連續(xù)性血液凈化治療在重癥胰腺炎的應(yīng)用

連續(xù)性血液凈化治療在重癥急性胰腺炎的應(yīng)用急性胰腺炎(AP)

是指多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反響為主要特征,伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。

病因常見病因:

膽石癥酒精高脂血癥其他病因:ERCP外傷胰腺斷裂壺腹周圍癌胰腺癌,

壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物高鈣血癥腹部手術(shù)后

特發(fā)性胰腺炎

臨床術(shù)語輕癥AP(MAP)重癥AP(SAP)爆發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)嚴(yán)重度評(píng)價(jià)CT分級(jí)Ranson評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分瑞金醫(yī)院CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Binder并發(fā)癥評(píng)分CT分級(jí)A胰腺正常B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常C胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變,胰周輕度滲出D除C級(jí)外,胰周滲出顯著,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E廣泛的胰腺內(nèi)、外積液,包括胰腺和脂肪壞死,胰腺膿腫A～C級(jí):臨床上為MAP;D～E級(jí):臨床上為SAPA、B組無并發(fā)癥，死亡率D級(jí)8.3%，E級(jí)17.4%APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分<44歲45~54歲55~64歲64~74歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評(píng)分=A+B+C〔8分〕瑞金醫(yī)院CT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)CT分級(jí)胰腺壞死范圍計(jì)分胰外侵犯計(jì)分積分Ⅰ級(jí)＜1/3計(jì)4分＜2區(qū)計(jì)2分＜5Ⅱ級(jí)＝/3計(jì)4分＜3區(qū)計(jì)3分7~101/3~2/3計(jì)8分＜2區(qū)計(jì)2分7~101/3~2/3計(jì)8分＜3區(qū)計(jì)3分11~14Ⅲ級(jí)全胰腺計(jì)12分＜2區(qū)計(jì)2分11~14Ⅳ級(jí)全胰腺計(jì)12分＜3區(qū)計(jì)3分＞15注：將胰腺分為12個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜別離嚴(yán)重度分級(jí)輕癥AP(MAP)Ranson評(píng)分<3,或APACHE2Ⅱ評(píng)分<8,或CT分級(jí)為A、B、C級(jí)重癥AP(SAP)局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHE2Ⅱ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。爆發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)腎衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反響綜合征。胰腺炎診斷流程圖重癥急性胰腺炎診斷急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？梢杂懈共堪鼔K、腰肋部皮下瘀斑征和臍周皮下瘀斑，可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥

SAP患者發(fā)病后72

h內(nèi)出現(xiàn)以下之一者腎功能衰竭(血清Cr

>

2.0

mg/dL)呼吸衰竭(PaO2

≤60

mmHg)休克(收縮壓≤80

mmHg，

持續(xù)15

min)凝血功能障礙

(PT

<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥(T>38.5℃、WBC

>

16.0×109/L、BE

≤

4

mmol/L，持續(xù)48

h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性全身炎癥反響綜合征(SIRS)(T

>38.5℃、WBC

>

12.0×109/L、，持續(xù)48

h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)

急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制4大學(xué)說胰腺胰酶自身消化胰腺血循環(huán)障礙白細(xì)胞過度激活腸道細(xì)菌移居胰腺組織“白細(xì)胞過度激活〞被認(rèn)為是引起胰腺病情加重、MOF甚至死亡的重要原因致病因子↓胰腺腺泡細(xì)胞損傷↓激活或釋放胰蛋白酶原←膽汁↓←腸激酶胰蛋白酶〔起始酶〕↙↓↘激肽釋放酶原彈性蛋白酶原磷酯酶A&B←膽酸〔間質(zhì)型〕↓↓↓↓緩激肽,激肽彈性蛋白酶卵磷脂脂肪酶舒血管素↓↓溶血卵磷脂,溶血腦磷脂↓〔壞死型〕↓↓↓↓血管舒張血管損傷凝固性壞死脂肪壞死休克出血溶血自身消化理論重癥胰腺炎的發(fā)病過程

腺泡細(xì)胞損傷巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞胰酶受激活激活、遷移入組織釋放

釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8內(nèi)皮細(xì)胞

TNF-a、PAF損傷激活補(bǔ)體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶降解細(xì)胞外基質(zhì)溶酶體水解酶腸管屏障功能氧代謝產(chǎn)物失常

胰腺壞死炎癥隨著醫(yī)療技術(shù)的開展，SAP的治療效果有明顯改善，但其總體死亡率人在20%左右SAP病人多死亡于多臟器功能障礙綜合癥，無法用單純的胰腺自身消化理論解釋SAP的發(fā)病機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞所釋放的多種炎癥介質(zhì)如TNF-α,IL-6,IL-8,和IL-1β等在SAP組織損傷中發(fā)揮著重要作用明顯增加血管通透性，促進(jìn)炎性細(xì)胞到達(dá)細(xì)菌感染部位引起組織血管擴(kuò)張、通透性增加導(dǎo)致胰腺水腫、滲出、有效血容量減少而休克激活的嗜酸性白細(xì)胞毒性成分可直接損傷胰腺腺泡上皮GeorgiosIPapachristouPredictionofsevereacutepancreatitis:CurrentknowledgeandnovelinsightsWorldJGastroenterol

[J]2021November7;14(41):6273-6275發(fā)病機(jī)制-腸屏障的破壞機(jī)械屏障的破壞：炎癥可引起腸壁血管擴(kuò)張、腸壁水腫而使粘膜通透性增加，破壞腸屏障使腸內(nèi)細(xì)菌移位微生物屏障的破壞：抗生素、禁食及全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸腔內(nèi)缺乏食物刺激，生長(zhǎng)抑素和H2受體抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑的個(gè)應(yīng)用加重消化道的運(yùn)動(dòng)抑制，破壞腸道的微生物屏障免疫屏障的破壞：蛋白質(zhì)分解、糖原異生、脂肪發(fā)動(dòng)增強(qiáng)，使別人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、防御能力下降，感染率增高化學(xué)屏障的破壞：腸粘膜血供減少，粘膜絨毛變短，杯狀細(xì)胞脫落或功能下降，粘液分泌減少，腸粘膜的化學(xué)屏障受損，而導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素參加血液循環(huán)重型急性胰腺炎的臨床病理生理治療的現(xiàn)狀SAP的治療和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直是腹部外科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)從提倡外科手術(shù)甚至擴(kuò)大手術(shù)范圍為主到強(qiáng)調(diào)內(nèi)科保守治療為主，又轉(zhuǎn)到當(dāng)今手術(shù)、非手術(shù)并重，個(gè)體化綜合治療的治療理念非手術(shù)內(nèi)科治療及時(shí)有效的抗休克，糾正低血壓、低血容量和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂禁食、禁水、持續(xù)胃腸減壓改善胰腺的微循環(huán)抑制胃酸和胰酶分泌預(yù)防性應(yīng)用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療以上治療方案的缺乏SAP患者處于應(yīng)激狀態(tài)，大量促炎和抗炎物質(zhì)的釋放，引起瀑布樣級(jí)聯(lián)反響，造成心、肺、腎等重要臟器的損害，特別是肺和腎的損害，表現(xiàn)為ARDS和急性腎功能衰竭。1997年—2021，急性胰腺炎2085例，重癥急性胰腺炎1033例，764外院治療后轉(zhuǎn)入南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報(bào)告治療結(jié)果：痊愈94.4%死亡3.7%好轉(zhuǎn)1.2%自動(dòng)出院0.8%同期國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)大型專科化醫(yī)院：平均死亡率17.13%〔7.64—27.33%〕國(guó)外：平均17.2%〔7.2%--33%〕國(guó)外最低：7.2%其中手術(shù)治療病死率：南京7.1%國(guó)內(nèi)21.6%國(guó)外24.1%具體措施：強(qiáng)化的ICU監(jiān)測(cè)治療與器官功能維護(hù)早期床邊持續(xù)大流量血液濾過〔CVVH〕手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)〔黎氏“雙套引流管〞〕營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步—從TPN到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、治療模式改進(jìn)：以器官功能維護(hù)為中心的綜合治療模式2、以外科ICU為根底的多專業(yè)醫(yī)師：重癥監(jiān)護(hù)、外科、內(nèi)鏡、影像、血液凈化等。3、多專業(yè)協(xié)作。微創(chuàng)治療進(jìn)步—穿刺引流膽源性胰腺炎早期ENBD出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步

暗示結(jié)論：SAP的治療水平已顯著高于國(guó)際先進(jìn)水平連續(xù)性血液凈化治療在SAP的應(yīng)用CBP是重癥醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，采用CBP治療SAP的研究取得了很大進(jìn)步CBP通過去除或下調(diào)血液循環(huán)中的炎癥介質(zhì)并吸附內(nèi)毒素、重新調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，在SAP治療中越來越受到重視持續(xù)性血液濾過連續(xù)性血液凈化治療體外治療技術(shù)臨床思想的進(jìn)步CBP治療SAP的探索者1994年,Gebhardt用持續(xù)血濾治療11例SAP并發(fā)器官功能衰竭的患者,認(rèn)為持續(xù)的血濾,可改善患者的預(yù)后。同年，Miller等對(duì)7例SAP合并MODS的患者,在發(fā)病24h內(nèi)行血液濾過治療,5例存活，初步證實(shí)了血液濾過對(duì)SAP有確切的療效逐漸國(guó)內(nèi)外相繼開展血濾技術(shù)治療SAP〔1〕GebhardtC,BodekerH,BlinzlerL,eta.lChangestherapyofsevereacutepancreatitis[J].Chirurg,19965(1):33-40.〔2〕MillerBJ,HendersonA,StrongRW,eta.lNecrotizipancreatitis:operatingforlife[J].WorldJSurg,19918(6):906-910.CBP的作用機(jī)制去除炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定保護(hù)重要臟器CBP-去除炎癥介質(zhì)去除炎癥介質(zhì)：及時(shí)去除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥介質(zhì)的瀑布樣反響，有利于阻斷SAP的全身炎癥反響綜合征，從而阻斷SAP病人有SIRS到MODS得病程開展CBP的作用-去除炎癥介質(zhì)CBP通過合成膜纖維的滲透、吸附、對(duì)流或誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生量的下降來減少炎癥介質(zhì)濃度，從然到達(dá)去除主要的炎性細(xì)胞因子CBP能下調(diào)組織NF-κB的表達(dá)，使TNF-α表達(dá)下降，既能去除過度釋放的細(xì)胞因子，又能在轉(zhuǎn)錄水平或翻譯水平調(diào)控細(xì)胞因子的釋放在疾病晚期免疫細(xì)胞呈低反響狀態(tài)者也能使免疫功能得到相應(yīng)恢復(fù)CBP---調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)大量研究證實(shí)：在發(fā)生SIRS/sepsis時(shí)，機(jī)體的反響不僅僅是過度活化狀態(tài)，更是經(jīng)歷免疫激活、免疫抑制和免疫轉(zhuǎn)化等多個(gè)環(huán)節(jié)，并有更多的“過度抑制〞參與其中CBP能消弱初始的TNF-α頂峰，預(yù)防SAP相關(guān)的免疫麻痹狀態(tài)，改善多形核白細(xì)胞的吞噬能力，由此降低SAP時(shí)的細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥發(fā)生率。YekebasEF,EisenbergerCF,OhnesorgeH,etal.Attenu-ationofsepsis-relatedimmunoparalysisBycontinuousveno-venoushemofiltrationinexperimentalporcinepan-creatitis[J].CritCareMed,2001,29(7):1423-1430.CBP---維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定液體平衡電解質(zhì)、酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)支持治療控制高分解代謝去除代謝產(chǎn)物CBP----保護(hù)重要臟器有效去除循環(huán)中炎癥介質(zhì)去除第三間歇過多液體，減輕臟器損害調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡去除內(nèi)毒素、改善膿毒血癥相關(guān)的免疫麻痹作用去除心肌抑制因子，改善心臟功能去除損傷內(nèi)皮細(xì)胞的成分，改善患者的內(nèi)皮功能SAP的CBP治療時(shí)間窗SAP早期釋放TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等致MODS的炎癥介質(zhì)在病癥發(fā)生和出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官功能損害之間有一個(gè)治療時(shí)間窗，此時(shí)去除炎癥介質(zhì)對(duì)SAP治療更有效無手術(shù)指征的病人，在發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)，去除炎癥介質(zhì)對(duì)病人更有效GloorB,ScmidtmannAB,WorniM,etal.Pancreaticsepsis:preventionandtherapy[J].JClinGastroentero,2002,16(3):379-390日本報(bào)道在無臟器功能衰竭時(shí)即開始CBP治療，ICU住院時(shí)間和生存率均優(yōu)于在至少一個(gè)臟器出現(xiàn)衰竭后在接受CBP治療的患者OdaSHirasawaHShigaHetalApatientwithsevereacutepancreatitissuccessfullytreatedwithanewcriticalcareprocedure[J].TherApher,2002,6(3):193-198.國(guó)內(nèi)早期：患者出現(xiàn)急性腎衰或嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡后才開始CBP治療臨床實(shí)踐提示：如SAP患者病情出現(xiàn)發(fā)熱、血氧飽和度降低、心率加快、明顯腹脹和精神病癥等,即開始CBP治療,可縮短并發(fā)癥持續(xù)的時(shí)間,改善預(yù)后現(xiàn)提倡在SAP的早期開始CBP治療姜坤,陳心足,夏慶.早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(2):121-134.治療模式和劑量的選擇連續(xù)性CVVH或CVVH聯(lián)合腹膜透析間歇CVVH國(guó)內(nèi)少數(shù)報(bào)道：早期應(yīng)用連續(xù)性CVVH并不能有效改善總體預(yù)后,而短時(shí)間或間歇血液濾過那么相反,如果聯(lián)合腹膜透析可能效果更好姜坤,陳心足,夏慶.早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(2):121-134.尚無大型的多中心臨床試驗(yàn)將連續(xù)性CVVH和間歇CVVH兩種方式用于治療重癥急性胰腺炎的療效評(píng)估的報(bào)道CBP治療劑量的選擇現(xiàn)有的關(guān)于HVHF的研究多集中于sepsis/septicshock。已有學(xué)者將HVHF在SAP豬中進(jìn)行研究,認(rèn)為可改善預(yù)后,但無證據(jù)提示SAP相當(dāng)于sepsis/septicshock,而只能是SAP的患者如果發(fā)生sepsis/septicshock,行HVHF治療可能獲益WeiqinLi,XiaowenYan,HaoWang.EffectsofContinuousHigh-VolumeHemofiltrationonExperimentalSevereAcutePancreatitisinPigs[J].Pancreas,2007,34(1):112-119.CBP治療劑量極低容量血液濾過(VLVHF)<35ml·kg-1·h-1低容量血液濾過〔LVHF)35~50ml·kg-1·h-1高容量血液濾過〔HVHF〕>50ml·kg-1·h-1Ronco將425例ARF患者隨機(jī)分入3個(gè)不同CVVH劑量治療組，來評(píng)價(jià)不同組患者的預(yù)后情況。三組的劑量分別為20、35、45ml·kg-1·h-1。CRRT結(jié)束后15d的生存率中、高劑量組明顯高于低劑量組(57%、59%、41%,P＜0.01)，中