心房顫動指南和實踐

心房顫動指南與實踐北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻心房顫動指南和實踐1/36心房顫動治療指南1.定義：心房不協(xié)調(diào)電活動，造成心房機械功效受損或惡化室上性心律失常心電圖：竇性p被形態(tài)、振幅、時限不均一顫動波替換注意：房顫電活動較為顯著，并在心電圖一個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時，易誤診為心房撲動，房速時，在一個或多個導(dǎo)聯(lián)存在等電位線。心房顫動指南和實踐2/36心房顫動治療指南2.分類：（以患者最常發(fā)作形式為其歸類）孤立性房顫：年紀<60歲，臨床及超聲心動圖提醒無器質(zhì)性心臟病者。(1)首發(fā)性房顫：首次證實，伴或不伴癥狀(2)陣發(fā)性房顫：<7天，可自行終止者(3)重復(fù)性房顫：發(fā)作≥2次(4)連續(xù)性房顫：連續(xù)＞7天或更長（＞1年），經(jīng)藥品、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者(5)永久性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律房顫（電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)）心房顫動指南和實踐3/36心房顫動治療指南3.發(fā)生率：(1)總體人群：0.4％-1％(2)＞80歲者：8％（每年增加2％）(3)男性＞女性（70s-90s中：發(fā)生率增加2倍，系人口老齡，慢性心臟病增加，檢測技術(shù)提升結(jié)果）(4)孤立性房顫：總體人群房顫中12％，選擇性人群房顫中30％以上心房顫動指南和實踐4/36心房顫動治療指南4.預(yù)后(1)引發(fā)房顫五大疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、心衰、瓣膜病、糖尿病。(2)心功效Ⅰ-Ⅳ級者房顫發(fā)生率分別為4％、25％、30％、50％（平均28％）(3)死亡率：是竇律2倍，主要死于心血管病、心衰，而不是血栓性栓塞。心房顫動指南和實踐5/36心房顫動治療指南5.發(fā)生機制(1)房顫病理改變：心房纖維化，可呈片狀心房肌可呈大量喪失(2)房顫病生改變：心房擴大，系心房肌喪失，收縮功效喪失、順應(yīng)性增加，引發(fā)心房擴張(3)房顫電重構(gòu)：心房肌有效不應(yīng)期進行性縮短(4)房顫發(fā)生機制A、局灶性機制：局灶自律性不應(yīng)期較短（心房肌>肺靜脈；近端>遠端），可位于肺靜脈上腔、界嵴、冠狀竇、心房壁

B、多子波機制：子波數(shù)量與心房肌不應(yīng)期、體積、傳導(dǎo)速度相關(guān)。心房顫動指南和實踐6/36心房顫動治療指南心房激動向房室結(jié)可經(jīng)多條通道傳導(dǎo)A：向后界嵴B：向前房室結(jié)房顫時心室率快慢：當房率慢時伴心室率快當房率快時伴心室率慢（隱匿性傳導(dǎo)結(jié)果）界脊房室結(jié)右前斜位心房顫動指南和實踐7/36心房顫動治療指南6.治療A：控制心室率(1)目標：靜息60-80bpm，活動90-115bpm(2)藥品治療I類指證：口服?或鈣拮抗劑（控制靜息與活動后心率）伴低血壓或心衰等緊急情況，使用上述藥品靜脈制劑心衰病人可口服洋地黃或靜脈使用洋地黃或胺碘酮控制靜息時室率II類指證：其它方法無效或不宜時，靜脈應(yīng)用胺碘酮Ⅲ類指證：

伴預(yù)激時禁用強心甙或非二氫吡啶類鈣阻滯劑伴心衰時,禁用靜脈鈣拮抗劑心房顫動指南和實踐8/36控制心室率控制房顫心室率有效率：80％

β受體阻滯劑：70％鈣拮抗劑：54％地高辛：對新發(fā)房顫治療效果好。單藥治療無效者需聯(lián)適用藥：以地高辛為基礎(chǔ),加服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑房顫伴旁路前傳者：電轉(zhuǎn)復(fù)射頻消融：消融房室結(jié)或旁路心房顫動指南和實踐9/36心房顫動治療指南6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：一、藥品復(fù)律I類指證

推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa類指證：

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功效不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb類指證：

奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用不確定心房顫動指南和實踐10/36心房顫動治療指南6.治療B：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：一、藥品復(fù)律I類指證

推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特IIa類指證：

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功效不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).IIb類指證：

奎尼丁或普卡胺轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用不確定心房顫動指南和實踐11/36轉(zhuǎn)復(fù)竇律治療B轉(zhuǎn)復(fù)竇律：（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率研究中選擇病人年紀偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇結(jié)果相同或相同結(jié)論代表性不強）心房顫動指南和實踐12/36復(fù)律藥品推薦劑量藥品給藥路徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服靜脈住院病人：1.2-1.8克/d分次口服到總量10克，200-400mg/d維持門診病人:600-800mg/d分次口服到總劑量10g,200-400mg/d維持5-7mg/kg/30-60min，然后1.2-1.8克靜滴，或分次口服，直到10克，然后200-400mg口服維持低血壓，心動過緩，QT延長，TdP(少)胃腸不適，便秘，靜脈炎(iv)等多非利特口服Ccrml/min>600.5mgBid40-600.25mgBid20-400.125Bid<20禁用QT延長，TdP依據(jù)腎功效、體表面積、年紀調(diào)整劑量氟尼卡口服靜注200-300mg1.5-3.0mg/kg/10-20min低血壓,AFL1:1傳導(dǎo)依布利特靜注1mg/10min，依據(jù)需要重復(fù)1mgQT延長，TdP普羅帕酮口服600mg低血壓，AFL1:1傳導(dǎo)奎尼丁靜脈口服1.5-2.0mg/kg/10-20min0.75-1.5g/6-12h分次,常與減慢心率藥品適用QT延長，TdP胃腸不適，低血壓心房顫動指南和實踐13/36二、直流電復(fù)律I類指證：快房顫伴心肌缺血、低血壓、心絞痛、心衰、預(yù)激血流動力學(xué)不穩(wěn)定，而藥品療效不佳時，應(yīng)馬上直流電復(fù)律房顫癥狀不能耐受者可行直流電復(fù)律，失敗后，在用抗心律失常藥品后再電復(fù)律IIa類指證重復(fù)發(fā)作或癥狀性房顫不宜頻繁電復(fù)律（房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律，控制心室率研究中選擇病人年紀偏大，病情偏重：所以兩種治療選擇結(jié)果相同或相同結(jié)論代表性不強）轉(zhuǎn)復(fù)竇律心房顫動指南和實踐14/36心房顫動治療指南6.治療C：維持竇律心房顫動指南和實踐15/36維持竇律藥品藥品藥品藥品藥品藥品藥品消融藥品消融藥品消融藥品消融治療模式：藥品－藥品，藥品－消融所以，藥品是基礎(chǔ)消融是二線低估藥品治療，高估消融治療，是偏見和誤導(dǎo)心房顫動指南和實踐16/36維持竇律慣用藥品和劑量藥品劑量可能不良反應(yīng)胺碘酮100-400mg光敏、肺纖維化、多發(fā)性神經(jīng)損傷、胃腸不適、心動過緩、TdP(少)、肝毒性、甲狀腺障礙、眼并發(fā)癥丙吡胺400-750mgTdP、HF、青光眼、尿潴留、口干多非利特0.5-1mgTdP氟尼卡200-300mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL1:1傳導(dǎo)普羅帕酮450-900mgVT、HF、轉(zhuǎn)成AFL1:1傳導(dǎo)索他洛爾160-320mgTdP、HF、心動過緩、COPD加重心房顫動指南和實踐17/36心房顫動治療指南6.治療D：抗凝治療

栓塞危險原因：①年紀>75歲，②心衰，③高血壓，④EF<35%，⑤糖尿病栓塞低危（1個）栓塞中危（1個以上）栓塞高危（TIA、栓塞史、）抗凝藥品：阿司匹林、華發(fā)林抗凝標準：⑴孤立性房顫不需抗凝

⑵大于60歲房顫患者均需抗凝a.栓塞低危者：阿司匹林或華發(fā)林b.栓塞中高危者：華發(fā)林（INR2－3）

⑶房顫、房撲復(fù)律時“前3后4”抗凝心房顫動指南和實踐18/36房顫患者抗凝治療

危險分層推薦治療

無危險原因阿司匹林，81—325mg/d一項主要危險原因阿司匹林，81-325mg/d，或華法林(INR2.0－3.0，目標為2.5）高?；虺鲆豁椫饕ｋU原因華法林（INR2.0－3.0，目標2.5）抗凝治療心房顫動指南和實踐19/36房顫指南與實踐差距心房顫動指南和實踐20/361.用藥劑量不達標：2.有藥不愿用，有藥不敢用3.療法被貪污4.指證被顛倒5.直流電轉(zhuǎn)復(fù)被忽略6.其它房顫指南與實踐差距心房顫動指南和實踐21/36以胺碘酮為例：指南要求負荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實踐負荷量：0.4-0.8g/d，總量達10g或不達10g但三甲醫(yī)院與宣傳教育者都如此維持量：200mg/d→100mg/d不論體重與年紀用藥劑量不達標心房顫動指南和實踐22/36用藥劑量不達標以胺碘酮為例：指南要求負荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實踐負荷量：0.4-0.8g/d，總量達10g或不達10g但三甲醫(yī)院與宣傳教育者都如此維持量：200mg/d→100mg/d不論體重與年紀注1：指南認為負荷劑量加大，可縮短起效時間30%注2：指南達標6-9天實踐達標13-25天實際均未達標心房顫動指南和實踐23/36指南要求負荷量：1.2-1.8g/d，總量為10g維持量：200-400mg/d實踐負荷量：0.4-0.8g/d，總量達10g或不達10g但三甲醫(yī)院與宣傳教育者都如此維持量：200mg/d→100mg/d不論體重與年紀注1：指南認為負荷劑量加大，可縮短起效時間30%注2：指南達標6-9天實踐達標13-25天實際均未達標注3：維持量打折50%，房顫不復(fù)發(fā)誤認為劑量適當以胺碘酮為例：用藥劑量不達標心房顫動指南和實踐24/36有藥不愿用，有藥不敢用以伊布利特為例指南要求

藥品復(fù)律I類指證推薦氟卡胺、多菲利特、普洛帕酮、伊布利特實踐有藥不愿意用1.不會用；2.多一事不如少一事有藥不敢用1.沒經(jīng)驗；2.沒把握（劑量）；3.怕風(fēng)險（TdP高）心房顫動指南和實踐25/36指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南要求

藥品復(fù)律IIa類指證：

1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功效不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo).心房顫動指南和實踐26/36頓服藥品及劑量

心律平600mg（12片）胺碘酮1.2g（6片）有效性1h：轉(zhuǎn)復(fù)率31％（24%)2h：轉(zhuǎn)復(fù)率55%(41%)3h：轉(zhuǎn)復(fù)率70%心房顫動治療指南頓服600mg心律平－簡單有效恢復(fù)竇律對照組靜脈心律平600mg心律平頓服轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律百分比（％）治療后時間（h）心房顫動指南和實踐27/36指南方法被貪污以心律平頓服法為例指南要求

藥品復(fù)律IIa類指證：1.口服或靜脈胺碘酮2.無病竇和房室結(jié)功效不良、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或器質(zhì)性心臟病者院外復(fù)律可頓服普洛帕酮或多菲利特。房撲復(fù)律時，先用β阻滯劑、鈣拮抗劑預(yù)防快速房室傳導(dǎo)。實踐1.幾乎沒有些人應(yīng)用2.對偶發(fā)房顫長久濫服藥品預(yù)防發(fā)作心房顫動指南和實踐28/36指南指證被顛倒以房顫消融為例指南要求：藥品一類指證，消融二類（最少一個I類或III類抗心律失常藥品無效或不能耐受）心