吸入麻醉臨床藥理與實踐

關(guān)于吸入麻醉臨床藥理與實踐第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三吸入麻醉四大優(yōu)點1、意識消失2、有效鎮(zhèn)痛3、消除記憶4、提供肌松四大缺點1、笑氣缺氧2、循環(huán)抑制3、術(shù)中知曉4、惡性高熱3個常用吸入麻醉藥第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三氧化亞氮的臨床應(yīng)用B/G低、無味無刺激 麻醉誘導(dǎo)

與七氟醚合用加快誘導(dǎo)無循環(huán)抑制 麻醉維持

減少其他麻醉藥用量 降低吸入氧濃度B/G+F/B低 麻醉蘇醒 實現(xiàn)能預(yù)測的快速蘇醒第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三氧化亞氮最大的危險--缺氧1、麻醉作用太弱。需吸入高濃度，給氧余地?。?/p>

麻醉機(jī)的交鎖功能2、低流量吸入易缺氧。氧氣被消耗而笑氣不被消耗 總流量>1L/ml，間斷高流量

3、彌漫性缺氧。血/氣分配系數(shù)低，快速向氣相彌散

停止吸入氧化亞氮后應(yīng)吸純氧至少5分鐘監(jiān)測吸入氣氧濃度和脈搏氧！第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三使用高濃度+0.5血/氣分配系數(shù)

=使密閉氣相迅速增大吸入氣和肺泡氣為60%笑氣血液胸腔1L空氣1L空氣+3L笑氣=4L氣（60%笑氣）=張力性氣胸1ml空氣1ml空氣+3ml笑氣=4ml氣栓（60%笑氣）第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三1、揮發(fā)罐在環(huán)路外2、經(jīng)流量表新鮮氣才經(jīng)過揮發(fā)罐3、麻醉機(jī)優(yōu)先使用新鮮氣新鮮氣<每分鐘通氣量時重吸入呼出氣補(bǔ)足4、吸入氣麻醉藥濃度= FF×VC＋RBF×ETCMV5、多余呼出氣經(jīng)廢氣口排出氧氣/笑氣/空氣揮發(fā)罐吸入麻醉環(huán)路設(shè)計的要點第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三吸入氣藥物濃度（Fi）的調(diào)控1、加深麻醉（使Fi>FA）（1）將吸入麻醉藥揮發(fā)罐刻度開大（2）將新鮮氣流量/每分通氣量之比加大第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三例1－1：男，50kgVT＝0.5L，R＝12次/min,MV＝6.0L/min，開始吸入七氟醚，F(xiàn)GF＝1L/min，VD＝8.0％。七氟醚Fi=（1x8.0%+5x0）/6=1.33％顯然，低流量下高刻度對加深麻醉也沒有明顯的作用。8第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三例1－2：同一病人

如果一開始就將新鮮氣流量調(diào)為每分鐘6L或更大，揮發(fā)罐開啟至8％：

異氟醚Fi=（6x8+0x0]/6=8％

可見要迅速加深吸入麻醉，在開大揮發(fā)罐的同時，使用高流量新鮮氣也是重要的。8%第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三2、減淺麻醉

與加深麻醉相似（但方向相反），減淺麻醉可通過下列兩個方法實現(xiàn) （1）將揮發(fā)罐關(guān)小或關(guān)閉； （2）將新鮮氣流量加大。第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三例3－1：50kg

TV＝0.5L，R＝12次/分，MV＝6.0L/分，

吸入七氟醚已三小時，現(xiàn)FL＝1L/min，F(xiàn)A=3.0％。

再經(jīng)10分鐘手術(shù)完成，需減淺麻醉。若只關(guān)閉揮發(fā)罐，則：

異氟醚Fi=（1x0+5x3)/6=2.5％

可見關(guān)閉揮發(fā)罐可使麻醉減淺（Fi<FA）。但在低流量時僅關(guān)閉揮發(fā)罐麻醉減淺的速度很慢。第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三麻醉中的新鮮氣流量和重吸入（舉一反三）呼出氣成分 臨床應(yīng)用 氮氣 給氧去氮吸入麻醉藥 調(diào)節(jié)吸入麻醉深度 節(jié)約用藥，減少污染體溫 丟失熱量和保溫潮氣 失水、氣道干燥和保濕二氧化碳 二氧化碳吸收劑的使用鈉石灰與七氟醚 A-物質(zhì)鈉石灰與地氟醚 CO揮發(fā)罐第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三吸入麻醉藥的排污系統(tǒng)第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三七氟醚主要優(yōu)勢在誘導(dǎo)

地氟醚主要優(yōu)勢在蘇醒第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三七氟醚小兒麻醉誘導(dǎo)技巧

手頭一體

罩隨頭動第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三成人吸入麻醉誘導(dǎo)“命懸自主呼吸”需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣）第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三自主呼吸吸氣相 控制呼吸吸氣相-5cmH2O+20cmH2O胸腔\呼吸道\心臟大血管第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三需要保持自主呼吸的麻醉誘導(dǎo)和氣管插管

（不能用肌松藥）1、食管氣管瘺

2、支氣管斷裂

3、嚴(yán)重壓迫心臟血管和呼吸道的縱隔腫瘤

4、嚴(yán)重的膈疝病變累及呼吸道，靜息時嚴(yán)重呼吸困難=清醒插管第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三七氟醚吸入誘導(dǎo)(是否需保留自主呼吸的二步評估法)1、逐漸加大吸入氣七氟醚濃度2、麻醉誘導(dǎo)入睡，保留自主呼吸3、呼氣相實施正壓面罩通氣4、密切觀察通氣量、氣道壓力、血壓、心率，CVP或TTE變化5、能安全耐受者，加深麻醉和短效肌松藥第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三麻醉維持中用吸入麻醉藥降血壓1、確定目標(biāo)血壓

2、將血壓計調(diào)為1次/分鐘

3、新鮮氣流量>分鐘通氣量

4、揮發(fā)罐開到最大(手不離開)

5、血壓比目標(biāo)高20%,

減小新鮮氣流量

6、等血壓=目標(biāo)血壓

關(guān)小揮發(fā)罐第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三時量相關(guān)半衰期、復(fù)合麻醉

與麻醉蘇醒第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三TissueGroupCharacteristics，組織群特征組織群特征血管豐富組織肌肉脂肪乏血管組織體重（%）10502020CO(%)7520501、脂肪=“細(xì)血長流”2、脂肪=“藥庫”第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三時量相關(guān)半衰期連續(xù)使用時間（hr)半衰期（分鐘）00.5 1 2 380 604020100笑氣瑞芬太尼七氟醚異丙酚氟烷芬太尼溶于脂肪的藥物長時連續(xù)使用導(dǎo)致

1、該藥物作用的半衰期延長

2、藥物作用的消失更難預(yù)測第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三2個藥同時長時連續(xù)使用

2個藥的半衰期都延長和難預(yù)測同時：異丙酚+七氟醚？第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三>2小時麻醉的序貫復(fù)合麻醉設(shè)計維持：1、七氟醚控制血壓

2、瑞芬控制心率蘇醒：1、提前10’/hr 停七氟醚

2、收縮壓130-140 用異丙酚或地氟醚

3、縫第一針 停異丙酚或地氟醚

4、縫皮結(jié)束停笑氣也可以異丙酚維持，七氟醚蘇醒第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三拔管前恢復(fù)意識的麻煩

可怕的“四高”顱內(nèi)壓高眼壓高循環(huán)反應(yīng)性高氣道反應(yīng)性高第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)對四高的深拔管

（DeepExtubation）無插管困難和手術(shù)不造成困難插管自主呼吸良好恢復(fù)空胃無消化道和呼吸道活動性出血傾向短效麻醉藥維持麻醉深度---地氟醚（秒醒）將有不能耐受的表現(xiàn)時實施第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三

惡性高熱（MH）

（遺傳性骨骼肌代謝性疾病）

RYR1受體變異，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，強(qiáng)制肌肉收縮

丹曲林是RYR1受體拮抗劑

95.6%與吸入麻醉有關(guān)第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三家族史？

接觸史！病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則基因突變，1/20萬多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放脫離相關(guān)藥物接觸骨骼肌攣縮

？第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三肌肉收縮時的能量代謝葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O能量2丙酮酸2乳酸能量6O2體熱(65%)38或2個ATP(35%)（肌肉收縮）無O2臨床表現(xiàn)?第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三肌肉收縮時的能量代謝葡萄糖C6H12O66CO2+6H2O能量2丙酮酸2乳酸能量6O2體熱(65%)38或2個ATP(35%)（肌肉收縮）無O2臨床表現(xiàn)?第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則???呼末CO2高體溫高肌肉（咬?。┚o代謝性酸中毒丹曲林各種降溫過度通氣維持內(nèi)環(huán)境脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放早期表現(xiàn)=“1熱1緊+2快2高”第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三家族史？

接觸史！骨骼肌攣縮病因和病理臨床表現(xiàn)救治原則骨骼肌細(xì)胞破壞呼末CO2高體溫高肌肉（咬?。┚o高鉀血癥肌紅蛋白血癥DIC腎衰心律失常心臟驟停代謝性酸中毒丹曲林降低血鉀抗心律失常等小量肝素/抗DIC利尿、堿化尿液血透各種降溫過度通氣維持內(nèi)環(huán)境脫離相關(guān)藥物接觸基因突變，1/20萬多為吸入麻醉藥和/或司可林觸發(fā)肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放實驗室檢查類似“擠壓綜合征”第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期三分級 標(biāo)準(zhǔn) 對策

警惕 所有全麻患者 培訓(xùn)與警