呼吸衰竭的診療和治療

呼吸衰竭診療與治療呼吸衰竭的診療和治療第1頁概述

因為肺內(nèi)外各種原因引發(fā)肺通氣和（或）換氣功效嚴重障礙，以至不能進行有效氣體交換，在呼吸空氣時，產(chǎn)生嚴重缺氧（或）伴高碳酸血癥，從而引發(fā)一系列生理功效和代謝混亂臨床綜合征。呼吸衰竭的診療和治療第2頁病因與分類呼吸衰竭伴高碳酸血癥（II型）無高碳酸血癥（I型）正常肺慢性呼衰急性呼衰病變病鎮(zhèn)靜劑神經(jīng)肌肉疾病上氣道阻塞COPD哮喘急性發(fā)作COPD哮喘急性發(fā)作彌漫間質(zhì)肺病肺炎肺栓塞ARDS心源性肺水腫不足彌漫性呼吸衰竭的診療和治療第3頁發(fā)病機制1.肺泡通氣不足2.換氣功效障礙通氣與血流百分比失調(diào)彌散功效障礙右向左肺內(nèi)分流3.氧耗量增加呼吸衰竭的診療和治療第4頁缺氧和高碳酸血癥對機體影響呼吸衰竭的診療和治療第5頁臨床表現(xiàn)1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神神經(jīng)癥狀4.呼吸系統(tǒng)癥狀5.血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀6.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀呼吸衰竭的診療和治療第6頁診療1.病因病史2.缺氧或高碳酸血癥表現(xiàn)3.血氣分析呼吸衰竭的診療和治療第7頁血氣分析價值1.客觀反應呼吸衰竭性質(zhì)和程度2.是診療呼吸衰竭金標準3.有利于指導氧療、呼吸興奮劑應用4.指導機械通氣各種參數(shù)調(diào)整5.動脈血氣分析為必查項目呼吸衰竭的診療和治療第8頁動脈血取樣和血氣分析適應癥血氣分析慣用指標1.反應體液酸堿狀態(tài)主要指標：PH值PaCO2HCO3－BE呼吸衰竭的診療和治療第9頁2.反應血液氧合狀態(tài)指標:PaO2SaO2氧含量（CaO2）肺泡－動脈氧分壓差混合靜脈血呼吸衰竭的診療和治療第10頁不一樣酸堿失衡類型血氣改變酸堿失衡類型PHPaCO2HCO3－BE呼吸性酸中毒↓↑稍↑＝呼吸性酸中毒代償＝↑↑↑呼吸性堿中毒↑↓稍↓＝呼吸性堿中毒代償＝↓↓↓代謝性酸中毒↓＝↓↓代謝性酸中毒代償＝↓↓↓代謝性堿中毒↑＝↑↑代謝性堿中毒代償＝↑↑↑呼酸并代酸↓↑↓↓呼堿并代堿↑↓↑↑呼酸并代堿↑＝↓↑↑↑呼堿不代酸↑＝↓↓↓↓呼吸衰竭的診療和治療第11頁PaCO2↑同時伴HCO3－↓，必為呼酸并代酸PaCO2↓同時伴HCO3－↑，必為呼堿并代堿PaCO2和HCO3－同時升高或降低并PH正常，應考慮混合酸堿失衡陰離子間隙意義：判斷不一樣類型代酸和三重三堿失衡呼吸衰竭的診療和治療第12頁呼吸衰竭病情分級及呼吸治療項目輕度中度重度

PaCO2﹥50mmHg﹥70mmHg﹥90mmHgPaO2﹤80mmHg﹤60mmHg﹤40mmHgSaO2（％）9090～6060意識清楚嗜睡、半昏迷半昏迷～昏迷紫紺一＋～＋＋＋＋＋呼吸治療普通吸氧控制吸氧機械通氣呼吸衰竭的診療和治療第13頁治療標準1.建立通暢氣道2.氧療3.增加有效肺泡通氣量，改進高碳酸血癥呼吸興奮劑合理應用機械通氣應用4.抗感染治療5.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)混亂6.并發(fā)癥防治7.營養(yǎng)支持呼吸衰竭的診療和治療第14頁建立通暢氣道1.吸痰、去除機械阻塞2.化痰排痰3.支氣管擴張劑應用4.人工氣道建立經(jīng)鼻、口氣管插管氣管切開呼吸衰竭的診療和治療第15頁氧療1.氧療意義2.氧療指征3.氧療目標4.氧療方式：控制性氧療、高濃度氧吸入、高壓氧治療5.II型呼吸衰竭患者怎樣進行氧療？呼吸衰竭的診療和治療第16頁呼吸興奮劑合理應用1.呼吸興奮劑作用刺激呼吸中樞或周圍化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改進通氣。耗氧量增加、CO2產(chǎn)生增加2.慣用呼吸興奮劑興奮呼吸中樞：尼可剎米、洛貝林興奮周圍化學感受器：doxapram(多沙普侖）、almitrine(阿米脫林）呼吸衰竭的診療和治療第17頁3.適應癥中樞呼吸抑制為主，療效好：安眠藥等抑制呼吸、睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺泡低通氣綜合征COPD呼吸衰竭：有一定療效神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸肌病變：有弊無益肺炎、肺水腫、ARDS和肺廣泛纖維化:換氣障礙為主：有弊無益呼吸衰竭的診療和治療第18頁4.應用呼吸興奮劑注意事項先保持氣道通暢較大劑量短時間使用注意副作用呼吸衰竭的診療和治療第19頁機械通氣合理應用急性呼吸衰竭患者應用支氣管哮喘患者應用慢性呼吸衰竭患者應用呼吸衰竭的診療和治療第20頁抗感染治療病因治療和對癥治療營養(yǎng)支持治療呼吸衰竭的診療和治療第21頁急性呼吸窘迫綜合征概念ALI(acutelunginjury)/ARDS(acuterespiratorydistresssyndrome):指心源性以外各種肺內(nèi)外致病原因造成急性進行性呼吸衰竭。其主要病理特征為肺微循環(huán)通透性增高而造成肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)肺水腫及透明膜形成，病理生理改變以肺順應性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣血流百分比失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑顧性低氧血癥。呼吸衰竭的診療和治療第22頁系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指機體對不一樣原因嚴重損傷所產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應，并最少含有以下臨床表現(xiàn)中兩項：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸急促、頻率﹥20次/分或過渡通氣PaCO2﹤32mmHg；④血白細胞計數(shù)12×109/L或4×109/L呼吸衰竭的診療和治療第23頁多器官功效障礙綜合征（multipleorgansdisfunctionsyndrome,MODS)指機體在遭受急性嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時或先后出現(xiàn)2個或2個以上器官功效障礙，以致在無干預治療情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定綜合征。肺為這一病理生理過程中最輕易受累器官，表現(xiàn)為急性肺損傷或發(fā)展至ARDS.呼吸衰竭的診療和治療第24頁SIRS→ALI→ARDS→MODS→MOF強調(diào)ARDS發(fā)病為一個動態(tài)過程，是一個全身性疾病，不一樣階段不一樣表現(xiàn)。ARDS是ALI嚴重階段，ALI/ARDS是MODS發(fā)生時最早或最常出現(xiàn)器官表現(xiàn)?？稍贏LI階段進行早期治療，可提升療效呼吸衰竭的診療和治療第25頁發(fā)病原因肺內(nèi)原因肺外原因呼吸衰竭的診療和治療第26頁發(fā)病機制未完全清楚各種炎癥細胞及其釋放炎癥介質(zhì)和細胞因子→過渡炎癥反應→肺泡膜損傷、通透性升高和微血栓形成系統(tǒng)性炎癥反應綜合征(SIRS)與代償性炎癥反應綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)呼吸衰竭的診療和治療第27頁主要病理改變肺廣泛充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成分三期：滲出期、增生期和纖維化期呼吸衰竭的診療和治療第28頁診療關(guān)鍵點1.有ALI/ARDS高危原因