糖尿病血脂紊亂專家講座

糖尿病伴血脂異常患者

——心血管疾病防治策略糖尿病血脂紊亂第1頁概述

DM是最常見代謝性疾病,其中90%以上為2DM.預(yù)計2025年平均患病率為5.4%,總患病人數(shù)將達(dá)3.0億.中國DM患病率逐年增加,近10年來患病率增加3-4倍,總患病人數(shù)>3000萬,居世界第二位.DM對健康危害主要是心血管病.當(dāng)前證據(jù)提醒:降低DM心血管病發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)整血脂亦是主要治療辦法之一.糖尿病血脂紊亂第2頁流行病學(xué)資料全球糖尿病發(fā)病率日漸增加摘自DiabetesAtlas.Brussels:InternationalDiabetesFederation.預(yù)計發(fā)病率(百萬)19942025200150100500300250100151299*糖尿病血脂紊亂第3頁EHS

納入歐洲25個國家，110家醫(yī)療中心，共4961例冠心病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采取FPG檢測，其中1920例接收OGTT檢測糖代謝情況歐洲心臟調(diào)查（EHS，EuroHeartSurvey）TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal()25,1880–1890糖尿病血脂紊亂第4頁歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-匯總TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal()25,1880–1890n=4961糖尿病血脂紊亂第5頁糖尿病血脂紊亂第6頁糖尿病血脂紊亂第7頁PCI治療后糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存率出院后隨訪時間(天)P=0.001SR.Wilson,etal.DiabetesCare27:1137–1142,糖尿病血脂紊亂第8頁糖尿病是冠心病等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–234糖尿病血脂紊亂第9頁糖尿病患者易患動脈粥樣硬化可能機(jī)制動脈粥樣硬化高血糖脂質(zhì)紊亂高血壓胰島素抵抗炎癥高凝狀態(tài)糖尿病血脂紊亂第10頁2型糖尿病與CVD含有共同致病土壤LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;MI=myocardialinfarction;CHD=congestiveheartfailiure;HF=heartfailure;ESRD=end-stagerenaldisease

AdaptedfromArchInternMed.;160:1277-1283.胰島素抵抗TGFFALDLHDL糖代謝異常血管擔(dān)心素II交感神經(jīng)興奮性+高血壓糖尿病冠心病死亡糖尿病血脂紊亂第11頁糖尿病脂質(zhì)異常特點糖尿病血脂紊亂第12頁2型糖尿病血脂異常特點TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

HDLVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL－或，但微密小顆粒LDL糖尿病脂質(zhì)三聯(lián)征也正是致動脈粥樣硬化血脂譜糖尿病血脂紊亂第13頁LDL亞組異質(zhì)性LDL顆粒含有高度異質(zhì)性小而密LDL，即B型LDL，是引發(fā)CHD和動脈粥樣硬化主要危險因子小而密LDL升高人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL

糖尿病血脂紊亂第14頁小而致密LDL致動脈粥樣硬化作用更強(qiáng)糖尿病血脂紊亂第15頁高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死危險性LDL顆粒大小 心梗危險性*小，稠密LDL 3.18大，較輕LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.依據(jù)總膽固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿?。桓哐獕?；心絞痛；運動調(diào)整N=624.糖尿病血脂紊亂第16頁糖尿病血脂干預(yù)治療

必要性及效果糖尿病血脂紊亂第17頁UKPDS

降低冠心病(CHD)危險性LDL膽固醇HDL膽固醇收縮壓糖基化血紅蛋白(HbA1C)吸煙TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-828糖尿病血脂紊亂第18頁

冠心病危險增加百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平1% 11AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可經(jīng)過降低LDL-C來降低CHD危險。UKPDS

LDL-C

是糖尿病患者最強(qiáng)冠心病危險預(yù)測因子糖尿病血脂紊亂第19頁糖尿病血脂干預(yù)治療必要性在無心血管疾病病史糖尿病中患心血管疾病危險性與巳有心血管疾病病史非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過高冠心病危險性血脂治療對降低糖尿病及非糖尿病患者心血管危險性一樣有效糖尿病血脂紊亂第20頁心臟保護(hù)研究(HPS)

糖尿病亞組研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年紀(jì)40–80歲1981名伴冠心病史3982名無冠心病史隨機(jī)接收舒降之40mg或撫慰劑平均隨訪5年目標(biāo)—評定不論基線膽固醇水平怎樣，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對伴或不伴冠心病糖尿病患者長久益處主要終點—首次主要冠脈事件*和首次主要血管事件**

*非致死性心?；蚬诿}疾病性死亡**主要冠脈事件、任何類型中風(fēng)何冠脈或非冠脈血管重建術(shù)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudy

CollaborativeGroupLancet;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.糖尿病血脂紊亂第21頁MRC/BHFHeartProtectionStudy

HPS研究糖尿病患者降低血脂里程碑研究Allpreviousstatintrials: diabeticpatientsHPS: 5963diabeticpatients糖尿病血脂紊亂第22頁舒降之

對糖尿病患者作用

主要冠脈事件、中風(fēng)、血管重建01015主要血管事件中風(fēng)血管重建5年發(fā)生事件病人百分比(%)n=2985n=2978n=2985n=2978n=2985n=2978*p<0.0001;**p<0.01;***p=0.02AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.12.66.59.45.027%

危險下降*24%危險下降**10.48.717%

危險下降***撫慰劑辛伐他汀5糖尿病血脂紊亂第23頁05102025基線LDL-C

<3.0mmol/L全部糖尿病人20.915.7n=1207n=1219基線LDL-C<3.0mmol/L無心血管疾病11.18.0n=668n=6755年發(fā)生主要血管事件病人百分比(%)危險下降27%(p=0.0007)危險下降30%(p=0.05)15AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet;361:-.舒降之

對糖尿病患者作用

低基線LDL-C水平

撫慰劑舒降之糖尿病血脂紊亂第24頁糖尿病患者易發(fā)生冠心病事件,許多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被證實為糖尿病患者冠心病危險主要治療目標(biāo)因為有效血糖控制僅輕度改進(jìn)LDL-C或HDL-C，這種改進(jìn)通常不能夠滿足臨床指南提議水平要求，所以，糖尿病患者需要調(diào)脂治療AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療

結(jié)論糖尿病血脂紊亂第25頁糖尿病血脂異常防治策略糖尿病血脂紊亂第26頁當(dāng)前臨床上對于2型糖尿病治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者總CHD風(fēng)險遠(yuǎn)高于其它情況相同非糖尿病患者”“糖尿病患者血壓和脂質(zhì)紊亂治療目標(biāo)通常都更嚴(yán)格”美國糖尿病協(xié)會（ADA）勉勵應(yīng)用他汀治療，在“…40歲以上糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國膽固醇教育計劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認(rèn)為是冠心病等危癥，因為糖尿病10年內(nèi)新發(fā)冠心病風(fēng)險很高…”“…因為發(fā)生過心梗糖尿病患者，不論在近期還是遠(yuǎn)期，都含有非常高死亡率，所以應(yīng)用更主動預(yù)防策略是合理”糖尿病血脂紊亂第27頁冠心病或冠心病危險性等同患者(糖尿病)美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)：ATPIIILDL-膽固醇目標(biāo):

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進(jìn)行藥品治療首要到達(dá)LDL-膽固醇目標(biāo)水平繼而調(diào)整其它血脂及非血脂危險原因糖尿病血脂紊亂第28頁新近臨床試驗對NCEPATPIII指南影響

年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第29頁NCEPATPIIIUpdate危險分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥品治療高度危險<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險>20%)可考慮他汀藥品)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險10-20%)考慮藥品選取)中度危險<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險因子(10年危險<10%)低度危險<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考慮藥品選取)Grundy,SM.etal.Circulation;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥品治療可選糖尿病血脂紊亂第30頁降脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療首要目標(biāo)過去及新研究都已證實了：有效地降低LDL-C水平可連續(xù)降低CHD危險其它降脂目標(biāo)TG>200mg/dL時非HDL-C為次要目標(biāo)非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第31頁降LDL-C百分?jǐn)?shù)與危險關(guān)系:

對治療意義ATPIII重視到達(dá)目標(biāo)LDL-C值最近臨床試驗顯示降脂程度與危險下降程度相關(guān)：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對危險性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時仍存在臨床試驗中用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險也降低30-40%GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第32頁ATPIII對LDL-C

治療方案修改提議一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理必要方式，含有降脂以外各種機(jī)制來減低心血管危險能力對高危者，推薦LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dL<70mg/dL為一個治療選擇，尤其為極高危病人如LDL-C≥100mg/dL，適應(yīng)藥品治療與TLC同時應(yīng)用如基線LDL-C<100mg/dL，用藥品使LDL-C到達(dá)<70mg/dL為一個治療選擇如高危病人TG高而HDL-C低，考慮合并用一個貝特類或煙酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C為次級目標(biāo)，比LDL-C目標(biāo)值高30mg/dL

GrundySM,etal.Circulation.;110:227-239糖尿病血脂紊亂第33頁LDL-C需到達(dá)<70mg/dL目標(biāo)人群極高?；颊叽_診動脈粥樣硬化心血管疾病+多個危險原因(比如.糖尿病)+嚴(yán)重和控制不良危險原因(比如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征糖尿病血脂紊亂第34頁成年糖尿病脂質(zhì)紊亂治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c

首先進(jìn)行行為干預(yù)，如減肥，活動，戒煙可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應(yīng)監(jiān)測對糖代謝相對不利影響糖尿病血脂紊亂第35頁3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類）