甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座

甲狀腺疾病診治中常見問題甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第1頁主要內(nèi)容甲狀腺疾病慣用檢驗指標及診療抗甲藥規(guī)范應用亞臨床甲狀腺疾病治療問題妊娠期甲亢治療妊娠期甲減治療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第2頁甲狀腺疾病診治中慣用檢驗指標反應甲狀腺功效指標TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反應甲狀腺免疫異常指標TRAb、TPOAb、TgAb甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第3頁TSH檢測方法發(fā)展功效靈敏度（mU/L）

代表方法第一代

1-2RIA第二代0.1-0.2IRMA,ELISA第三代0.01-0.02ICMA,TR-FIA第四代<0.004改進ICMA甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第4頁TSH檢測方法發(fā)展第一代第二代第三代正常甲功甲亢測定范圍下限以下甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第5頁第三代敏感TSH是反應甲狀腺功效改變最早期、最敏感指標是臨床或流行病調(diào)查中發(fā)覺和篩查甲狀腺疾病首選指標甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第6頁檢測敏感TSH臨床意義診療甲亢和甲減最敏感指標發(fā)覺亞臨床疾病，尤其是亞臨床甲亢新生兒甲減篩查甲亢和甲減治療過程中監(jiān)測指標甲狀腺結(jié)節(jié)患者治療監(jiān)測指標，用L-T4將TSH抑制到0.1-0.3mIU/L甲狀腺癌患者術(shù)后抑制腫瘤生長監(jiān)測指標，需用更大量L-T4將TSH抑制到更低水平甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第7頁甲狀腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第8頁血清T4、T3總T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白結(jié)合游離T4（FT4）：占0.03-0.04%總T3(TT3)：TBG結(jié)合游離T3（FT3）：占0.5%血清T4血清T3甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第9頁血清TT4、TT3測定血清結(jié)合蛋白濃度引發(fā)總T4

對應改變增加減低妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹林及其衍生物遺傳性TBG降低甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第10頁血清FT4、FT3測定FT4，F(xiàn)T3測定“不受”結(jié)合蛋白影響較TT4

TT3更為準確反應甲狀腺功效甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第11頁甲狀腺功效檢測指標應用敏感TSH低正常高FT4或FT3FT4低正常高繼發(fā)甲減亞臨床甲亢甲狀腺甲亢低正常高原發(fā)甲減亞臨床甲減垂體甲亢甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第12頁TSHTH病變部位

疾病舉例

↑↑下丘腦-垂體下丘腦垂體甲亢↑↓甲狀腺甲減↑─甲狀腺亞臨床甲減↓

─甲狀腺亞臨床甲亢↓↓下丘腦-垂體席漢綜合癥↓↑甲狀腺甲亢甲狀腺功效檢測指標應用甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第13頁甲狀腺本身抗體（TAA）

ThyroidautoimmuneantibodiesTSH受體抗體（TRAb)（TBII)(TSHReceptorAntibody)(TSHbindinginhibitingimmunoglobulin)甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）(ThyroperoxidaseAntibody)甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）(ThyroglobulinAntibody)甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第14頁TRAb分型TSAb:TSH受體刺激性抗體

(thyroid-stimulatingantibody)TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體（TSH-stimulatingblockingantibody)甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第15頁TRAb檢測臨床意義

診療Graves?。℅D）95%未經(jīng)治療GD患者TRAb陽性，但TSAb未被推薦為常規(guī)檢測指標

判斷GD停藥復發(fā)對預測抗甲藥治療后甲亢是否復發(fā)有意義。抗體陽性對預測復發(fā)特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性預測意義不大甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第16頁TRAb檢測臨床意義母體TSAb能夠經(jīng)過胎盤，造成胎兒或新生兒發(fā)生甲亢（2-10%）在孕早期和后3個月應監(jiān)測TSAb，TSAb高度陽性監(jiān)視胎兒和新生兒甲功下述情況孕期應測TRAb：①曾因GD接收過放碘或手術(shù)治療婦女②近期應用ATD治療GD孕婦甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第17頁TPOAb和TgAb臨床意義本身免疫甲狀腺炎標志性抗體，陽性提醒為本身免疫病因，能夠診療為本身免疫甲狀腺炎在本身免疫甲狀腺炎中陽性率幾乎100%GD中50-75%患者TgAb和TPOAb陽性TPOAb和TgAb經(jīng)常相伴出現(xiàn)，單純TgAb陽性對甲減預測意義不大，在監(jiān)測AIT時經(jīng)常首選TPOAbTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第18頁部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者常可有兩抗體陽性甲狀腺功效和形態(tài)正常人群陽性率達5%-10%，女性高于男性，老年人陽性率增加TPOAb陽性胺碘酮治療時發(fā)生甲功異常危險原因妊期TPOAb陽性是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎危險原因，增加流產(chǎn)和輔助妊娠失敗危險TPOAb和TgAb臨床意義甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第19頁TPOAb和TgAb臨床意義在碘缺乏地域TgAb是AITD主要指標地方性甲狀腺腫接收碘治療應監(jiān)測TgAb需監(jiān)測Tg標本均需測定TgAb甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第20頁AIT：本身免疫甲狀腺炎

(Autoimmunethyroiditis)

淋巴細胞浸潤（廣義）AITD：本身免疫甲狀腺病

（Autoimmunethyroiddiseases)

淋巴細胞浸潤+甲功異常（狹義）AIT=AITDAIT與AITD甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第21頁本身免疫甲狀腺炎（AIT）橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎Graves病共同特點：甲狀腺本身抗體（TAA)陽性甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第22頁AIT診療程序TAATPOAb和/或TgAb陽性TRAb陽性AITGraves病低正常高甲減期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第23頁橋本甲狀腺炎：TPOAb和/或TgAb陽性甲狀腺腫大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/甲減期、甲功正常期萎縮性甲狀腺炎：TPOAb和/或TgAb陽性非甲狀腺腫大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/甲減期、甲功正常期AIT診療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第24頁Graves病診療直接診療法：具備下述條件之一即可診療TRAb陽性彌漫性甲狀腺腫大，聞及血管雜音浸潤性突眼脛前粘液性水腫排除法：排除其它能夠引發(fā)甲亢疾病甲狀腺功效亢進癥非甲狀腺功效亢進癥甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第25頁主要內(nèi)容甲狀腺疾病慣用檢驗指標及診療抗甲藥規(guī)范應用亞臨床甲亢治療問題甲亢性肝損害治療妊娠期甲亢治療妊娠期甲減治療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第26頁抗甲藥規(guī)范應用藥品選擇問題療程問題初治期、減量期、維持量期用量問題伍用甲狀腺激素時機問題停藥時機問題甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第27頁藥品選擇問題他巴唑丙基硫氧嘧啶抑制甲狀腺內(nèi)TPO√√抑制外周T4轉(zhuǎn)為T3√血漿半衰期長(4-6h)短(1h)作用強度強弱透過胎盤可不易副作用白細胞降低黃疸肝細胞損害ANCA血管炎甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第28頁療程問題滴定法（逐步減量法）總療程應在12-18個月√短于12個月復發(fā)率增加√長于18個月亦不能顯著增加緩解率以下情況可考慮延長總療程

√甲亢經(jīng)系統(tǒng)ATD治療后停藥復發(fā)

√甲亢治療過程中ATD減量病情重復

√甲狀腺II度以上腫大

√TRAb連續(xù)陽性甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第29頁ATD用量問題

初治期（每個月復查甲功）√

他巴唑:30-45mg/天，qd或tid √丙硫氧嘧啶300-450mg/天，tid√1—3月，F(xiàn)T3升高顯著者初治期延長

減量期（每個月復查甲功）√完全個體化√FT3、FT4靠近正常，TSH低，2—4周減量一次，每次1—2片√FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天

維持量期（每3~6月復查甲功）√FT3、FT4正常，TSH正常，1—2片/天√FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片—1片/天甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第30頁伍用甲狀腺激素時機問題首選L-T4懷疑橋本甲亢治療過程中重復發(fā)生甲減伴浸潤性突眼甲狀腺III度腫大，甲功靠近正常時甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第31頁停藥時機問題單純ATD治療：治愈率30%-40%復發(fā)率50%-60%提升治愈率、降低復發(fā)率條件

√ATD系統(tǒng)足療程治療

√TRAb轉(zhuǎn)陰性

√甲狀腺不大或I度腫大甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第32頁ATD不良反應ATD不良反應發(fā)生率約1-5%，MMI和PTU均可引發(fā)，低劑量MMI幾乎不引發(fā)不良反應，而PTU在任何劑量都可引發(fā)發(fā)生不良反應時可換用另一個ATD治療，MMI和PTU交叉反應性到達50%以上

輕微不良反應包含皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)燒、胃腸道反應，多數(shù)為一過性，有時無需停藥白細胞降低癥，甲亢本身也能造成，開始ATD治療前必須作血常規(guī)檢驗，以區(qū)分白細胞降低是因為甲亢本身引發(fā)或是由ATD引發(fā)甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第33頁ATD嚴重副作用粒細胞缺乏癥。發(fā)生率為0.2%-0.5%，藥品性肝損傷。病理改變：PTU肝損害為變態(tài)反應性肝炎伴肝細胞損傷為主；MMI以肝內(nèi)淤膽為主因為發(fā)生肝毒性機制不一樣，一個藥品發(fā)生肝臟不良反應時可小心嘗試換用另一個血管炎：PTU比MMI更常見甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第34頁粒細胞缺乏癥最嚴重不良反應，外周血中性粒細胞絕對數(shù)＜0.5×109/L。MMI和PTU發(fā)生率0.3％，MMI用量低于10mg/日時極少發(fā)生常于初治前3個月內(nèi)，再次治療2月內(nèi)發(fā)生，在服藥任何時間表現(xiàn)為咽痛、發(fā)燒、感染、周身不適等，重者敗血癥，死亡率較高治療應馬上停ATD，應用集落細胞刺激因子（G-CSF）糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第35頁藥品性肝損害發(fā)生率低于0.5%，機制不清，多由PTU引發(fā)，包含藥品性肝炎、肝壞死、肝功效衰竭等，MMI則引發(fā)膽汁淤積性黃疸因為甲亢本身也能夠造成肝臟功效改變，PTU也能夠引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高，所以正確估價肝功效改變是否與ATD治療相關(guān)十分主要提議開始ATD治療時檢驗肝臟功效甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第36頁以控制甲亢為主，應早期、足量、長程應用抗甲狀腺藥品治療，同時輔以保肝治療抗甲藥所致肝損害，輕度ALT增高，普通加用保肝藥品，嚴密觀察，繼續(xù)用抗甲藥，維持盡可能低劑量或改用另一個抗甲藥治療開始前已經(jīng)有膽汁淤積，出現(xiàn)黃疸，禁用他巴唑抗甲藥。PTU治療，未見肝功惡化。甲亢性肝損害治療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第37頁ANCA陽性小血管炎為ANCA（抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體）陽性本身免疫性小血管炎，多見于應用PTU患者累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風疹、發(fā)燒、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見馬上停用ATD，采取抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療長久應用PTU女性患者應該檢驗ANCA甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第38頁主要內(nèi)容甲狀腺疾病慣用檢驗指標及診療抗甲藥規(guī)范應用亞臨床甲狀腺疾病治療問題妊娠期甲亢治療妊娠期甲減治療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第39頁亞臨床甲亢亞臨床甲亢：敏感TSH降低，F(xiàn)T4和FT3正常病因:√引發(fā)甲亢全部病因

√甲亢治療過程中或恢復期危害：√發(fā)展為臨床甲亢每年4~10%

√心血管?。菏疑闲孕膭舆^速、房顫、左心室肥厚等

√骨質(zhì)疏松癥：病理性骨折等甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第40頁亞臨床甲亢治療問題普通無需治療。每3個月復查甲功，如無進展可每年復查一次，可自然緩解老年患者（如>60歲），TSH<0.1mU/L，可考慮給予ATD輔以β-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療對于復發(fā)危險較高甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平基礎上可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第41頁普通人群中亞臨床甲減患病率4-10%美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年紀增加而增高，女性多見。超出60歲婦女中患病率能夠到達20%亞臨床甲減甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第42頁TSH測定干擾

存在抗TSH本身抗體能夠引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征恢復期

血清TSH能夠增高至5-20mU/L，可能是機體對應激一個調(diào)整中樞性甲減25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功效不全糖皮質(zhì)激素缺乏能夠造成輕度TSH增高生理適應暴露于嚴寒9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引發(fā)血清TSH增高甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第43頁血脂代謝異常及其造成動脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對后代智力影響主要危害甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第44頁亞臨床甲減

甲狀腺激素替換治療

年，美國甲狀腺學會（ATA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）和美國內(nèi)分泌學會（TES）達成下述共識TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替換治療。治療目標和方法與臨床甲減一致TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定時監(jiān)測TSH改變。尤其是TPOAb陽性患者，要親密觀察TSH改變。因為這些患者輕易發(fā)展為臨床甲減

甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第45頁部分學者提議在高危人群中篩查本病60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有本身免疫疾病個人史和家族史者亞臨床甲減篩查甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第46頁甲亢性肝損害定義：甲亢引發(fā)肝腫大、肝功效異常、甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等發(fā)病率：5%-90%，常為輕到中度黃疸發(fā)生率為20~30%，多為輕度甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第47頁甲亢性肝損害診療

明確甲亢診療肝功效檢驗具備以下一項或以上者：√ALT及AST升高√AKP升高√TB和／或DB升高√γ-GT升高√肝腫大√黃疸

除外其它原因所致肝功效損害和肝腫大甲亢控制后，肝功效及肝腫大恢復正常

甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第48頁除外診療甲亢伴肝炎：肝炎病毒標志物陽性，正規(guī)抗甲亢藥品治療，肝功效不隨甲亢治療好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)ATD所致肝損害：多發(fā)生在用藥后第１個月內(nèi)√

PTU通常造成肝細胞損害，沒有劑量依賴關(guān)系

√他巴唑通常造成膽汁淤積性肝病，膽汁淤積全部消退需4個多月甲亢性肝損害診療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第49頁主要內(nèi)容甲狀腺疾病慣用檢驗指標及診療抗甲藥規(guī)范應用亞臨床甲狀腺疾病治療問題妊娠期甲亢治療妊娠期甲減治療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第50頁妊娠期甲亢治療抗甲狀腺藥品治療首選手術(shù)治療適當時機放射性131碘治療禁忌甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第51頁手術(shù)適應癥及時機反抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負擔重，過分擔心藥品副作用手術(shù)時機：妊娠4-6個月較適當甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第52頁妊娠期ATD選擇丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥品濃度比0.27-0.350.72-1.0胎盤經(jīng)過率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損真皮發(fā)育不良氣管-食管瘺面部畸形等藥品選擇優(yōu)先第二線藥品

甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第53頁妊娠前確診甲亢，ATD治療，TSH到達正常范圍,停ATD后能夠懷孕妊娠前確診甲亢，ATD治療，降低ATD劑量，使血清FT4處于正常值上1/3范圍懷孕主張懷孕前應該停用他巴唑（MMI）改用PTU，防止他巴唑可能引發(fā)畸形假如放射碘治療甲亢，治療后6個月內(nèi)防止懷孕妊娠前甲亢治療甲狀腺疾病診治中的常見問題專業(yè)知識講座第54頁妊娠期ATD應用治療目標盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，指標是維持血清FT4