湖南ICU質(zhì)量控制與標準

湖南省ICU質(zhì)量控制與評估標準為了確保危重病人監(jiān)測治療的醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高重癥監(jiān)測治療病室（簡稱ICU）中危重病人的搶救成功率，根據(jù)國內(nèi)外危重病醫(yī)學發(fā)展體系理論和實踐以及ICU建設(shè)方向，并結(jié)合我省的實際狀況，特制定湖南省ICU質(zhì)量控制標準及評估辦法。一、三級醫(yī)院（一）學科組建：學科建立：三級醫(yī)院綜合ICU應是獨立建制的臨床科室，屬于臨床二級學科。人員配備科主任必須具有高級技術(shù)職稱。學術(shù)帶頭人可來自相關(guān)學科或?qū)I(yè)，如大內(nèi)科，大外科或麻醉專業(yè)等。ICU醫(yī)師的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.5~1:1。有主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，可有部分輪科及進修醫(yī)師，但危重病醫(yī)學?？漆t(yī)師必須占50%以上，且必須具有2~3年的相關(guān)專業(yè)輪訓經(jīng)歷（如：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診科、外科、麻醉科、影像科等）。ICU護士的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5:1以上。3．床位設(shè)置ICU的總床位數(shù)量應占醫(yī)院總床位數(shù)的2%以上（不包括專科ICU或監(jiān)護床位數(shù)）。4．病房建設(shè)標準ICU應設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域?；居梅堪ㄡt(yī)師辦公室，護士工作站、治療室、配藥室、儀器室、化驗室、更衣室、清潔室、污物處理室、值班室、盥洗室，家屬接待室等。ICU要有合理的醫(yī)療流向，包括人流、物流，以最大限度降低各種干擾和交叉感染。具備良好的通風、采光條件，安裝足夠的感應式洗手設(shè)施。有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內(nèi)的溫度和濕度?？膳鋫湄搲翰》?~2間。ICU病房的功能設(shè)計必須考慮可塑性(可改造性)，人性化建筑裝飾遵循不產(chǎn)塵、不積塵，耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的總原則。ICU每床的占地面積至少15M2~18M2，至少配備一個單間病房，且面積大于20M2（?？艻CU酌情考慮）。（二）醫(yī)療管理體系1．ICU必須建立健全自身的各項規(guī)章制度，明確各類人員的工作職責和建立診療常規(guī)。2.ICU醫(yī)務人員專業(yè)要求（1）ICU醫(yī)務人員應高度專業(yè)化，訓練有素，具有團隊精神。ICU專職醫(yī)師必須掌握的專業(yè)技術(shù)包括：心肺腦復蘇術(shù)，循環(huán)支持技術(shù)，呼吸支持技術(shù)，血液凈化技術(shù)，感染控制技術(shù)，營養(yǎng)支持技術(shù)等。并注重器官之間、系統(tǒng)之間的相互作用和相互影響，緊急情況能隨時應召，相互之間協(xié)調(diào)工作。（2）ICU護士應具有健康的身體、高度的敬業(yè)精神、高度的責任心、敏銳的觀察力、敏捷的反應、良好的溝通技巧等基本素質(zhì)。其業(yè)務要求：①有較完善的專業(yè)知識和ICU?？谱o理技能。②掌握急救復蘇技術(shù)。③良好的氣道護理技術(shù)。④熟悉常用儀器的使用操作規(guī)程、注意事項，常見故障及故障排除方法等。⑤對監(jiān)護儀顯示的異常心電圖有一定的識別能力，能及時發(fā)現(xiàn)異常的呼吸、心率、心律變化，并做好相應的處理準備。⑥了解呼吸機的工作狀態(tài)和所設(shè)定的參數(shù)，了解呼吸機報警所提示的問題和解決方法。⑦熟悉急救藥物配藥的計算與配制方法等。⑧重視及做好基礎(chǔ)護理及心理護理。3．ICU醫(yī)療管理模式由危重病醫(yī)學?？漆t(yī)師負責病人管理，相應?？茀f(xié)管或會診。4．對新入ICU的病人應有家屬談話和簽字記錄。對疑難的危重病例，應及時向上級醫(yī)師咨詢匯報，必要時組織討論。5．嚴格執(zhí)行交接班制度、三級查房制度；定期實施疑難病案討論、死亡病案討論、知識更新、專題講座。6．建立對外學術(shù)交流檔案。包括人材培訓，學術(shù)會議，學習班，及國內(nèi)外學術(shù)交流和訪問。7．按月和年統(tǒng)計分析ICU平均住院時數(shù)/天，床位使用率，搶救成功率，死亡率。8．采用病情危重度評估系統(tǒng)。包括APACHEⅡ，Marshall等評分標準。9．醫(yī)院建立合理的收入分配機制，確保ICU人員收入穩(wěn)定，正常運轉(zhuǎn)。10．合理檢查與治療，提高費用/效益比。（三）收治病種1．急性心肺腦復蘇；休克，嚴重心律失常，急性心功能不全，急性心肌梗塞，高血壓危象；重癥哮喘，急性呼衰，ALI/ARDS；急性腎功能不全。2．嚴重創(chuàng)傷，多發(fā)傷；重大手術(shù)后；急性重癥胰腺炎。3．嚴重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及其他嚴重代謝紊亂。4．電擊、溺水，急性中毒。5．重癥感染、膿毒癥；多臟器功能不全綜合癥或衰竭（MODS/MOF）6．其他需住ICU的重癥患者（如器官移植等）7．慢性消耗性疾病終末期、急性傳染?。ㄔO(shè)立專屬隔離區(qū)除外）病人一般不屬于ICU收治對象。（四）監(jiān)測治療技術(shù)1．必須項目（1）監(jiān)測：體溫；無創(chuàng)血壓；心電圖；脈博氧飽和度；呼氣末二氧化碳；呼吸功能狀態(tài)；有創(chuàng)動脈血壓；中心靜脈壓。（2）治療：面罩氧療術(shù)；氣管插管術(shù)；經(jīng)皮氣管造口術(shù)（或傳統(tǒng)氣管切開術(shù)）；機械通氣技術(shù)；胸外心臟按壓術(shù)；電復律、除顫術(shù)；腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)術(shù)；腹腔、胸腔閉式引流術(shù)；低溫技術(shù)；纖維支氣管鏡檢查及灌洗術(shù)；動脈及深靜脈置管術(shù)；床旁X線檢查、床旁B超。2．備選項目（1）監(jiān)測：胃腸粘膜PH值；有創(chuàng)肺動脈壓監(jiān)測及心排血量測定；腦電監(jiān)測；經(jīng)食道超聲；無創(chuàng)心功能；顱內(nèi)壓監(jiān)測；肌松監(jiān)測。（2）診療：床旁血液凈化技術(shù)；永久起搏術(shù)；主動脈球囊反搏術(shù)；臨時起搏。（五）設(shè)備必配設(shè)備1．病床采用多功能床，配備防褥瘡床墊。2．每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行連續(xù)心電、血壓，血氧飽和度等基本監(jiān)測?？膳鋫溥m量的呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀3．足夠數(shù)量的常規(guī)呼吸機（基本上每床一臺，包括1~2臺無創(chuàng)呼吸機和至少一臺便攜式呼吸機）。4．1~2套麻醉氣管插管用具及足夠的面罩呼吸囊。5．輸液泵和微量注射泵每床至少2套以上。另配備一定數(shù)量腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。6．除顫儀一臺7．纖維支氣管鏡一套。8．電子降溫設(shè)備及保溫設(shè)備若干臺。9．心肺復蘇搶救裝備車1~2臺。10．生化血氣分析儀一臺。床旁血糖儀一臺。11．每床配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氣、負壓吸引等功能支持。12．便攜式血氧飽和度儀或便攜式床旁監(jiān)護儀一臺。選配設(shè)備1．乳酸分析儀2．持續(xù)腎臟替代治療（本科有或院內(nèi)及時提供）3．有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學、代謝等監(jiān)測設(shè)備。4．床旁超聲儀（本科有或院內(nèi)及時提供）5．床旁X光機（本科有或院內(nèi)及時提供）6．超凈工作臺7．心臟起博相關(guān)設(shè)備8．床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測設(shè)備9．輸液加溫設(shè)備儀器設(shè)備管理1．確定儀器設(shè)備管理責任人2．制定各種儀器使用與保養(yǎng)記錄3．詳細的儀器使用操作流程4．操作人員需經(jīng)過培訓和通過考核5．制定儀器或部件的清洗消毒制度（六）感染控制1．設(shè)立ICU專門病區(qū)，增加ICU病室隔離病床數(shù)量。2．ICU病室的清潔管理應類似于手術(shù)室，進出ICU應更換工作衣，換鞋入室。嚴格限制入室人員。3．ICU病室單間或隔離區(qū)，主要收治嚴重創(chuàng)傷，感染及免疫力低下的病人。4．ICU病室設(shè)立多個洗手池，醫(yī)務人員在接觸不同病人前后必須洗手。5．每個危重病人應有專人管理，并實行責任制護理，在給其它病人做治療或護理時，必須在洗手后工作。6．所有應用抗生素要力求合理，盡量按細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。7．必要時對拔除的有創(chuàng)導管做相應的微生物學檢查。8．ICU病室空氣及物品等消毒應嚴格按照《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制與評價標準》二、二級醫(yī)院（一）學科組建原則上應單獨設(shè)立ICU病室，科室負責人應為高年資主治醫(yī)師以上職稱擔任。值班醫(yī)師可來自相關(guān)科室。ICU醫(yī)師的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.5~1:1；ICU護士的編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2∶1以上。床位設(shè)置及病房建設(shè)標準基本同三級醫(yī)院標準，但不要求設(shè)立單間病房。（二）醫(yī)療管理體系1．ICU必須建立健全自身的各項規(guī)章制度，明確各類人員的工作職責和建立診療常規(guī)。ICU醫(yī)務人員專業(yè)要求基本同三級醫(yī)院標準2．ICU醫(yī)療管理模式由危重病醫(yī)學?？漆t(yī)師負責病人管理，相應?？茀f(xié)管或會診。3．對新入ICU的病人應有家屬談話和簽字記錄。對疑難的危重病例，應及時向上級醫(yī)師咨詢匯報，必要時組織討論。4．嚴格執(zhí)行交接班制度；定期實施病案討論、死亡討論、知識更新、專題講座。5.按月和年統(tǒng)計分析ICU平均住院時數(shù)/天，床位使用率，搶救成功率，死亡率。6．醫(yī)院建立合理的收入分配機制，確保ICU人員收入穩(wěn)定，正常運轉(zhuǎn)。7．合理檢查與治療，提高費用/效益比。（三）收治病種基本同三級醫(yī)院標準（四）監(jiān)測治療技術(shù)1．監(jiān)測項目：體溫；無創(chuàng)血壓；心電圖；脈博氧飽和度；血氣分析；呼吸功能狀態(tài)；有創(chuàng)動脈血壓；中心靜脈壓。2．治療：面罩氧療術(shù)；氣管插管術(shù)；機械通氣技術(shù)；胸外心臟按壓術(shù)；電復律除顫術(shù)；腸內(nèi)、外營養(yǎng)術(shù)；低溫技術(shù)；纖支鏡檢及灌洗術(shù)。中心靜脈置管術(shù)。（五）設(shè)備病床采用多功能床，配備防褥瘡床墊。每床配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氣、負壓吸引等功能支持。3．每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行連續(xù)心電、血壓，血氧飽和度等基本監(jiān)測。4．配備1~2臺常規(guī)呼吸機。5．1套麻醉氣管插管用具及多套面罩呼吸囊。6．微量注射泵每床1套以上。7．除顫儀一臺。8．血氣分析儀一臺。9．心肺復蘇搶救裝備車1臺。除以上必備設(shè)備外，有條件可以參照三級醫(yī)院標準配置。（六）感染控制可不設(shè)立單間病房，但必須按手術(shù)室標準進行清潔管理。同時要求按藥敏試驗選用抗生素。對拔除導管及病室空氣行細菌培養(yǎng)等。附：ICU質(zhì)量評估內(nèi)容、標準與方法評估內(nèi)容 評估標準與方法 分值自查得分專家檢查得分一、學科組建 實地考察 151．人員配備 2．床位設(shè)置 病床不足扣2分 33．病房建設(shè) 設(shè)置不合理扣1分 2二、醫(yī)療管理體系 實地考察，提問 351．自身規(guī)章制度 ICU制度，各級醫(yī)師職責 32．醫(yī)師業(yè)務素質(zhì) 提問考察 33．護士業(yè)務素質(zhì) 提問考察 24．病人管理制度 共管或ICU主管 25．家屬談話記錄 缺扣1分 16．三級查房記錄 缺扣1分 27．病例討論及知識更缺1項扣1分 3新和專題講座記錄8．病歷及病程記錄 缺扣1分 39．學術(shù)交流檔案 缺扣0.5分 110．病情評估系統(tǒng) 缺扣1分 211．按月/年質(zhì)量統(tǒng)計分析 缺扣1分 212．不滿意扣1分 13死亡率無統(tǒng)計者扣1分214床位使用率（年）≥60%得5分5每下降10%扣2分15平均住院時數(shù)/天；年/月總結(jié)）無統(tǒng)計者扣1分2三、收治病種 統(tǒng)計收治病例 15符合《標準》中收治范圍及病種≥80%得15每1%不符合扣0.5分。四、監(jiān)護治療技術(shù) 實地考察 20（一）監(jiān)測項目 101．體溫 1~7項，每缺1項2．無創(chuàng)血壓 扣1分；8~12項3．心電圖 每有一項加2分。4．脈博氧飽和度5．呼氣末二氧化碳6．中心靜脈壓7．有創(chuàng)動脈血壓8．胃粘膜PH9．有創(chuàng)肺動脈壓及心排血量10．腦電監(jiān)測11．經(jīng)食道超聲12．無創(chuàng)心功能測定（二）診療技術(shù) 101．面罩氧療術(shù) 1~10項，2．氣管插管術(shù) 缺一項扣1分；3．氣管切開術(shù) 12~16項，每有4．機械通氣技術(shù) 一項加2分。5．胸外心臟按壓術(shù)6．電復律除顫術(shù)7．中心靜脈置管術(shù)8．腸內(nèi)、外營養(yǎng)術(shù)9．振動排痰術(shù)10．纖支鏡檢及灌洗術(shù)11．低溫技術(shù)12．床旁血液凈化技術(shù)13．臨時起搏或永久起搏術(shù)14．主動脈球囊反搏術(shù)15．床旁X線檢查（醫(yī)院基本要求）16．床旁B超 （醫(yī)院基本要求）五、設(shè)備 實地考察 15具有ICU基本儀器設(shè)備，且符合比例，隨時可用者不扣分：①監(jiān)護儀/床=1:1；②呼吸機/床=1:2；③輸液泵或注射泵/床=1~2:1；④除顫起搏器不少于1臺；⑤電子降溫及保溫設(shè)備不少于2臺；⑥心肺復蘇搶救裝備車1~2臺。上述一項不達標者扣2.5分；每具有以下設(shè)備之一者加1分：①血氣分析儀；②纖維支氣管鏡；③血液凈化裝置；④腦電監(jiān)測儀；⑤無創(chuàng)心輸出量測定儀；⑥床旁B超及X線；⑦胃粘膜張力計（PHi值）。六、感染控制 現(xiàn)