冠心病現(xiàn)代診斷與治療

關(guān)于冠心病現(xiàn)代診斷與治療第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

[概述]

定義：冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因十分少見(<10%)，故窄義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

冠心病是一個全球性的健康問題，為當今人類一大災(zāi)難性疾病。50年代以來，冠心病成為西方發(fā)達國家致死的首因,國內(nèi)冠心病發(fā)病率也呈逐年增加趨勢。

流行病學第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三美國每年:冠心病患者約600萬例

發(fā)生心臟事件約150萬例次

用于冠心病開支為500億美元

第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三國內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍

急性心肌梗塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢是北方高于南方

冠心病致死率位腫瘤、腦血管

意外后居第三位

第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

三種學說：

內(nèi)皮損傷及血小板對損傷的反應(yīng)

動脈平滑肌細胞增殖

脂質(zhì)浸潤

動脈粥樣硬化班塊形成機制第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

內(nèi)皮細胞損傷，血小板反應(yīng)脂質(zhì)浸潤，動脈平滑肌細胞增殖和結(jié)締組織合成增加。

現(xiàn)代觀念：第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三高血壓高血脂

高血糖高度肥胖

遺傳因素精神因素

飲食結(jié)構(gòu)胰島素抵抗

吸煙活動量小

冠心病的危險因素

第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

動脈粥樣硬化形成示意圖

危險因素

內(nèi)皮細胞損傷

血小板吸附

脂質(zhì)浸潤

生長因子大量釋放

SMC轉(zhuǎn)移到血管

內(nèi)膜并在此增殖

泡沫細胞形成

結(jié)締組織合成

動脈粥樣硬化形成

第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三冠心病分型

WHO1979年規(guī)定“缺血性心臟病的命名法及

診斷標準”將其分為五型

一.心絞痛

勞力心絞痛

自發(fā)性心絞痛

二.心肌梗塞

急性心肌梗塞

陳舊性心肌梗塞

第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三三.心力衰竭

四.心律失常

五.猝死

第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

現(xiàn)行分型法

隱匿型冠心病(無癥狀性心肌缺血)

心絞痛型

心肌梗塞型

心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)

缺血性心肌病(充血型與限制型)

X綜合征(微血管性心絞痛)

心性猝死

第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三CAG可達到的目的(1)確定冠脈有無病變(2)病變程度(狹窄程度及狹窄長度)(3)病變范圍(單支.多支或彌漫性)(4)有無內(nèi)科介入治療征(5)為外科搭橋術(shù)提供冠脈病變詳細情況(6)冠脈有無畸形及變異(7)病變冠脈側(cè)支循環(huán)及交通情況(8)冠脈功能有無異常(藥物試驗)(9)左心室壁運動及舒縮功能第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三CAG適應(yīng)征指導(dǎo)治療性CAG(1)穩(wěn)定性心絞痛：明確病變特性為介入治療提供可靠的影像學資料(2)不穩(wěn)定性心絞痛CAG可確定高危心肌區(qū)，為介入性或手術(shù)治療提供依據(jù)(3)AMI下列情況時應(yīng)考慮行CAG

第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

心梗急性期準備行冠脈內(nèi)溶栓者；心梗急性期：準備行急癥PTCA及支架置入術(shù)者；AMI繼發(fā)機械性并發(fā)癥準備急診手術(shù)者；AMI后心絞痛反復(fù)發(fā)作難以用藥控制者；第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三明確診斷性CAG

(1)不明原因胸痛悶不能為抗心絞痛治療緩解者

(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心電圖可疑心肌供血不足者

(3)有缺血性心絞痛癥狀，而其他檢查無心肌缺血客觀指征者

(4)非創(chuàng)檢查顯示心肌缺血而無臨床癥狀者

(5)過度換氣綜合征，心電圖有心肌缺血者

(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改變者

(7)完全左束支阻滯疑有冠心病者

(8)某些高危職業(yè)(宇航.飛行員)需除外或肯定冠心病者第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(1)年齡>45歲行瓣膜置換術(shù)者

(2)不明原因，年齡>45歲乳頭肌功能失

調(diào)，準備手術(shù)治療者

(3)先心病疑有冠脈異常準備手術(shù)者

(4)中老年人ECG異常準備行較大手術(shù)者

重大手術(shù)前行CAG

第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(1)清潔備皮

(2)造影劑過敏試驗

(3)檢查患者雙側(cè)股動脈及足背動脈的搏動情況

(4)向患者家屬簡要說明CAG的全過程

說明CAG中的注意事項及可能發(fā)生并發(fā)癥，征

得家屬同意手術(shù)并簽字

CAG術(shù)前準備

第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(5)告之病人術(shù)中需要配合的各方面并訓練

之(深吸氣.屏氣.咳嗽等)

(6)術(shù)前當日清晨禁食或術(shù)前6h禁食

(7)術(shù)前夜口服安定5-10mg

(8)術(shù)前半小時肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg

(9)由主管醫(yī)生帶病人進入導(dǎo)管室

(10)導(dǎo)管室技師及護士引病人上造影床，會陰

部保護，接心電監(jiān)護，備靜脈通道。

第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

(1)仔細詢問相關(guān)病史；

(2)仔細的體格檢查；

(3)必需的檢驗

肝腎功能

三大常規(guī)

出凝血時間

肝炎系列

(4)心電圖.Holter或運動心電圖

(5)X光胸片

擬行CAG者住院細則第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(6)心臟超聲.主動脈寬度

(7)控制心絞痛(特別是不穩(wěn)定型心絞痛)降低

過高的高血壓(<200mmHg)

(8)術(shù)前討論

(9)適當解釋消除患者思想顧慮

(10)向患者家屬詳術(shù)CAG過程

CAG中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險性

征得同意后在手術(shù)同意單上簽名

第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

(1)常規(guī)消毒鋪單

(2)1%利多卡因局麻

(3)運用Seldinger法穿刺右股動脈置入動脈

血管鞘(6-8F)

(4)經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素2000U

(5)用左冠造影導(dǎo)管，右冠造影導(dǎo)管，豬尾導(dǎo)管分別從動脈鞘插入行左、右及左室造影

CAG操作過程第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(6)冠造程序：

(a)用長鋼絲引導(dǎo)管至主動脈根部；(b)撤出鋼絲，回吸導(dǎo)管內(nèi)血2ml棄去(防管內(nèi)氣泡)；(c)將導(dǎo)管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈導(dǎo)管(防凝血及增加導(dǎo)管清晰度)并將三通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護下

第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(d)導(dǎo)管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙”，擺好床

位后囑病人深吸氣后屏氣同時快速推注

造影劑7-8ml行冠脈造影。完成時囑病

人大聲咳嗽至壓力恢復(fù)正常。然后按順

序行不同角度造影。

左冠常規(guī)位：正位.右前斜30，左前斜

60十頭位15-20，左側(cè)位

右冠常規(guī)位：左前斜40.右前斜40

第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(e)造影過程中助手始終將三通板置前

后高位，杜絕氣泡進入血管內(nèi)

(f)始終關(guān)注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降低

應(yīng)視為嚴重狀態(tài)，迅速查明壓力下降

原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降低

明顯時應(yīng)先將導(dǎo)管自冠脈內(nèi)拔出

第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(g)心電監(jiān)護抗干擾性要強防基線漂移或干

擾波發(fā)生，關(guān)注所有心律失常及ST、T

改變并給予相應(yīng)處理。

(h)常規(guī)部位對病變顯示有疑問者，可增加

投射部位，變換角度造影。一般認為，

左前降支病變有重疊者用右前斜十頭位，

回旋支病變有交叉者用右前斜十足位。

第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(J)一個部位造影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)換X

光機頭后連續(xù)完成造影，但遇有下

列情況應(yīng)立即將導(dǎo)管從冠脈撤離，

主干病變，冠脈內(nèi)壓力下降明顯且

不易恢復(fù)者。

第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

(a)插入豬尾導(dǎo)管

(b)X光置于右前斜30

(c)送導(dǎo)管送入左心室

(d)連接高壓注射器

(e)行左心室造影，劑量30-40ml/次

壓迫止血

(7)左心室造影第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(a)拔除導(dǎo)管注意當導(dǎo)管進入鞘內(nèi)前勿退出太

快，避免導(dǎo)管尖端損傷動脈壁。

(b)壓迫止血點應(yīng)在切口上1-2cm處

(c)切勿捂住切口，應(yīng)將切口處血凝塊擦去

觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀血

(d)壓迫時間15-20min，到時間時可逐漸放松

壓迫，直到全部放松無血液從切口處流出

后方可加壓包扎。

(e)加壓包扎可用彈力寬帶

第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三(a)彈力寬度包扎時間14-16h，3小時后如壓

迫大緊可適當放松(需在醫(yī)生指導(dǎo)下)

(b)臥床時間不得小于24h手術(shù)肢避免彎曲但

可翻身

(c)病房觀察

心電血壓監(jiān)護

傷口有無滲血

足背動脈搏動

遇有穿刺點出血應(yīng)立即在切口上方1-2c處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，否則將導(dǎo)致皮下血腫過大血腫，將嚴重影響再次壓迫止血。

第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三

1.心律失常：多為一過性

常見有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯

室早.室速.室撲.室顫等。

室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫，

多可很快恢復(fù)

2.急性心肌梗塞

導(dǎo)管送入過深或用力過度致痙攣閉塞

導(dǎo)管尖端損傷冠脈開口

栓塞：氣栓.血栓.斑栓

CAG常見并發(fā)癥第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三3.猝死(<0.5%)

經(jīng)驗不足，操作不當

疾病程度嚴重(主干.多支.心功不全)

4.造影劑反應(yīng)

多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過敏反應(yīng)

先行過敏試驗或選用非碘造影劑(優(yōu)為

顯等)，有過敏反應(yīng)可用地塞米松5mg-

10mg靜推治療

第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開關(guān)滲漏有關(guān)。

6.血管穿刺部位的并發(fā)癥

血腫形成

動脈栓塞

再出血

動脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。

第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期三1.描述手術(shù)過程

2.狹窄程度分級

輕度：<50%

中度：50%-90%

重度：90-99%

完全閉塞

3.病變范圍.