兒科靜脈營(yíng)養(yǎng)

兒科靜脈營(yíng)養(yǎng)第1頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)注早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)第2頁(yè)/共25頁(yè)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持是通過(guò)腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑,為患兒提供所需熱量與營(yíng)養(yǎng)素,從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的,逐步達(dá)到10~20g/kg.d的體重增長(zhǎng)速率原則：保證新生兒營(yíng)養(yǎng)支持，盡早經(jīng)口喂養(yǎng)第3頁(yè)/共25頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）支持當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。適應(yīng)癥：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70%,或不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d以上。先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等;

獲得性消化道疾患:短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等;

早產(chǎn)兒(低出生體重兒、極低超低出生體重兒)；宮內(nèi)發(fā)育遲緩。第4頁(yè)/共25頁(yè)禁忌癥：

休克患兒，或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)時(shí),最重要的治療目的是維持生命征,維持血容量,恢復(fù)酸堿代謝平衡。腸外營(yíng)養(yǎng)可能進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂,因此,此時(shí)禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液；

嚴(yán)重的敗血癥

肝、腎功能不良的患兒,脂肪、氨基酸代謝相對(duì)不足,氨基酸過(guò)量可加重腎臟負(fù)擔(dān),應(yīng)慎用腸外營(yíng)養(yǎng)支持（尿素氮在12.9mmol/L以上）

嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在171~204μmol/L(10~12mg/dl)以上，血小板低（<50×109）者不用脂肪乳。第5頁(yè)/共25頁(yè)途徑：周圍靜脈中心靜脈：滲透壓高、使用時(shí)間長(zhǎng)短期（<2周）液體滲透壓≤900mmol/L靜脈炎血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等①營(yíng)養(yǎng)需求量、②預(yù)期的持續(xù)時(shí)間、③新生兒的個(gè)體狀況（血管條件、凝血功能等第6頁(yè)/共25頁(yè)輸注方式

全合一（All-in-One）：脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等各種營(yíng)養(yǎng)素在無(wú)菌條件下混合于一個(gè)容器中經(jīng)靜脈途徑輸注

多瓶輸液：氨基酸、葡萄糖電解質(zhì)溶液和脂肪乳劑，采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注輸注時(shí)間應(yīng)>20h第7頁(yè)/共25頁(yè)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性

由于早產(chǎn)兒各器官功能尚未發(fā)育完善，肝細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感，對(duì)輸入葡萄糖的耐受性差,易發(fā)生高血糖對(duì)蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積，且會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引起代謝性酸中毒

脂肪乳可增加核黃疽的危險(xiǎn)，還可抑制免疫功能，同時(shí)使血小板下降與中性粒細(xì)胞活動(dòng)及功能受抑制，從而增加感染機(jī)會(huì)。還可影響肺的氣體彌散功能，影響肺泡的交換。若脂肪乳輸入過(guò)快可出現(xiàn)高脂血癥能量供給過(guò)高嚴(yán)重的并發(fā)癥能量供給過(guò)低生長(zhǎng)不足近期影響是直接導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和病死率上升遠(yuǎn)期則可能影響患兒將來(lái)的腦發(fā)育和健康狀況第8頁(yè)/共25頁(yè)腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成

氨基酸脂肪乳劑葡萄糖維生素電解質(zhì)微量元素水第9頁(yè)/共25頁(yè)計(jì)算新生兒所需液體量每日監(jiān)測(cè)新生兒體重，依據(jù)新生兒體重計(jì)算當(dāng)日液體需要量第10頁(yè)/共25頁(yè)熱量：足月兒70-90kcal/kg.d，早產(chǎn)兒80-100kcal/kg.d第11頁(yè)/共25頁(yè)

開(kāi)始劑量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度逐漸增加，最大量不超過(guò)11-14mg/kg.min。注意監(jiān)測(cè)血糖。新生兒PN時(shí)建議血糖<8.33mmol/L

用周圍靜脈輸液時(shí)，葡萄糖濃度不能超過(guò)12.5%，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。以葡萄糖供給的熱能不宜超過(guò)50kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal熱量葡萄糖（供能）：葡萄糖去路：★三羧酸循環(huán)功能

▼脂肪酸：脂肪組織肝臟沉積第12頁(yè)/共25頁(yè)氨基酸（生長(zhǎng)發(fā)育）：

氨基酸：推薦選用小兒專用氨基酸。生后24h內(nèi)即可應(yīng)用（腎功能不全者例外），從1.5~2.0g/kg·d開(kāi)始，足月兒可至3g/kg·d，早產(chǎn)兒可增至3.5~4.0g/kg·d

配成＜2%氨基酸溶液輸入,如果>3%，難以耐受，可引起血栓性靜脈炎。氨基酸液應(yīng)避光儲(chǔ)存，但在輸注時(shí)不必避光每g氨基酸提供4kcal熱能。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機(jī)體能量需要。第13頁(yè)/共25頁(yè)

在生后24h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0g/kg.d開(kāi)始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，總量不超過(guò)3.0g/kg.d。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑

10%的脂肪乳劑不利于血脂代謝，中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑(MCT/LCT脂肪乳)和長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT脂肪乳)的研究結(jié)果顯示:應(yīng)用MCT/LCT脂肪乳患兒血漿脂肪廓清速度更快20%Intralipid:1g=10kcal

對(duì)VLBWI輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h脂肪乳劑（供能）：第14頁(yè)/共25頁(yè)JournalofPerinatology2004;24:482–486第15頁(yè)/共25頁(yè)電解質(zhì)第16頁(yè)/共25頁(yè)維生素第17頁(yè)/共25頁(yè)微量元素第18頁(yè)/共25頁(yè)我院在用的主要為脂溶性維生素、水溶性維生素主要成分：水溶性維生素—水樂(lè)維他，用量1/10瓶/kg.d(含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素共9種)。脂溶性維生素—維他利匹特，亦可用氨基酸或生理鹽水稀釋，用量1/10瓶/kg.d(含A、D、E、K四種)。第19頁(yè)/共25頁(yè)操作步驟：電解質(zhì)溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；輕輕搖動(dòng)混合液，排氣后封閉；貼上PN輸液標(biāo)簽;注意事項(xiàng)：全合一溶液中一階陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于150mmol/L，二階陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L；鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L;混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合液穩(wěn)定全合一（All-in-One）靜脈營(yíng)養(yǎng)的配置：第20頁(yè)/共25頁(yè)第21頁(yè)/共25頁(yè)第22頁(yè)/共25頁(yè)病案分析：住院號(hào)：13305144診斷：極低出生體重兒、早產(chǎn)兒、雙胎兒病歷概要：患兒，男，10/60時(shí)，因“胎齡30+2周，出生體重1430g，生后10分鐘”入院，患兒系G4P2，胎齡30+2周，胎膜早破3小時(shí)余，生理產(chǎn)娩出，雙胎之大，娩出一般情況好，Apgar評(píng)分10-10分，呼吸稍促，無(wú)明顯呼吸呻吟，無(wú)青紫。靜脈營(yíng)養(yǎng)：10-0250%GS21mlivgtt6%AA48ml

注射用水23ml3.8ml/h20%FAT10mlivgtt0.3ml/h總液體量：102ml（80-100ml/kg.d，114-143ml）用量分析：Glu：10.5g4.5mg/kg.min（4-8mg/kg.min）

AA：2g/kg.d（1.5-2g/kg.d）

FAT：1.4g/kg.d

，0.04g/kg.h（1.0g/kg.d，0.12g/kg.h）濃度分析：Glu：10.3%

（12.5%）

AA：2.8%

（1.5%~2.0%）熱量供給：Glu35.7kcal53%AA2.88g11.52kcal17%FAT2.0g20kcal29.8%滲透壓：826mmol/L第23頁(yè)/共25頁(yè)10-8患兒體重1390g50%GS37ml