重癥肺炎護(hù)理個(gè)案

一例重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭個(gè)案護(hù)理重癥肺炎護(hù)理個(gè)案1/2223點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容個(gè)案護(hù)理總結(jié)1疾病概況重癥肺炎護(hù)理個(gè)案2/22肺炎是全球致死率排名第三疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡主要原因。重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，還有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)顯著受累表現(xiàn)。重癥肺炎--定義重癥肺炎護(hù)理個(gè)案3/224COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊亂綜合征或呼吸衰竭呼吸衰竭--定義Ⅱ型呼衰系肺泡通氣不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案4/22

病因

肺炎是肺實(shí)質(zhì)急性炎癥，引發(fā)肺炎原多，最常見(jiàn)包含感染、化學(xué)、物理和免疫原性

損傷。

常見(jiàn)病原體為病毒和細(xì)菌。凡引發(fā)上呼吸道感染病毒可造成肺炎。細(xì)菌感染有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。另外還有支原體、真菌和原蟲(chóng)等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案5/22病理生理病原體入侵肺,引發(fā)肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，造成低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。因?yàn)椴≡w作用，重癥常伴有毒血癥，引發(fā)不一樣程度感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可造成循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案6/22診療標(biāo)準(zhǔn)1、癥狀：病早期可有發(fā)燒，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39～40℃，鐵銹色痰胸部往往有猛烈刀割樣銳痛或針刺佯疼痛,重癥肺炎常出現(xiàn)不一樣程度心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷2、體征：早期體征不顯著，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫；肺部可聞到中、小濕羅音重癥肺炎護(hù)理個(gè)案7/22個(gè)案介紹患者，男性，81歲，因9年余前靜息狀態(tài)下重復(fù)訴頭暈，呈頭部昏沉感，頭顱MR提醒額葉深部、半卵圓中心多發(fā)梗塞，給予改進(jìn)腦循環(huán)治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)并于省中醫(yī)長(zhǎng)久接收康復(fù)理療，于10月初，家眷發(fā)覺(jué)患者意識(shí)突發(fā)轉(zhuǎn)差，呼之能應(yīng)，肢體乏力無(wú)加重，無(wú)肢體麻木，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)噴射性嘔吐、暈厥跌倒等，遂到省中醫(yī)醫(yī)院急診治療，急查頭顱CT提醒“右基底節(jié)腔隙性腦梗塞”，經(jīng)治療后癥狀緩解，繼而堅(jiān)持康復(fù)理療，但重復(fù)訴右側(cè)肢體乏力顯著，現(xiàn)為深入診治收入綜合病科五病區(qū)?；颊唛L(zhǎng)久臥床，重復(fù)肺部感染。2周前患者再次出現(xiàn)咳嗽，咳少許白粘痰，伴氣促，無(wú)畏寒、發(fā)燒，-6-19出現(xiàn)少尿，指尖血氧度下降，血?dú)馓嵝袸I型呼吸衰竭，予加強(qiáng)利尿及擴(kuò)冠治療。復(fù)查血象示白細(xì)胞總數(shù)11.30×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比90.80%，予加用美羅培南抗感染治療。-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，與家眷交代病情后，患者家眷同意轉(zhuǎn)ICU深入搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，繼續(xù)予美羅培南抗感染。-6-26降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔積液。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案8/22病情介紹-基本資料姓名：邱耕儉性別：男年紀(jì)：81歲住院號(hào)：D840469入院類(lèi)型：轉(zhuǎn)入入院方式：車(chē)床轉(zhuǎn)入時(shí)間：-06-22職業(yè)：離休干部過(guò)敏史：無(wú)既往史：多發(fā)腔隙性腦梗死，冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心功效Ⅳ級(jí)，高血壓3級(jí)，老年性癡呆，帕金森綜合征，慢性腎臟病3期，地中海貧血，缺鐵性貧血，肩關(guān)節(jié)退行性變，前列腺增生癥重癥肺炎護(hù)理個(gè)案9/22

1雙肺聽(tīng)診呼吸音弱，未聞及干濕羅音；心率80次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。右上肢有不自主震顫，右側(cè)手掌大小魚(yú)際萎縮，呈爪型，右側(cè)上肢感覺(jué)減退，無(wú)杵狀指（趾），無(wú)肌肉壓痛，未見(jiàn)下肢靜脈曲張，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。四肢肌張力稍高、肌力Ⅳ+級(jí)，生理反射減弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。2點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本全身體查：體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：24次/分，血壓：125/60mmHg,

連續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，指尖血氧100%，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，臥位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，檢驗(yàn)不能合作。病情介紹-體格檢驗(yàn)

重癥肺炎護(hù)理個(gè)案10/22輔助檢驗(yàn)：-6-22胸片：雙肺野較多滲出，病變較前有所進(jìn)展，提議治療后復(fù)查?？紤]雙側(cè)胸腔積液。心影增大；主動(dòng)脈硬化。2017-6-25B超：雙側(cè)胸腔積液，并定位，心臟彩超示雙房左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈增寬并中度主動(dòng)脈瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功效正常，左室舒張功效減退。-7-10床邊超聲示雙下肢動(dòng)脈閉塞癥3級(jí)。-7-11胸片示雙肺滲出灶病變較前有所吸收，考慮雙側(cè)胸腔積液較前稍吸收。-7-12B超：雙側(cè)胸腔少許積液。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案11/22試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)：6-236-266-286-307-37-4WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.052.902.80HGB697271716766PLT134125110109103105重癥肺炎護(hù)理個(gè)案12/22電解質(zhì)：6-246-266-286-307-3鉀離子3.383.444.554.624.45鈉離子147.3142.4145.7147.3149.9鈣離子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.8137.7124.36-236-287-3白蛋白26.127.424前白蛋白0.1140.1470.182重癥肺炎護(hù)理個(gè)案13/22血?dú)夥治觯?-236-307-4PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.8-6-30痰培養(yǎng)示多重耐藥銅綠假單胞菌。-7-4痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案14/22診療過(guò)程-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，轉(zhuǎn)ICU深入搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣并予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，予霧化解痙及甲強(qiáng)龍治療，繼續(xù)予美羅培南抗感染。-6-26降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左側(cè)胸腔積液。-6-28拔除左側(cè)胸腔引流管。-6-29行右側(cè)胸腔引流術(shù)。繼續(xù)哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加強(qiáng)祛痰、解痙、護(hù)胃、抗心衰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。-7-13暫停呼吸機(jī)輔助通氣，拔除氣管插管。-7-17患者轉(zhuǎn)科。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案15/22護(hù)理評(píng)定1234管道：胃管、

尿管、PICC、氣管插管壓瘡評(píng)分24分，骶尾及兩側(cè)髖部皮膚受壓后易紅普通情況：神志咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，，體型普通，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長(zhǎng)久臥床，二便暢心理社會(huì)支持：良好重癥肺炎護(hù)理個(gè)案16/22護(hù)理評(píng)定67生活自理程度：不能自理，ADL評(píng)分0分尿量開(kāi)始少，經(jīng)托拉塞米治療，抗心衰，抗感染后，尿液恢復(fù)，50ml/h5營(yíng)養(yǎng)：連續(xù)胃管內(nèi)進(jìn)食無(wú)顯著儲(chǔ)留，營(yíng)養(yǎng)較差重癥肺炎護(hù)理個(gè)案17/22相關(guān)原因護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)氣體交換受損呼吸道分泌物過(guò)多肺部感染CO2潴留與肺功效減弱，雙肺胸腔積液相關(guān)病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜幫助病人排痰氧療/呼吸機(jī)輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機(jī)械排痰病人呼吸道通暢，SPO2＞90%。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案18/22提出護(hù)理問(wèn)題及辦法護(hù)理問(wèn)題2有感染危險(xiǎn)：與留置引流管、PICC、尿管，上呼吸機(jī)致肺部感染相關(guān)護(hù)理目標(biāo)未發(fā)生感染護(hù)理干預(yù)1.加強(qiáng)手衛(wèi)生，在接觸導(dǎo)管時(shí)注意無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，做好床旁隔離，防交叉感染。2.保持引流管固定通暢，不可隨意抬高引流袋高度，正確銜接妥善固定引流管將留有足夠長(zhǎng)度引流管固定在床緣上，引流管長(zhǎng)度要適宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60～100cm，以免因翻身、牽拉等而發(fā)生疼痛或引流管脫出，以免引發(fā)引流液回流造成逆行感染。3.更換引流袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌操作標(biāo)準(zhǔn)，夾閉胸腔引流管，維持好引流系統(tǒng)密封引流瓶口應(yīng)旋緊，全部接頭處應(yīng)緊密連接，要預(yù)防氣體進(jìn)入胸腔造成氣胸和肺膨脹不全。4.監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)燒及時(shí)對(duì)癥處理。5.搖高床頭30-45°，及時(shí)清倒呼吸機(jī)管路積水，吸痰操作時(shí)無(wú)菌操作，每七天更換呼吸機(jī)管道，做好口腔護(hù)理，棉球不要過(guò)濕，預(yù)防氣管吸入氯化鈉注射液而發(fā)生吸入性肺炎。評(píng)價(jià)患者7-4至7-5T37-37.5℃，痰培養(yǎng)多重耐藥菌，WBC正常。重癥肺炎護(hù)理個(gè)案19/22護(hù)理問(wèn)題3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)維持出入量平衡，維持機(jī)體需要量護(hù)理干預(yù)1.正確評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定單，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸200ml、J長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml4.監(jiān)測(cè)血糖，，控制血糖在正常范圍內(nèi)。5.在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，循序漸進(jìn)，從少到多，從慢到塊標(biāo)準(zhǔn)，搖高床頭防誤吸，觀察有沒(méi)有腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng)，定時(shí)回抽胃液判斷胃液潴留，觀察大、小便情況。6.定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生化全套，觀察營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)。評(píng)價(jià)患者出入量基本平衡，無(wú)顯著消瘦，無(wú)嘔吐誤吸，不過(guò)白蛋白數(shù)值未提升。提出護(hù)理問(wèn)題及辦法重癥肺炎護(hù)理個(gè)案20/22護(hù)理問(wèn)題4潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、深靜脈血栓

護(hù)理目標(biāo)保持皮膚完整性，預(yù)防發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。護(hù)理干預(yù)1.按時(shí)翻身，受壓部位皮膚予潤(rùn)膚油和塞膚潤(rùn)外涂，保持床單位平整，會(huì)陰部保持干爽，及時(shí)清理大便2.觀察D-二聚體、四肢彩超結(jié)果，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3.遵醫(yī)囑使用那曲肝素鈣，觀察患者粘膜，皮膚有沒(méi)有瘀斑、出血點(diǎn)，口腔黏膜有沒(méi)有出血。評(píng)