圍術(shù)期疼痛管理的探討

關(guān)于關(guān)于圍術(shù)期疼痛管理的探討第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、疼痛的認(rèn)知2、疼痛的類型和機(jī)制3、臨床對(duì)策第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三——國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)

“疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征”。

“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)調(diào)查美國(guó)每年有2300萬(wàn)臺(tái)手術(shù)，50％病人因用藥不足而繼發(fā)未緩解或未充分治療的疼痛

RobertM.Perourka,MD.美國(guó)藥學(xué)院年會(huì)，2000，洛杉磯544位患者：89%認(rèn)為手術(shù)后將出現(xiàn)中度-重度疼痛，僅僅36%相信止疼藥會(huì)解除疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)調(diào)查

疼痛不僅在術(shù)后即刻，還可以持續(xù)76%和19%的患者分別在術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)仍然感覺(jué)疼痛其中：27%和3%的患者分別在這二個(gè)時(shí)間點(diǎn)感受到中度以上的疼痛

CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三術(shù)前患者關(guān)心的問(wèn)題WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology1995;83:1090-1094.(Surveyof500U.S.adults)57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療患者關(guān)心的問(wèn)題%第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛治療不足的現(xiàn)象很普遍治療不足原因——醫(yī)患雙方均認(rèn)為手術(shù)后出現(xiàn)中-重度疼痛是正?，F(xiàn)象，僅少數(shù)人相信止痛藥會(huì)解除疼痛疼痛治療的現(xiàn)狀第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛對(duì)機(jī)體的影響自主神經(jīng)高血壓心動(dòng)過(guò)速出汗血管收縮炎癥反應(yīng)免疫系統(tǒng)自然殺傷細(xì)胞數(shù)減少代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理影響ClawsonDR.Bonica’sManagementofPain.2001.第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛的代價(jià)醫(yī)療費(fèi)用住院時(shí)間延長(zhǎng)失去收入和生產(chǎn)力下降生活質(zhì)量日常生活能力下降情緒改變行動(dòng)能力下降病死率及病殘率增加

OderdaGMetal.Inpress.第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、疼痛的認(rèn)知2、疼痛的類型、機(jī)制3、臨床對(duì)策第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床常見(jiàn)疼痛急性疼痛-創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩疼痛慢性疼痛-創(chuàng)傷修復(fù)后仍然反復(fù)發(fā)作的疼痛癌性疼痛-腫瘤生長(zhǎng)刺激、侵犯神經(jīng)引發(fā)的疼痛第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

術(shù)后疼痛機(jī)制

Mechanisms

外科手術(shù)可導(dǎo)致局部組織產(chǎn)生一系列致痛物質(zhì)的釋放，成為傷害性刺激，激活受傷害感受器，通過(guò)A-e和C纖維傳導(dǎo)至中樞。致痛物質(zhì)作用于感覺(jué)受傷害感受器的過(guò)程要持續(xù)到手術(shù)以后。第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛信號(hào)傳送至大腦疼痛激活外周神經(jīng)系統(tǒng)組織

損傷在脊索水平激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)體液信號(hào)

IL-6傷害性感受與疼痛形成過(guò)程

感知定位疼痛&痛苦傷害性刺激第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

外周敏化（peripheralsentilizotion）

對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生敏化，降低痛感的閾值損傷組織細(xì)胞和炎性細(xì)胞Noxiousstimuli產(chǎn)生局部炎性反應(yīng)產(chǎn)生神經(jīng)源性炎性反應(yīng)神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì)細(xì)胞內(nèi)釋放致痛物質(zhì)作用于高閾值感受器敏化后對(duì)平時(shí)不產(chǎn)生疼痛的刺激也會(huì)產(chǎn)生痛感傷害性知覺(jué)感受器第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

中樞敏化（centralsentilization）嚴(yán)重的傷害性刺激改變脊髓后角神經(jīng)元的反應(yīng)特點(diǎn)激活后角神經(jīng)元神經(jīng)元活性逐漸增加傷害性刺激對(duì)神經(jīng)元的興奮作用可使神經(jīng)元對(duì)其它刺激的敏感性增加中樞敏化MyGod！第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、疼痛的認(rèn)知2、疼痛的類型、機(jī)制3、臨床對(duì)策第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疼痛治療的特點(diǎn)對(duì)癥治療為主

術(shù)后疼痛在某些程度上不能按病因處理術(shù)后24~48h是治療主要階段

疼痛在術(shù)后最初幾小時(shí)開始，往往隨傷口愈合減輕第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三激活外周神經(jīng)系統(tǒng)

損傷換頻疼痛治療

外周傷害感受器

遞減調(diào)制背角遞增調(diào)制脊丘腦束后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)－脊索傳導(dǎo)疼痛感知疼痛信號(hào)傳送至大腦調(diào)制調(diào)制阻斷傳導(dǎo)抑制疼痛神經(jīng)元消除炎癥反應(yīng)第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)代疼痛治療發(fā)展趨勢(shì)用藥個(gè)體化采用多模式鎮(zhèn)痛方法（multimodalfashion）平衡鎮(zhèn)痛：

1.使用阿片類藥物；

2.減少外周刺激(NSAID’s）；

3.阻斷疼痛傳導(dǎo)通路（如神經(jīng)阻滯）；加強(qiáng)監(jiān)測(cè),提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五大原則第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三階梯給藥第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三多模式鎮(zhèn)痛（Multimodalfashion）

與超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，采用不同給藥途徑，獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物副作用。超前鎮(zhèn)痛：

指在傷害刺激作用于機(jī)體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞的傳遞及傳導(dǎo)，防止中樞對(duì)痛覺(jué)的敏化，減弱或消除傷害引起的疼痛。第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（

非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（

加巴噴丁、普瑞巴林）α2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定，右美托咪定）NMDA受體拮抗劑（

氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（

布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)：

惡心，嘔吐，鎮(zhèn)靜，皮疹及尿儲(chǔ)留I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)靜EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三副作用便秘最常見(jiàn)；惡心、嘔吐30%；尿潴留5-30%眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1

多數(shù)阿片類藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺(jué)到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用特殊問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2.楊世杰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三鹽酸羥考酮注射液藥理學(xué)特性及其臨床意義藥理學(xué)特性臨床意義等效止痛作用強(qiáng)度約等于嗎啡鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，臨床轉(zhuǎn)換方便和精確μ受體激動(dòng)劑，?

受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)少（惡心、嘔吐少于嗎啡），內(nèi)臟痛，神經(jīng)痛效果好于單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑半衰期約3.5小時(shí)，作用時(shí)間約4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為2-5min，透過(guò)血腦屏障為主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制作用時(shí)間中等,既不太短,也不太長(zhǎng),既能避免頻繁用藥,又能最大限度保證安全2-3min起效，特別適用于PCA和迅速控制劇烈暴發(fā)痛水溶性強(qiáng)（辛醇?水=0.7），Cl為0.8L/min清除較快，不易蓄積，可長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)用藥血漿蛋白結(jié)合率較低,僅為45%不與其它藥物爭(zhēng)奪血漿蛋白,藥物間相互影響小,血漿游離藥物濃度波動(dòng)小主要代謝產(chǎn)物為去甲羥考酮，去甲羥嗎啡酮(無(wú)活性)和羥嗎啡酮(有活性,但含量極少)肝腎負(fù)擔(dān)較小第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三羥考酮VS其他阿片類藥物理想藥物嗎啡芬太尼舒芬羥考酮起效/達(dá)峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√鎮(zhèn)痛強(qiáng)度強(qiáng)強(qiáng)√強(qiáng)√強(qiáng)√強(qiáng)√持續(xù)時(shí)間中等4-6h√0.5-1h2h4h√代謝和消除代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)肝腎依賴小代謝產(chǎn)物有活性，對(duì)肝腎功能依賴大無(wú)活性，依賴小，蓄積嚴(yán)重?zé)o活性，依賴小，可蓄積活性代謝物極少，腎功依賴小√副作用小較多較小√小√較小√第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三靜脈注射羥考酮臨床指南

（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）適應(yīng)癥中到重度疼痛；作為二線藥物羥考酮優(yōu)于芬太尼；禁忌癥對(duì)羥考酮過(guò)敏；麻痹性腹脹或消化道梗阻；急性呼吸抑制；LOS（鎮(zhèn)靜水平）≥2（在ICU中除外）；單次靜脈注射稀釋至1mg/ml，1-5mg，1-2min內(nèi)緩慢靜脈注射；第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

靜脈注射羥考酮臨床指南（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）羥考酮PCIA參數(shù)設(shè)置負(fù)荷劑量（Loadingdose）2.5-20mg，常為2.5-5mg，1-2min內(nèi)緩慢iv；單次劑量（Bolus）1-20mg，常為1-2mg；持續(xù)輸注（ContinueRate）1-20mg/h，通常為1mg/h；（特殊情況時(shí)）鎖定時(shí)間（Lockout-time）3-5min，通常5min；極限量（MaxiumLimited）1h=5-25mg，4h=10-50mg第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

靜脈注射羥考酮臨床指南（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）羥考酮與其它藥物間的相互作用與其它中樞抑制藥，如巴比妥類、苯二氮卓類、中樞性肌松藥或吩噻嗪等合用可增強(qiáng)中樞抑制作用。與納洛酮或混合性激動(dòng)拮抗劑合用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，從而削弱鎮(zhèn)痛效果。羥考酮的劑量轉(zhuǎn)換口服:靜脈=1.5:1靜脈嗎啡:靜脈羥考酮=1:1口服嗎啡:口服羥考酮=2:1第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

靜脈注射羥考酮臨床指南（澳大利亞墨爾本Alfred醫(yī)院）羥考酮靜脈用藥的常見(jiàn)副作用便秘、惡心、尿儲(chǔ)留和嘔吐；頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、欣快和瘙癢。羥考酮靜脈用藥的嚴(yán)重副作用呼吸抑制、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓。羥考酮靜脈用藥監(jiān)護(hù)指標(biāo)鎮(zhèn)痛效果靜息和活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分、活動(dòng)功能評(píng)分（FAS）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜程度（LOS）≤1呼吸頻率

≧8次/min

消化道癥狀如，惡心、嘔吐或便秘等。血壓第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常用阿片類藥物的等效關(guān)系IV(mg)作用時(shí)間（h）哌替啶1004羥考酮104嗎啡104-5芬太尼0.15-0.20.5-1舒芬太尼0.020.5-1PamelaE.Macintyre,StephanA.Schug.AcutePainManagement,APracticalGuide.3rdEdition第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

小結(jié)羥考酮0.3mg/k