(zhuǎn)移灶，評(píng)價(jià)

6、手術(shù)價(jià)值超聲MRIPET-CTCT（一）手術(shù)發(fā)展史八、直腸癌治療1879Hartmann1888Pull-through1908Miles1913電凝止血1926改良Miles1950側(cè)方淋巴清掃1975圓形吻合器1982TME1991腹腔鏡1948Dixon1972低位前切除1739會(huì)陰切除1874骶后入路1980保留神經(jīng)功能1985TEM12341.局部切除術(shù)（T1N0的早期腫瘤可考慮）（二）手術(shù)類型八、直腸癌治療：手術(shù)為主（1）經(jīng)肛門局部切除（transanal excision，TAE）（2）經(jīng)骶后入路局部切除2.姑息手術(shù)（晚期腫瘤無法根治切除的）（1）經(jīng)腸梗阻：乙狀結(jié)腸造口（2）無明

7、顯癥狀：不推薦姑息切除原發(fā)灶肛門拉鉤輔助下經(jīng)肛門局部切除術(shù)乙狀結(jié)腸造口3.根治術(shù)八、直腸癌治療：手術(shù)為主（1）腹會(huì)陰切除（abdominoperineal resection，APR；Miles手術(shù)）（2）低位前切除（low anterior resection，LAR；Dixon術(shù)）結(jié)腸經(jīng)肛拖出吻合(Bacon術(shù))括約肌間切除（intersphincteric resection，ISR）結(jié)腸肛管吻合（Parks術(shù)）（3）腫瘤切除遠(yuǎn)端封閉，近端造口（Hartmann術(shù)）1.適應(yīng)證：肛門外括約肌或肛提肌受累時(shí)的首選術(shù)式（三）腹會(huì)陰切除（Miles術(shù)）：不保肛的根治術(shù) 八、直腸癌治療2.腫瘤和淋

8、巴結(jié)整塊切除，根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)3.缺點(diǎn)：永久造口（終身佩戴人工肛袋）腹會(huì)陰切除標(biāo)本腹會(huì)陰切除范圍乙狀結(jié)腸造口1.適應(yīng)證：腫瘤未侵及肛提肌、外括約肌，能保證陰性切緣（四）低位前切除（Dixon術(shù)）：保肛的根治術(shù)八、直腸癌治療2.兼顧腫瘤根治性和術(shù)后肛門功能3.結(jié)腸直腸吻合：Dixon術(shù)4.結(jié)腸肛管吻合：Bacon術(shù)、Parks術(shù)、括約肌間切除術(shù)（Dixon術(shù)的延伸）5.適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，腫瘤學(xué)結(jié)局不劣于腹會(huì)陰切除Parks術(shù)Dixon術(shù)Bacon術(shù)1.適應(yīng)證：超低位直腸癌，腫瘤未侵及肛提肌、外括約肌（五）括約肌間切除：超低位的保肛術(shù)式 八、直腸癌治療2.腫瘤學(xué)結(jié)局：括約肌間切除與腹會(huì)陰切除術(shù)相當(dāng)R0

9、切除率97.0%，圍手術(shù)期病死率0.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%5年總生存率86.3%，5年無病生存率78.6%，局部復(fù)發(fā)率6.7%3.保留了直腸外括約肌和周圍組織，86%的病人控便能力滿意16/121（13.2%）液體失禁，1/121(0.8%)固體失禁1. Martin 2012 Br J Surg; 2. Schiessel 2005 Dis Colon Rectum完全括約肌間切除1.適應(yīng)證：不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，或術(shù)前控便能力欠佳（老年病人）（六）腫瘤切除遠(yuǎn)端封閉，近端造口 （Hartmann術(shù)）八、直腸癌治療2.優(yōu)點(diǎn)：避免會(huì)陰部分離，手術(shù)時(shí)間短3.缺點(diǎn)：未重建腸道連續(xù)性 Henry Albert HartmannHartmann術(shù)1.腫瘤的根治性：顯微鏡下