血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座專家講座

作用了解低氧血癥程度和病因判斷酸堿失衡類型血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第1頁PaO2PaO2=100-（0.33×年紀）±5mmHgPaO2受通氣和換氣兩個原因共同影響血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第2頁O2血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第3頁肺泡-動脈血氧分壓差（PA-aO2）DA-aO2=PAO2-PaO2PAO2=FiO2(PB-47)-PACO2/0.8正常青年人PA-aO2正常值<15~20mmHg，隨年紀增加而增加，不超出30mmHg。反應肺臟換氣功效。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第4頁CO2血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第5頁PaCO2PaCO2正常值為35~45mmHgPaCO2和肺泡通氣量呈反比CO2彌散速度是O220倍。基本不受彌散功效障礙影響，是肺泡通氣量直接反應。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第6頁低氧血癥原因肺泡通氣量下降V/Q百分比失衡彌散功效障礙右向左分流氧耗量增加血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第7頁低通氣（VA下降）PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg低流量吸氧可快速糾正低氧血癥。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第8頁彌散功效障礙彌散膜厚度和性質改變彌漫性肺間質病彌散面積降低肺氣腫造成毛細血管床大量缺失PaO2降低PaCO2正?；蚪档虳A-aO2增加吸氧可改進低氧血癥血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第9頁V/Q百分比失衡正常0.8死腔通氣分流PaO2降低PaCO2正?；蚪档虳A-aO2增加吸氧可顯著改進低氧血癥血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第10頁分流靜脈血經(jīng)過直接通路（動靜脈瘺）進入動脈循環(huán)肺動脈中未經(jīng)氧合靜脈血進入肺靜脈多個肺單位通氣不良疾病氣道阻塞肺不張肺實變心源性或非心源性肺水腫血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第11頁分流分流率(QS/QT):吸純氧：PaO2673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第12頁分流PaO2<60mmHgPaCO2正常或降低嚴重分流時吸氧難以改進低氧血癥血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第13頁低氧血癥機制初步判斷低氧血癥時，PaCO2升高，說明肺泡通氣量下降，病因為通氣功效障礙VA下降低氧血癥時，PaCO2降低，說明肺泡通氣量較正常增加，病因為換氣功效障礙V/Q失調，彌散障礙或分流血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第14頁低氧血癥機制深入分析是否存在嚴重分流PaO2/FiO2分流率(QS/QT):吸純氧：PaO2673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第15頁問題1I型呼吸衰竭：低氧CO2正常或降低換氣功效障礙II型呼吸衰竭：低氧+高CO2通氣功效障礙III型呼吸衰竭：高CO2?????????？血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第16頁問題2氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）對ALI和ARDS診療價值對呼吸衰竭判斷血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第17頁低氧血癥和組織缺氧低氧血癥（Hypoxemia）：其特征為PaO2下降。通氣功效和換氣功效障礙引發(fā)組織氧耗量過大缺氧（Hypoxia）除低氧血癥外，還可能是血液攜氧能力下降（貧血、CO中毒）、組織灌注不良（休克）或組織不能利用氧等（氰化物中毒）等原因，這些情況下PaO2均可正常。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第18頁酸堿失衡血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第19頁pHHenderson-Hasselbalh公式以下pH=6.1+log（HCO3ˉ/PaCO2×0.03）正常參考值：7.35~7.45HCO3ˉ/H2CO3=20：1HCO3ˉ主要經(jīng)過腎臟調整，慢H2CO3主要經(jīng)過呼吸調整，快血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第20頁HCO3ˉ正常參考值為24±3mmol/L。反應機體酸堿代謝情況指標，受呼吸和代謝兩種原因影響。代謝性酸堿失衡，HCO3ˉ原發(fā)性下降或升高。腎臟重吸收或排泌HCO3ˉ需要一定時間，普通在3~4天方到達高峰。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第21頁酸堿失衡分類代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第22頁酸堿失衡主要特征代謝性酸中毒：HCO3ˉ原發(fā)性下降PaCO2繼發(fā)性下降代謝性堿中毒：HCO3ˉ原發(fā)性增加PaCO2繼發(fā)性增加呼吸性酸中毒：PaCO2原發(fā)性增加HCO3ˉ繼發(fā)性增加呼吸性堿中毒：PaCO2原發(fā)性下降HCO3ˉ繼發(fā)性下降血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第23頁問題3男性55歲

肺炎、昏迷4小時pH7.32PaCO243mmHgHCO3ˉ22酸堿失衡類型？怎樣處理血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第24頁代謝性酸中毒高AG代酸正常AG代酸AG=UA-UC=Na+-（Clˉ+HCO3ˉ）AG正常值為8~16mmol/L。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第25頁陰離子間隙（aniongap,AG）AG主要包含乳酸、酮體、硫酸根、磷酸根、白蛋白等。AG有利于判別代謝性酸中毒原因。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第26頁代謝性酸中毒高AG代酸4種主要原因包含乳酸酸中毒酮癥酸中毒攝入毒素：乙醇、乙二醇、甲醇等急慢性腎衰AG增加值=HCO3ˉ下降值HCO3ˉ改變和AG增加不相當，提醒存在混合型酸堿失衡。HCO3ˉ下降超出AG增值，合并正常AG代酸；HCO3ˉ下降小于AG增值，為合并代堿。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第27頁代謝性酸中毒正常AG代酸（高氯代酸）：血液中HCO3—原發(fā)性下降引發(fā)。胃腸道丟失HCO3ˉ，如腹瀉、胰腺或小腸引流腎臟丟失HCO3ˉ，如腎小管酸中毒等。[Clˉ]增加值和[HCO3ˉ]下降大致相當。假如這二者之間不相當，則提醒存在混合性酸堿失衡。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第28頁代謝性酸中毒處理高AG酸中毒：控制原發(fā)病酮癥酸中毒：胰島素+輸液乳酸酸中毒：改進循環(huán)等尿毒癥：補堿、透析水楊酸中毒：補堿pH升高使得水楊酸鹽變?yōu)橥ㄍ感詮娝畻钏?，減輕CNS毒性乙醇酮癥酸中毒：同時補充VitB1和葡萄糖（防止發(fā)生Wernicke腦?。┭獨夥治龅呐R床應用專業(yè)知識講座第29頁代謝性酸中毒處理高AG酸中毒補充HCO3ˉ爭議高鈉血癥細胞內(nèi)酸中毒誘發(fā)堿中毒酮癥酸中毒、乳酸酸中毒補堿指征為pH<7.1Na酮體+H2CO3=NaHCO3+H酮體乳酸含有相同經(jīng)過潛在碳酸氫鈉血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第30頁代謝性堿中毒體內(nèi)HCO3—增加或是細胞外液丟失酸（如嘔吐丟失HCl）。pH和[HCO3—]增高，代償性低通氣造成PaCO2增高。經(jīng)常伴有低鉀、低氯血癥。CO2HCO3ˉ

pH+—血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第31頁代謝性堿中毒產(chǎn)生階段：酸丟失、或體內(nèi)堿增加。低鉀、低氯（轉移性堿中毒）。維持階段：腎臟不能象正常那樣排出HCO3—，主要影響原因循環(huán)容量不足腎小球濾過率降低Clˉ、K+丟失等，使遠曲小管H+排泌增加。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第32頁分類容量依賴型堿中毒：經(jīng)過輸注生理鹽水改進容量不足、增加腎小球濾過率，并補充Clˉ和K+，從而使堿中毒得以糾正。醛固酮依賴性代堿：原發(fā)性高醛固酮血癥使腎臟排鉀增加，造成低鉀血癥和堿中毒不能經(jīng)過補充生理鹽水等糾正。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第33頁醫(yī)源性病因不恰當補堿使用利尿劑過量造成低鉀低氯性堿中毒機械通氣時調整不妥使慢性呼酸患者PaCO2下降過快等。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第34頁代謝性堿中毒處理容量依賴型堿中毒：依據(jù)血容量不足，給予0.9%NaCl和KCl.無法擴充血容量：靜脈注射乙酰唑胺（0.25~0.5q4-6h）緊急情況0.1mol/LHCl中心靜脈點滴醛固酮依賴性代堿：手術ACEI、螺內(nèi)酯補鉀血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第35頁呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第36頁呼吸性酸中毒急性呼酸：PaCO2每增加10mmHg，pH下降0.08，[HCO3—]將上升1mmol/L。慢性酸中毒（超出48小時）：PaCO2每增加10mmHg，pH下降0.03，[HCO3—]將上升4mmol/L。CO2HCO3pH++—血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第37頁酸堿失衡判斷基本要素pHPaCO2HCO3ˉAG血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第38頁酸堿失衡判斷六步法血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第39頁第1步經(jīng)過pH判斷有沒有酸堿失衡。正常pH為7.40±0.05（也可能為代償性酸堿失衡或混合型酸堿失衡）酸血癥：pH<7.35堿血癥：pH>7.45血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第40頁第2步主要疾病影響呼吸還是代謝需要了解影響血氣主要原因是PaCO2還是血清HCO3ˉ。呼吸原因影響PaCO2——第三步代謝原因影響HCO3ˉ——第四步血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第41頁第3步假如是呼吸紊亂，判斷是急性還是慢性？急性：PaCO2和pH值改變關系為10mmHg：0.08慢性：PaCO2和pH值改變關系為10mmHg：0.03血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第42頁第4步假如為代謝性酸中毒，檢驗AGAG增加為高AG代酸AG正常為正常AG代酸（高氯代酸）血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第43頁第5步判斷高AG代酸是否合并存在其它代謝紊亂。單純高AG代酸時ΔHCO3ˉ=ΔAGΔHCO3ˉ>ΔAG為合并代堿，ΔHCO3ˉ<ΔAG為合并AG正常性代酸。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第44頁第6步評價呼吸系統(tǒng)對于代謝紊亂代償代酸時PaCO2和HCO3ˉ之間存在線性關系：預計PaCO2=（1.5×HCO3ˉ）+（8±5）PaCO2實測值高于該值為合并呼酸，低于該值為合并呼堿。血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第45頁問題3男性55歲

肺炎、昏迷4小時pH7.32PaCO243mmHgHCO3ˉ22酸堿失衡類型？怎樣處理血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第46頁男性55歲

肺炎、昏迷4小時

血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第47頁代謝性酸中毒處理高AG酸中毒：控制原發(fā)病酮癥酸中毒：胰島素+輸液乳酸酸中毒：改進循環(huán)等尿毒癥：補堿、透析血氣分析的臨床應用專業(yè)知識講座第48頁代謝性酸中毒處理正常AG酸中毒胃腸道丟失HCO3ˉ缺損量=0.6體重（24-H