壓瘡預防新進展

關于壓瘡預防新進展第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡的定義NPUAP2007(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,美國壓瘡指導委員會)

因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和／或皮下組織造成的局部損害第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡分期：一般分4期

（摘自美國衛(wèi)生部的成人壓瘡防治指導，1992）I期皮膚完整，壓不退色的紅斑皮下深層有壞死II期部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血泡III期皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織唯手術治愈IV期皮膚完全缺失，已露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三最新壓瘡的分級NPUAP07版

分6期(美國壓瘡指導委員會)可疑深部組織損傷

由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。I期

皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處II期

部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡

III期

全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂，皮下隧道。IV期

全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂、皮下隧道和潛行。不能分期

全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三骨盆部壓瘡的部位和比例占全身的65%!1.YeomanBritJPlastSurg19542.DansereauPlastReconstrSurg1964第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。壓瘡發(fā)生的病理衍變第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

也有學者動物實驗發(fā)現(xiàn)，隨著壓力的增加和時間的延長，由深而淺的發(fā)展，損害從深部肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮淺層皮膚及毛發(fā)。發(fā)現(xiàn)肌肉及脂肪組織比皮膚壓力更敏感，最早出現(xiàn)壞死。長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。壓瘡發(fā)生的病理衍變第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡發(fā)生的機制局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血軟組織壞死第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡發(fā)生的機制（現(xiàn)代觀點）壓力、剪切力和摩擦力的聯(lián)合作用，

聯(lián)合其它內(nèi)外因共同作用的結果確切機制尚不清楚第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓力影響組織微循環(huán)Landis1930動脈32mmHg毛細血管20mmHg靜脈12mmHg如果壓力>32mmHg,組織灌注如果壓力>12mmHg,組織代謝產(chǎn)物運轉(zhuǎn)正常情況下，平躺在普通床上，組織壓力不>32mmHg第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓力與作用時間的關系豬為實驗對象70mmHg壓力,持續(xù)2h，造成皮下組織不可逆損害70mmHg壓力,中間休息5m,壓力再高也不致?lián)p害

護理臥床病人——定時翻身的重要性！第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三剪切力對壓瘡形成的作用作用于相鄰物體的表面，引起相反方向平行滑動的力量作用于深層組織，引起組織位移能切斷組織的血管，血管扭曲，血流阻斷，造成組織缺氧，比垂直壓力更具危害第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三重力(壓力)就可以產(chǎn)生剪切力持續(xù)壓迫骨凸下移原骨凸位置向外擠壓產(chǎn)生剪力皮下組織受壓，灌注不良，形成多發(fā)微血栓，加重缺氧第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三摩擦力對壓瘡的影響作用于上皮組織的機械力增加壓瘡的易感性床單皺褶，拖、拉、拽病人都可以產(chǎn)生摩擦力第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡壞死的特點—錐狀壞死原因：1皮膚缺血時，深方的肌肉組織代謝活動高，對長時間缺氧更為敏感2骨凸和皮膚之間壓迫的是肌肉第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三其它因素對壓瘡形成的影響痛覺潮濕活動營養(yǎng)皮膚衛(wèi)生第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡的治療非手術治療

換藥，控制感染，II期、小的III期

生長因子

干細胞技術手術

肌皮瓣轉(zhuǎn)移、填塞第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡評估

對每一住院患者進行全身皮膚評估對易損傷部位要重點評估對皮膚損傷危險患者每天評估第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三許多國家的壓瘡治療指南建議：對每一位住院患者的全身皮膚進行評估評估部位：頭顱的顳部、枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨結節(jié)、膝、踝、足跟及其他受壓部位的皮膚第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡危險評估量表現(xiàn)狀：臨床沒有足夠證據(jù)證明使用評估量表可以降低壓瘡的發(fā)生率，但它能更早的評估危險因素，更早的給與干預。Braden量表信度效度最佳。Norton量表信度效度次之。Waterlow量表對危險性的預測能力和靈敏度較高，但其特異性較低。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三BradenScale評估表Braden（美國）認為導致壓瘡發(fā)生的主要危險因素有6種，據(jù)此做評估，包括：感知、活動力、移動力、失禁情況、營養(yǎng)情況、摩擦力/剪切力第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三BradenScale評估表最高23分，最低6分分數(shù)低表示危險增加輕度危險：15-18分中度危險：13-14分高度危險：10-12分極度危險：＜

9分第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三NortonScale評估表根據(jù)5個因素做評估，包括：身體狀況、心理狀況、活動力、移動力及失禁情況?？偡郑?0分分數(shù)低表示危險因素增加：低于14分表示有壓瘡危險低于12分表示十分危險第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三WaterlowScale評估表體形/體重與身高、皮膚狀況、失禁情況、移動力、性別/年齡、食欲、特別危險因素：營養(yǎng)不良、感知、特別藥物、吸煙及外科創(chuàng)傷。第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三WaterlooScale評估表分數(shù)高表示危險增加輕度危險：10-14分高度危險：15-19分重度危險：〉19分第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

壓瘡預防原則針對壓瘡危險因素采取預防措施緩解壓力：避免骨突處和身體表面皮膚組織長期受壓增加組織耐受性，保持皮膚完整。

壓瘡預防建議使用Braden量表對新入院患者進行壓瘡危險首次評估確認壓瘡危險程度根據(jù)危險因素和危險部位，實施預防措施壓瘡預防第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓力因素--感覺、移動、活動能力1.床頭交接班；2.詢問患者有無局部皮膚的不適感；3.變換體位：每2小時翻身一次；4.重點部位保護：用氣墊床、減壓墊、脂質(zhì)墊、減壓貼敷料等對骨突出部位進行保護；

5.提示：易被忽視部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等壓瘡預防第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三影響組織耐受性因素--摩擦、剪切力、潮濕、營養(yǎng)1.床頭交接班；2.翻身或更換床單時：避免拖、拉、拽、推等動作；3.坐位/半臥位時間少于30分鐘；4.翻身時觀察患者皮膚及床單，如有潮濕及時處理：（1）尿失禁：遵醫(yī)囑保留導尿或尿套收集尿液；（2）大便失禁：肛周貼透明膜或片狀水膠體敷料，排

便后用清水洗凈擦干肛周皮膚；（3）傷口滲液：用透明膜或片狀水膠體敷料保護4.營養(yǎng)供給：確保腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)攝入壓瘡預防第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三治療措施相關危險因素—引流管路、導聯(lián)線等1.床頭交接班；2.每小時檢查患者相關治療管路對周圍皮膚、粘膜的壓迫情況，及時減壓、避免持續(xù)受壓；3.避免監(jiān)護儀導聯(lián)線、頸托等器械帶來的壓力性損傷；4.傷口包扎固定：避免包扎過緊壓迫周圍組織；5.提示：相關治療管路包括氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管、留置針、肛管等。壓瘡預防第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡預防措施減壓方法--減少壓力和剪切力變換體位—正確的翻身、正確的臥位

體表支持面的使用以防止壓力的損傷—減壓用具的使用

第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡預防措施—變換體位變換體位--間歇性解除壓力是有效預防壓瘡關鍵研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動一小時和兩小時后，該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高每隔兩到三個小時翻身一次很少會發(fā)生壓瘡翻身間隔通常為兩小時高危者應少于兩個小時翻身一次第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡預防措施--正確的臥位

側(cè)臥應避免直接壓迫股骨粗隆處，當側(cè)臥90°時對大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力應采用30°角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力，從而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力。平臥除非治療需要,床頭抬高角度應盡可能低,因為被抬高50°到60°時，會發(fā)生剪切力。應避免大于30°。第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡預防措施--床面減壓裝置壓瘡高?；颊撸簯褂门菽矇|或充滿低壓空氣的床墊降低壓力5cm厚的泡沫墊不會顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，10cm厚的泡沫墊可降低30％的壓力，建議泡沫墊子應當為10cm厚評估床墊的有效性：查看骶骨區(qū)下的床墊；如床墊支持物厚度少于2.5cm時，應更換床墊。第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡預防措施--正確的移動病人

不要在床單上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移動以減少摩擦力

第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三增加皮膚耐受力--皮膚保護1、防止干燥:用潤滑劑維護皮膚的正常生理功能，如潤膚露2、失禁護理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清潔3、新型敷料的應用:保持皮膚的完整性，可用薄型水膠體敷料、透明敷料壓瘡預防措施--皮膚護理第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三壓瘡預防措施--加強營養(yǎng)

了解病人營養(yǎng)狀況注意