2022年醫(yī)學(xué)專題-學(xué)時肝功能檢查

概述(ɡàishù)

肝臟的特點：血管豐富：門靜脈和肝動脈雙重血供，且有肝靜脈和膽道系統(tǒng)排泄(páixiè)微細結(jié)構(gòu)：物質(zhì)的轉(zhuǎn)運基礎(chǔ)——大量微絨毛物質(zhì)交換的基礎(chǔ)——較高通透性能量保證的基礎(chǔ)——線粒體豐富物質(zhì)代謝的基礎(chǔ)——亞細胞結(jié)構(gòu)豐富化學(xué)組成：含有眾多酶系第一頁，共八十九頁。第二頁，共八十九頁。肝臟(gānzàng)的基本功能物質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)、糖、脂類、膽紅素、膽汁酸生物轉(zhuǎn)化分泌與排泄凝血與纖溶激素的滅活造血(zàoxuè)肝細胞的再生人肝細胞生長因子第三頁，共八十九頁。肝功能試驗(shìyàn)的局限性代償(dàichánɡ)和儲備能力檢測結(jié)果與損害程度不一致肝外因素第四頁，共八十九頁。肝功能檢查(jiǎnchá)的目的肝膽疾病輔助診斷(zhěnduàn)肝功能動態(tài)分析、療效觀察、預(yù)后判斷術(shù)前準備、用藥監(jiān)護體檢、健康普查第五頁，共八十九頁。肝功能化驗單第六頁，共八十九頁。標本(biāoběn)采集空腹12小時后采靜脈血取血清立即(lìjí)送檢應(yīng)注意避免溶血第七頁，共八十九頁。肝功能檢查(jiǎnchá)內(nèi)容一、蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)功能檢測二、膽紅素代謝檢測三、膽汁酸代謝檢測四、血清酶學(xué)檢測第八頁，共八十九頁。一、蛋白質(zhì)代謝功能(gōngnéng)檢查第九頁，共八十九頁。（一）血清(xuèqīng)總蛋白、清蛋白/球蛋白比值血清(xuèqīng)總蛋白（serumtotalprotein，STP)

清蛋白（albumin,A）球蛋白（globulin,G）第十頁，共八十九頁。1、原理90%的STP，全部A由肝臟合成A又稱白蛋白，正常人血清的主要蛋白質(zhì)組分，半壽期19～21天保持血漿膠體滲透壓：以維持血管內(nèi)外(nèiwài)體液的平衡重要的營養(yǎng)蛋白：用于組織蛋白的補充和修復(fù)具有緩沖酸堿的能力血漿中主要的載體蛋白：包括膽紅素、長鏈脂肪酸、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、金屬離子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、藥物(如阿司匹林片、青霉素)第十一頁，共八十九頁。G：多種蛋白的混合物：免疫球蛋白、補體，多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類免疫功能，血粘度有關(guān)反映(fǎnyìng)病情嚴重程度當肝臟受傷時，尤其是慢性炎癥時合成增加第十二頁，共八十九頁。2、檢測(jiǎncè)方法雙縮脲法（STP）溴甲酚綠法（A）G=STP-A蛋白(dànbái)電泳散射比濁、透射比濁第十三頁，共八十九頁。3、參考值STP：60～80g/LA:40～55g/LG:20～30g/LA/G:1.5～2.5:1第十四頁，共八十九頁。4、血清蛋白測定(cèdìng)的影響因素年齡：新生兒，60歲以上老人↓劇烈運動后STP↑直立(zhílì)位(較臥位)↑溶血標本↑乳糜標本↑第十五頁，共八十九頁。臨床意義：STP↓常與A↓相平行，STP↑同時有G↑常用于檢測慢性肝損傷可反映肝實質(zhì)(shízhì)細胞儲備功能第十六頁，共八十九頁。STP↑、A↑見于血液濃縮：嚴重脫水(tuōshuǐ)、休克、飲水量不足腎上腺皮質(zhì)功能減退第十七頁，共八十九頁。STP↓、A↓肝細胞受損，A合成↓見于亞急性重癥肝炎、慢性中度以上(yǐshàng)持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌、缺血性肝損傷、毒素誘導(dǎo)性肝損傷了解病情：

A持續(xù)↓：病情加重，預(yù)后不良

A開始↑：肝細胞再生，治療有效低蛋白血癥：STP＜60g/L或A＜25g/L，出現(xiàn)浮腫，胸、腹水第十八頁，共八十九頁。STP↓、A↓肝外因素營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)攝入不足、消化吸收不良丟失過多：腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、嚴重?zé)齻?、急性大失血消耗增加：重癥結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤血液稀釋(xīshì)：水鈉潴留、補液過度第十九頁，共八十九頁。STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L慢性(mànxìng)肝臟疾?。?/p>

自身免疫性慢性肝炎、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化

G↑與病情嚴重程度相關(guān)第二十頁，共八十九頁。STP↑、G↑肝外因素M球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等自身免疫性疾?。篠LE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性感染：結(jié)核(jiéhé)、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病、慢性血吸蟲病等第二十一頁，共八十九頁。G↓生理性：＜3歲的嬰幼兒免疫抑制：應(yīng)用(yìngyòng)腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑先天性低γ球蛋白血癥第二十二頁，共八十九頁。A/G倒置(dàozhì)A↓和/或G↑嚴重肝功能損傷：慢性(mànxìng)中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌M球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等第二十三頁，共八十九頁。（1）急性肝臟(gānzàng)疾?。?/p>

A正?；蜉p度↓

G輕度↑

STP、A/G可正常（2）慢性肝臟疾病（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）

A↓↓↓、A＜25g/L，易產(chǎn)生腹水

G↑STP↓、A/G↓肝臟(gānzàng)疾病時的血清蛋白變化第二十四頁，共八十九頁。（三）血清前清(qiánqīnɡ)蛋白

（prealbumin,PAB)

第二十五頁，共八十九頁。1、原理(yuánlǐ)經(jīng)醋酸纖維素膜電泳后，在清蛋白前出現(xiàn)一條區(qū)帶PAB由肝細胞合成，分子量為60kD，半壽期比A短(約2d），是肝臟早期損害指標(zhǐbiāo)與甲狀腺素結(jié)合，運輸VitA第二十六頁，共八十九頁。2、臨床意義PAB↓見于：早期肝炎、急性重癥肝炎，有特殊診斷價值肝硬化、肝癌、膽汁淤積(yūjī)性黃疸其它：營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、慢性感染第二十七頁，共八十九頁。二、膽紅素代謝(dàixiè)檢測第二十八頁，共八十九頁。膽紅素來源(láiyuán)膽紅素的來源(láiyuán)第二十九頁，共八十九頁。膽紅素的生成(shēnɡchénɡ)過程第三十頁，共八十九頁。膽紅素的生成(shēnɡchénɡ)過程第三十一頁，共八十九頁。膽紅素轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)第三十二頁，共八十九頁。肝細胞對膽紅素的攝取(shèqǔ)第三十三頁，共八十九頁。結(jié)合(jiéhé)膽紅素的生成第三十四頁，共八十九頁。非結(jié)合(jiéhé)膽紅素（unconjugatedbilirubin,UCB)：不能透過生物膜，不能從腎臟濾過結(jié)合膽紅素（conjugatedbilirubin,CB)：水溶性，尿中的膽紅素為結(jié)合膽紅素。當血中結(jié)合膽紅素濃度超過腎閾（>34μmol/L），出現(xiàn)尿內(nèi)膽紅素第三十五頁，共八十九頁。膽紅素在腸道中的變化(biànhuà)第三十六頁，共八十九頁。非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細菌作用下，生成(shēnɡchénɡ)尿膽原(urobilinogen,Uro)，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán)。極少量尿膽原逸入體循環(huán)，從尿中排除。第三十七頁，共八十九頁。膽紅素代謝(dàixiè)過程（復(fù)習(xí)）第三十八頁，共八十九頁。膽紅素的測定(cèdìng)總膽紅素血清膽紅素在加速劑（咖啡因或甲醇）作用(zuòyòng)下與重氮試劑反應(yīng)生成偶氮膽紅素，顏色深淺與膽紅素濃度成正比結(jié)合/直接膽紅素：血清與重氮試劑直接反應(yīng)，在反應(yīng)1分鐘時測得的膽紅素非結(jié)合/間接膽紅素：在血清與重氮試劑反應(yīng)前，需先加入溶解劑（茶堿或乙醇）才能與重氮試劑反應(yīng)第三十九頁，共八十九頁。2、參考值STB:3.4-17.1μmol/LCB:0-6.8μmol/LUCB:1.7-10.2μmol/LSTB-CB=UCB第四十頁，共八十九頁。臨床意義判斷有無黃疸及黃疸程度(chéngdù)

黃疸（jaundice）：由于血中膽紅素升高致皮膚、粘膜、鞏膜及器官組織黃染的癥狀和體征。膽紅素是金黃色色素，當血清中濃度過高時，可擴散入組織，組織被染黃第四十一頁，共八十九頁。黃疸程度：STB17.1～34.2

μmol/L隱性黃疸34.2～171

μmol/L輕度(qīnɡdù)黃疸171～342

μmol/L中度黃疸＞342

μmol/L重度黃疸第四十二頁，共八十九頁。鑒別診斷黃疸類型溶血性黃疸膽汁(dǎnzhī)淤積性黃疸（梗阻性黃疸）肝細胞性黃疸第四十三頁，共八十九頁。⒈溶血性黃疸(huángdǎn)：

各種原因所引起(yǐnqǐ)的溶血性疾病都可產(chǎn)生，如海洋性貧血、新生兒溶血、異型血輸血、蠶豆病、蛇毒、大面積燒傷等由于大量的RBC被破壞，形成大量的未結(jié)合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，使血中未結(jié)合膽紅素含量顯著增高，但由于未結(jié)合膽紅素不能通過腎小球，故尿膽紅素試驗呈陰性第四十四頁，共八十九頁。未結(jié)合膽紅素增加(zēngjiā)，導(dǎo)致肝細胞代償性產(chǎn)生更多的結(jié)合膽紅素，當其排入腸道后轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰懺牧恳嘣龆啵蚨c道重吸收的尿膽原也相應(yīng)增加(zēngjiā)，尿中尿膽原試驗呈明顯陽性

第四十五頁，共八十九頁。第四十六頁，共八十九頁。2.膽汁淤積(yūjī)性/梗阻性黃疸各種原因引起的肝內(nèi)或肝外完全或不完全梗阻如肝膽結(jié)石、肝膽腫瘤、寄生蟲（如華支睪蟲病、蛔蟲）、胰頭癌等膽汁(dǎnzhī)淤積使肝膽管內(nèi)壓增高，導(dǎo)致毛細膽管破裂，結(jié)合膽紅素不能排入腸道而逆流入血由尿中排出，故尿膽紅素檢查呈強陽性由于膽汁排入腸道受阻，故尿膽原也減少或缺如第四十七頁，共八十九頁。

梗阻性黃疸(huángdǎn)時膽紅素代謝膽汁淤滯(yūzhì)性黃疸發(fā)生機制示意圖第四十八頁，共八十九頁。3.肝細胞性黃疸(huángdǎn)

各種使肝細胞廣泛受損的疾病均可產(chǎn)生，如病毒性肝炎、肝硬化、鉤體病、藥物、毒物(dúwù)等引起的中毒性肝炎等肝細胞損傷時其對膽紅素的攝取、結(jié)合、排除功能均可能受損，對未結(jié)合膽紅素的攝取降低使其在血中濃度升高第四十九頁，共八十九頁。而產(chǎn)生的結(jié)合膽紅素又有可能由于肝細胞腫脹、毛細膽管受壓，而在肝細胞間彌散經(jīng)血竇進入血循環(huán)，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素也升高，因其可溶于水并經(jīng)腎排出，使尿膽紅素試驗呈陽性同時經(jīng)腸道吸收的尿膽原也因肝細胞受損不能將其轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，而以尿膽原形式從尿中排出，使尿膽原試驗呈陽性（輕度增加或正常）。在急性(jíxìng)病毒性肝炎時，尿膽紅素試驗陽性可早于臨床黃疸第五十頁，共八十九頁。第五十一頁，共八十九頁。三種類型黃疸的膽色素代謝檢查(jiǎnchá)結(jié)果黃疸類型血清膽紅素（μmol/L）尿液檢查糞便檢查TBCBUCBCB/TB顏色尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原糞膽素正常人<17.1<6.8<10.20.2~0.4淺黃1:20陰性陰性黃褐正常溶血性黃疸<85.5正?；蜉p度↑顯著↑<0.2加深強陽性陰性加深↑肝細胞性黃疸17.1~171中度↑中度↑0.2~0.5加深陽性陽性正?；蜃儨\↓或正常膽汁淤積性黃疸>171顯著↑正?；蜉p度↑>0.5加深陰性陽性變淺或白陶土樣便↓或消失第五十二頁，共八十九頁。三、膽汁酸代謝(dàixiè)檢查第五十三頁，共八十九頁。第五十四頁，共八十九頁。膽汁酸的腸肝循環(huán)BA是膽汁的主要成分。由膽固醇在肝臟合成，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細菌分解后由小腸重吸收，經(jīng)門脈入血回肝，再由肝細胞攝取，少量進入血液循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁，形成膽汁酸的腸肝循環(huán)。第五十五頁，共八十九頁。正常值：

總膽汁酸0-10umol/L

因此，膽汁酸是唯一能同時反映肝合成代謝、分泌狀態(tài)及肝細胞損傷三個方面的血清學(xué)指標第五十六頁，共八十九頁。血清BA↑見于：肝細胞損害：

急性肝炎、慢性活動性肝炎、中毒性肝病、肝硬化、和肝癌時TBA顯著升高，尤其肝硬化時，TBA陽性率高于其他指標。(攝取障礙）膽道梗阻：肝內(nèi)、外梗阻（分泌障礙）進食后血清BA可一過性增高臨床意義第五十七頁，共八十九頁。四、血清(xuèqīng)酶學(xué)檢查第五十八頁，共八十九頁。血清(xuèqīng)酶的分類反映肝細胞變性壞死的酶：ALT、AST、LDH反映膽道梗阻(gěngzǔ)的酶：ALP、γ-GT反映肝臟纖維組織增生的酶:MAO、HA、PH第五十九頁，共八十九頁。（一）反映(fǎnyìng)肝細胞損傷的酶

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase,ALT）

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase,AST)

第六十頁，共八十九頁。ALT,主要(zhǔyào)分布于肝臟，其次為骨骼肌、腎臟、心肌，WHO推薦的反映肝細胞損傷最敏感的指標之一，GPTAST，主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌、腎臟，GOT重度肝損傷(sǔnshāng)時升高↑輕、中度肝損傷(sǔnshāng)時升高↑第六十一頁，共八十九頁。第六十二頁，共八十九頁。ReferenceInterval

比色法(Karmen)連續(xù)(liánxù)監(jiān)測法(37℃)ALT5～25卡門單位10～40U/LAST8～28卡門單位10～40U/LALT/AST（L/S）≤11IU=1μmol/min第六十三頁，共八十九頁。

臨床意義急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST>１(10倍甚至300倍以上),陽性率極高(80%～100%)

急性重癥肝炎時，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸(huángdǎn)進行性加深，酶活性反而降低，即“膽酶分離”慢性病毒性肝炎：N．或輕度↑（3～5倍）；ALT/AST<１，提示慢性肝炎活動期第六十四頁，共八十九頁。③肝硬化：取決于肝細胞壞死程度④肝癌：N．或輕度↑，ALT/AST<１⑤膽道梗阻：N．或輕度↑⑥急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)：AST↑↑⑦其他第六十五頁，共八十九頁。（二）反應(yīng)膽道梗阻(gěngzǔ)的酶

堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)

γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase,GGT)第六十六頁，共八十九頁。1.ALP（alkalinephosphatase)

主要分布于肝臟(gānzàng)、骨骼，其次為小腸、腎臟、胎盤等血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼

膽道梗阻時,ALP生成增加而排泄減少,血清ALP↑第六十七頁，共八十九頁。臨床意義肝膽系統(tǒng)疾病肝內(nèi)外膽管阻塞性疾病，ALP明顯升高，與血清(xuèqīng)膽紅素升高相平行；累及肝實質(zhì)細胞的疾病，ALP輕度升高黃疸的鑒別診斷膽汁淤積性黃疸：ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高；肝細胞性黃疸：ALP正?；蛏愿?，血清膽紅素中度增加，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；肝內(nèi)局限性膽道阻塞：ALP明顯升高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常骨骼疾病及其他第六十八頁，共八十九頁。ALP（1）在阻塞性黃疸和肝癌時最高骨骼(gǔgé)疾病時由于成骨細胞增生活躍，產(chǎn)生大量骨性ALP（3）妊娠以及癌癥病人癌細胞產(chǎn)生大量胎盤性ALP（4）第六十九頁，共八十九頁。2.GGT(γ-glutamyltransferase)催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移到另一個肽或另一個氨基酸上分布于腎臟、胰腺、肝臟等血清中γ-GT主要來自于肝臟肝內(nèi)合成(héchéng)亢進或膽汁排出受限時，血清中GGT增高第七十頁，共八十九頁。臨床意義膽道阻塞性疾病：如肝癌，GGT↑↑↑（肝內(nèi)阻塞導(dǎo)致膽汁淤積，誘使肝臟產(chǎn)生更多的γ-GT，同時癌細胞又產(chǎn)生癌性γ-GT，γ-GT明顯升高(shēnɡɡāo)，陽性率>95%）急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT↑↑急性和慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT中度以上升高，ALT、AST僅輕度增高或正常第七十一頁，共八十九頁。（三）反映(fǎnyìng)肝臟纖維組織增生的酶或蛋白

MAO、PH、PⅢP、CIV、HA、LA第七十二頁，共八十九頁。概述(ɡàishù)肝纖維化是肝內(nèi)結(jié)締組織增生(zēngshēng)的結(jié)果，反映肝纖維化的酶與結(jié)締組織的膠原和基質(zhì)的分解及合成的關(guān)系正常肝臟完好(wánhǎo)肝小葉第七十三頁，共八十九頁。肝硬化肝假小葉(xiǎoyè)（纖維增生）第七十四頁，共八十九頁。1、MAO（monoamineoxidase)分布于肝、腎、胰、心等肝MAO分布于線粒體，有氧的情況下催化單胺的氧化脫氫(tuōqīnɡ)反應(yīng)MAO可加速膠原纖維的交聯(lián)，血清MAO活性與體內(nèi)的結(jié)締組織增生呈正相關(guān)臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度第七十五頁，共八十九頁。臨床意義急性肝炎：N．；急性肝壞死時↑鑒別活動性或非活動性慢性(mànxìng)肝炎肝硬化：↑↑，80%，對早期肝硬化反應(yīng)不敏感肝癌：伴肝硬化時↑肝外疾?。盒乃?、甲亢、糖尿病等↑第七十六頁，共八十九頁。⒉脯氨酰羥化酶(prolylhydroxylase，PH）PH是膠原纖維生物合成的關(guān)鍵酶肝臟(gānzàng)纖維化時，肝臟(gānzàng)膠原纖維合成亢進，血清中PH↑第七十七頁，共八十九頁。PH的臨床意義肝硬化、血吸蟲性肝纖維化：↑↑原發(fā)性肝癌（多伴肝硬化）↑轉(zhuǎn)移性肝癌、急性肝炎(ɡānyán)，多正常第七十八頁，共八十九頁。3、PⅢP（Ⅲ型前膠原氨基(ānjī)末端肽）

(aminoterminalofprocollagentypeⅢpeptide)原理：前膠原被肽酶切割為Ⅲ型膠原和PⅢPPⅢP在纖維(xiānwéi)增生以前即升高對肝纖維化有早期診斷的價值第七十九頁，共八十九頁。臨床意義肝炎：

急性肝炎、慢性活動性肝炎、酒精性肝炎早期肝硬化：

是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標

PⅢP↑（肝硬化晚期(wǎnqī)PⅢP降低或正常）用藥監(jiān)護及預(yù)后判斷

慢性肝炎的預(yù)后指標第八十頁，共八