右心衰竭和難治性心衰的治療

關(guān)于右心衰竭和難治性心衰的治療第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三右心衰竭第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三一、右心衰竭的定義和病因右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和(或)舒張功能障礙，不足以提供機體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心衰竭的診斷至少具備2個特征:與右心衰竭一致的癥狀與體征;右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。各種心血管疾病引起的左心衰竭均可發(fā)生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良預后的獨立預測因素。右心衰竭病因不同、個體遺傳背景不同，預后存在差異。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三二、右心衰竭的診斷右心衰竭診斷標準如下：(1)存在可能導致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動脈高壓(包括COPD所致)、右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等]、右側(cè)瓣膜病變，以及某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。主要由于體循環(huán)靜脈淤血和右心排血量減少。癥狀主要有活動耐量下降，乏力以及呼吸困難。體征主要包括頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫(如胸腔積液、腹水、心包積液)和外周水腫，以及這些體征的組合第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三二、右心衰竭的診斷(3)存在右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。主要來自影像學檢查，包括超聲心動圖、核素、磁共振等。右心導管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療1.治療原則:首先應考慮積極治療導致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的前、后負荷及增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，以及左、右心室收縮同步。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療2.一般治療:去除誘發(fā)因素:常見誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機或高原旅行等。氧療:可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動脈阻力，減輕心臟負荷。血氧飽和度低于90%的患者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動脈血氧分壓小于60mmHg時，每天要持續(xù)15h以上的低流量氧療，維持動脈血氧分壓在60mmHg以上。其他包括調(diào)整生活方式、心理與精神治療、康復和健康教育。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療3.左心衰竭合并右心衰竭:大多為慢性病程，即先有左心衰竭，隨后出現(xiàn)右心衰竭，但也有部分情況是左、右心同時受損。右心衰竭加重時呼吸困難會減輕，血壓易偏低?；局委熢瓌t可以遵循左心衰竭治療的相關(guān)指南，但需要更加重視容量的平衡管理，保持恰當?shù)那柏摵墒潜匾?。磷酸二酯?5抑制劑可能有益，但缺少充分的臨床證據(jù)，僅適用于平均動脈壓(MAP)>25mmHg，肺動脈舒張壓-PCWP>5mmHg的反應性肺動脈高壓患者。避免應用內(nèi)皮素受體拮抗劑和類前列環(huán)素。一旦發(fā)生右心衰竭，單獨的左心輔助可能加重右心的負荷，此時建議使用雙心室輔助來挽救患者的生命。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療4.肺動脈高壓伴發(fā)右心衰竭的治療:(1)對利尿效果不佳的患者，可以考慮短期應用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)。(2)避免應用非選擇性血管擴張劑，如硝普鈉、硝酸酯類、肼苯噠嗪、酚妥拉明。(3)選擇性肺血管擴張劑的應用:肺動脈高壓的靶向治療藥物可以降低肺動脈壓力，但缺乏大樣本臨床試驗評估。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療5.急性肺血栓栓塞癥:高危肺血栓栓塞癥所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循環(huán)支持治療尤其重要。(1)出現(xiàn)低氧血癥(Pa02<60-65mmHg)，尤其有心排血量降低者，應子持續(xù)吸氧。(2)溶栓和(或)抗凝治療:心原性休克和(或)持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，首選溶栓治療。伴有急性右心衰竭的中?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。(3)急性肺血栓栓塞癥伴心原性休克患者不推薦大量補液，低心排血量伴血壓正常時可謹慎補液。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療6.肺部疾病:各種類型的肺部疾病隨著病情的進展均可通過缺氧、內(nèi)皮損傷、局部血栓形成以及炎癥機制導致肺動脈高壓，最后導致右心衰竭，即慢性肺原性心臟病。治療包括:(1)積極治療原發(fā)病。(2)改善右心功能:使用利尿劑要謹慎，快速和大劑量弊多利少。強心有易發(fā)生心律失常和其他毒副作用，需在積極抗感染和利尿治療的基礎上考慮。此外，可采用合理的抗凝治療。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療7.右心瓣膜病:常見引起右心衰竭的右心瓣膜病變類型為三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣狹窄。治療包括:基礎疾病的治療;防止過度利尿造成的心排血量減少;器質(zhì)性瓣膜疾病的治療應遵循相關(guān)指南。

第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療8.急性右心室MI:右心室MI導致右心衰竭典型的臨床表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈顯著充盈、雙肺呼吸音清晰的三聯(lián)征。治療原則包括：:積極行冠狀動脈血運重建;慎用或避免使用利尿劑、血管擴張劑、嗎啡;優(yōu)化右心室前、后負荷;沒有左心衰竭和肺水腫，首先擴容治療，快速補液直至右心房壓升高而心輸出量不增加，或PCWP≥18mmHg;擴容后仍有低血壓者，建議使用正性肌力藥物;對頑固性低血壓者，IABP可增加右冠狀動脈灌注和改善右心室收縮功能。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療9.心肌病與右心衰竭:常見可累及右心系統(tǒng)并導致右心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。ARVC治療的主要目的是減少心律失常猝死的風險，其次是治療心律失常和右心衰竭。ARVC發(fā)生右心衰竭時應該遵循右心衰竭的一般治療原則，如存在難治性心衰和室性快速性心律失常，應考慮心臟移植。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、右心衰竭的治療10.器械治療與右心衰竭:主要見于心臟起搏器和ICD置入。機制為:(1)右心室心尖部起搏導致異常的激動順序，心臟運動不同步。(2)由于右心室導線造成三尖瓣損傷，引起嚴重三尖瓣關(guān)閉不全，從而導致右心衰竭。右室心尖部起搏導致激動異常發(fā)生的右心衰竭，如藥物治療效果不佳，可行起搏器升級治療，即CRT。導線所致三尖瓣關(guān)閉不全的右心衰竭，其臨床治療目前尚無統(tǒng)一建議，應個體化。第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的定義難治性終末期心衰的定義：雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀、極度無力，常有心原性惡病質(zhì)，且需反復長期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療難治性終末期心衰的治療應注意以下4點。一、控制液體儲留(I類，B級)。二、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應用：此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。三、靜脈應用正性肌力藥或血管擴張劑。四、心臟機械輔助和外科治療。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療一、控制液體儲留患者的癥狀常與鈉、水儲留有關(guān)，因此，控制液體儲留是治療成功的關(guān)鍵(I類，B級)。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療二、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應用此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療三、靜脈應用正性肌力藥或血管擴張劑靜脈滴注正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農(nóng))和血管擴張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3-5d)應用以緩解癥狀(IIb類，C級)。一但情況穩(wěn)定，即應改換為日服方案。能中斷應用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(III類，B級)。若患者無法中斷靜脈治療，可持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，靜脈治療通常應用于等待心臟移植的患者。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療四、心臟機械輔助和外科治療1.心臟移植2.LVAD第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療1.心臟移植:可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無其他可選擇治療方法的重度心衰患者(I類，B級)。對于有適應證的患者，其可顯著增加患者的生存率、改善其運動耐量和生活質(zhì)量。除了供體心臟短缺外，心臟移植的主要問題是移植排斥，是術(shù)后1年死亡的主要原因，長期預后主要受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。晚近的研究顯示，聯(lián)合應用3種免疫抑制劑可顯著提高患者術(shù)后5年生存率，可達70%-80%。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療2.LVAD由于終末期心衰患者數(shù)量的增多、器官供體受限以及技術(shù)進步，LVAD或雙室輔助裝置(BiVAD)可作為心臟移植的過渡或替代。在接受最新連續(xù)血流裝置的患者中，2-3年的生存率優(yōu)于僅用藥物治療的患者。然而，盡管技術(shù)有了改善，但出血、血栓栓塞(兩者都可引起卒中)、感染和裝置失效仍是顯著問題，加之裝置和置入費用昂貴，使其應用受限。對雙室功能衰竭或可能發(fā)生右心室衰竭的患者，應考慮BiVAD。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療對使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍處于終末期心衰的患者，如適合心臟移植，等待心臟移植過程中可置入LVAD或BiVAD(I類，B級)以改善癥狀，降低因心衰惡化住院和過早死亡的風險。如不適合心臟移植，但能以良好的心功能狀態(tài)預期生存大于1年者，可置入LVAD(IIa類，B級)。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三難治性終末期心衰的治療適應證:使用優(yōu)化的藥物和器械治療后仍有嚴重癥狀>2個月，且至少包括以下一項者適合置入LVAD:(1)LVEF<25%和峰值攝氧量<12ml·kg-1·min-1;(2)近12個月內(nèi)無明顯誘因，因心衰住院次數(shù)≥3次;(3)依賴靜脈正性肌力藥物治療;(4)因灌注下降而非左心室充盈壓不足(PCWP≥20mmHg，且收縮壓≤80-90mmHg或心臟指數(shù)≤2L·min-1·m-2)導致的進行性終末器官功能不全（腎功能和(或)肝功能惡化）;(5)右心室功能惡化等。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心衰的隨訪管理第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心衰的隨訪管理隨訪監(jiān)測便于對患者及其護理人員進行繼續(xù)教育，加強患者與心衰團隊之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量。隨訪管理包括：一、一般性隨訪二、重點隨訪三、動態(tài)監(jiān)測四、患者及家庭成員教育第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心衰的隨訪管理一、一般性隨訪：每1-2個月1次，內(nèi)容包括:(1)了解患者的基本狀況:日常生活和運動能力(I類，C級)；容量負荷及體質(zhì)量變化(I類，C級)；飲酒、膳食和鈉攝入狀況(I類，C級)；以及藥物應用的劑量、依從性和不良反應。(2)體檢:評估肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心衰的隨訪管理二、重點隨訪：每3-6個月1次。除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。對于臨床狀況發(fā)生變化、經(jīng)歷了臨床事件、接受可能顯著影響心功能的其他治療者，宜重復檢查LVEF，評估心臟重構(gòu)的嚴重程度(IIa類，C級)。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三心衰的隨訪管理三、動態(tài)監(jiān)測主要包括臨床評估和利鈉肽檢測。臨床評估除上述各種常規(guī)方法外，國外還推出了遠程監(jiān)測(如置入裝置監(jiān)測胸內(nèi)阻抗反應)和電話支持系統(tǒng)等，但還缺乏患者獲益的可靠證據(jù)。利鈉肽監(jiān)測和指導治療:利鈉肽的動態(tài)監(jiān)測在降低心衰患者住院率和病死率中的意義尚不明確。急性心衰患者治療后較基線值