異常子宮出血診斷與治療指南解讀

異常子宮出血診治指南解讀

異常子宮出血診斷與治療指南解讀1/42目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制訂背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治異常子宮出血診斷與治療指南解讀2/42制訂背景國際世界各國描述AUB醫(yī)學術語和定義存在混同國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關于“正常和異常子宮出血相關術語”共識及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導臨床治療及研究國內婦科學界一樣存在AUB相關術語混用情況為了與國際接軌，有必要制訂育齡期非妊娠婦女AUB臨床診療與治療指南異常子宮出血診斷與治療指南解讀3/42制訂背景引進FIGO“正常和異常子宮出血相關術語以及病因新分類系統(tǒng)”梳理AUB病因診療治療流程異常子宮出血診斷與治療指南解讀4/42適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血需排除妊娠和產褥相關出血限定于源自子宮腔異常出血需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸出血5異常子宮出血診斷與治療指南解讀5/42目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制訂背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治異常子宮出血診斷與治療指南解讀6/42AUB分類

—按發(fā)病原因新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB

器質性改變AUB

子宮內膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內膜惡變和不經(jīng)典增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診AUB

全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功效障礙相關AUB（AUB-O）

子宮內膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.異常子宮出血診斷與治療指南解讀7/426月正式公布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不經(jīng)典增生C凝血功效障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.;95(7):2204-8,2208.e1-3.異常子宮出血診斷與治療指南解讀8/42AUB定義

正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術語范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)臨床評價指標術語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年周期之間改變）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長>7d經(jīng)期過短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過多>80ml月經(jīng)過少<5ml異常子宮出血診斷與治療指南解讀9/42AUB分類

—按發(fā)病進程提出了新術語慢性AUB：近6個月內最少出現(xiàn)3次AUB，普通不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重大出血，需要緊急處理以防深入失血AUB，可見于有或無慢性AUB病史患者異常子宮出血診斷與治療指南解讀10/42AUB病因診療流程

AUB

規(guī)范問詢月經(jīng)史排除妊娠相關出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南異常子宮出血診斷與治療指南解讀11/42目錄指南解讀22.1AUB概述小結33指南制訂背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治異常子宮出血診斷與治療指南解讀12/426月正式公布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不經(jīng)典增生C凝血功效障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.;95(7):2204-8,2208.e1-3.異常子宮出血診斷與治療指南解讀13/42（一）AUB-P臨床表現(xiàn)及診療臨床表現(xiàn)：子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會有腺體不經(jīng)典增生或惡變診療：可經(jīng)盆腔B超檢驗發(fā)覺，最正確檢驗時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢驗*IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預期月經(jīng)之間發(fā)生出血，包含隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,,18:569-81.異常子宮出血診斷與治療指南解讀14/42（一）AUB-P治療觀察隨診：適合用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術后復發(fā)風險3.7%～10.0%）無生育要求、屢次復發(fā)者，可提議行子宮內膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術預防術后復發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）降低復發(fā)風險異常子宮出血診斷與治療指南解讀15/42（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診療診療：臨床上可依據(jù)經(jīng)典癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診療盆腔超聲檢驗可輔助診療，有條件者可行MRI檢驗確診需病理檢驗臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)異常子宮出血診斷與治療指南解讀16/42（二）AUB-A治療藥品治療：癥狀較輕、不愿手術者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及LNG-IUS手術治療：無生育要求、癥狀重、年紀大或藥品治療無效者可行子宮全切除術有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術治療治療視患者年紀、癥狀、有沒有生育要求決定異常子宮出血診斷與治療指南解讀17/42COC用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病AUB相關癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：經(jīng)過抑制排卵來抑制腺肌病病灶以及在位內膜中芳香化酶表示使用療程：可長久服用安全性：使用前期可能存在激素相關不良反應臨床應用：可延遲疾病進展或復發(fā)，術后長久用藥可顯著降低腺肌病或內異癥病灶浸潤等，阻止疾病進展，防止其復發(fā)1.中華婦產科雜志,

,48(3)：233-6異常子宮出血診斷與治療指南解讀18/42GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病AUB相關癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：普通治療3-6個月，停藥后癥狀就會復發(fā)，復發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關癥狀：潮熱多汗等，長久使用可出現(xiàn)骨質疏松臨床應用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用31.中國實用婦科與產科雜志,,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,,94:3-253.MedPrincPract,;22:480–3異常子宮出血診斷與治療指南解讀19/42LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病AUB相關癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內膜萎縮使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月放置觀察期內均顯著緩解1安全性：放置前期出現(xiàn)模式改變，點滴出血可連續(xù)3-6個月臨床應用：適合用于近期無生育需求者對于子宮小于8周子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應用1.AmJObstetGynecol.Apr;198(4):373.e1-7異常子宮出血診斷與治療指南解讀20/42（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診療臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其它肌瘤，前者最可能引發(fā)AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多黏膜下肌瘤引發(fā)AUB較嚴重診療：可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢驗發(fā)覺確診可經(jīng)過術后病理檢驗異常子宮出血診斷與治療指南解讀21/42（三）AUB-L治療藥品治療：以月經(jīng)過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求婦女可采取GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改進后自然妊娠或輔助生殖技術治療手術治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術優(yōu)勢明確對嚴重影響宮腔形態(tài)子宮肌瘤可采取宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術等治療方案決定于患者年紀、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有沒有生育要求等異常子宮出血診斷與治療指南解讀22/42子宮肌瘤藥品治療總結AnnMedHealthSciRes.;4(Suppl3):S185-92.分類作用獲益風險不良反應COC抑制排卵，抑制雌孕激素合成使子宮平滑肌瘤增加風險降低17%；降低出血并增加血細胞比容血栓事件；肝細胞腺瘤（極少）點滴出血；乳腺疼痛；頭痛；胃腸不適孕激素抑制排卵及抑制雌孕激素合成；使內膜蛻膜化，形成“假孕”改進出血高達70%；閉經(jīng)率達30%，減小子宮體積達50%骨質流失（長久使用注射用醋酸甲羥孕酮）不規(guī)則出血/點滴出血；卵巢囊腫LNG-IUS使子宮內膜萎縮降低出血高達99%；縮小子宮體積達40%宮內節(jié)育器脫落卵巢囊腫；痤瘡GnRH-a經(jīng)過促性腺激素分泌激素抑制作用降低雌激素水平減小子宮體積高達50%，閉經(jīng)高發(fā)長久使用造成骨質流失潮熱（>90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM（米非司酮）抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織作用改進出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內膜長久安全性未知短期使用引發(fā)子宮內膜良性改變NSAID:非甾體抗炎藥,LNG?IUS:左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng),COC:復方口服避孕藥,GnRH?a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調整劑,異常子宮出血診斷與治療指南解讀23/42（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診療臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺患者，偶見于有排卵而黃體功效不足者診療：對于年紀≥45歲、長久不規(guī)則子宮出血、有子宮內膜癌高危原因（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提醒子宮內膜過分增厚回聲不均勻、藥品治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢驗有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不經(jīng)典增生和惡變是AUB少見而主要原因異常子宮出血診斷與治療指南解讀24/42（四）AUB-M治療需依據(jù)內膜病變輕重、患者年紀及有沒有生育要求選擇不一樣治療方案年紀>40歲、無生育要求患者提議行子宮切除術對年輕、有生育要求患者，可采取全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行診刮加吸宮如內膜病變未逆轉應繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復查如內膜不經(jīng)典增生消失則停用孕激素后主動給予輔助生殖技術治療在使用孕激素同時，應對子宮內膜增生高危原因，如肥胖、胰島素抵抗同時治療異常子宮出血診斷與治療指南解讀25/426月正式公布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內膜癌及不經(jīng)典增生C凝血功效障礙O排卵障礙E內膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.;95(7):2204-8,2208.e1-3.異常子宮出血診斷與治療指南解讀26/42（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診療臨床表現(xiàn)：病因包含再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成血小板降低等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病患者往往混在功血整個診療范圍內，其實能夠經(jīng)過篩查甄別詳細原因異常子宮出血診斷與治療指南解讀27/42（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診療診療：須篩查潛在凝血異常線索，問詢病史，以下3項中任何1項陽性患者提醒可能存在凝血異常，應咨詢血液病教授。包含：（1）初潮起月經(jīng)過多（2）具備下述病史中1條：既往有產后出血外科手術后出血或牙科操作相關出血（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每個月1～2次瘀傷每個月1～2次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史異常子宮出血診斷與治療指南解讀28/42（五）AUB-C治療治療應與血液科和其它相關科室共同協(xié)商，標準上應以血液科治療辦法為主，婦科幫助控制月經(jīng)出血藥品治療：婦科首選藥品治療主要辦法為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術治療：藥品治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改進全身情況后行手術治療（包含子宮內膜切除術和子宮全切除術）異常子宮出血診斷與治療指南解讀29/42（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診療臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包含稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功效不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引發(fā)大出血和重度貧血診療：最慣用伎倆是基礎體溫測定（BBT）、預計下次月經(jīng)前5～9d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵病因異常子宮出血診斷與治療指南解讀30/42（六）AUB-O治療治療標準是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療止血及適用人群：孕激素子宮內膜脫落法：適合用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定患者大劑量雌激素內膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L青春期患者高效合成孕激素內膜萎縮法：此法不適合用于青春期患者刮宮術：刮宮可快速止血，并含有診療價值，可了解子宮內膜病理改變，除外惡性病變COC：適合用于長久而嚴重無排卵出血異常子宮出血診斷與治療指南解讀31/42（六）AUB-O治療治療標準是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療調整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年紀患者宜選取天然或靠近天然孕激素COC主要適合于有避孕要求婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可降低無排卵患者出血量，預防子宮內膜增生長久治療異常子宮出血診斷與治療指南解讀32/42（六）AUB-O治療治療標準是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適合用于無排卵有生育要求者，詳細方法取決于無排卵病因手術治療：已完成生育、藥品治療無效或有禁忌證患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮異常子宮出血診斷與治療指南解讀33/42（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診療臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調整子宮內膜局部凝血纖溶功效異常相關另外一類子宮內膜修復分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診療：當前尚無特異方法診療子宮內膜局部異常主要基于在有排卵月經(jīng)基礎上排除診療有規(guī)律且排卵月經(jīng)周期，排除其它原因，可能就是子宮內膜局部異常所致異常子宮出血診斷與治療指南解讀34/42（七）AUB-E治療藥品治療：提議先行藥品治療，推薦藥品治療次序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用20～21天手術治療：刮宮術僅用于緊急止血及病理檢驗對于無生育要求者，能夠考慮保守性手術，如子宮內膜切除術異常子宮出血診斷與治療指南解讀35/42AUB-E各項治療辦法療效及作用機制治療選擇作用機制降低月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內膜增生43%口服孕激素抑制子宮內膜增生83%子宮內膜去除術去除子宮內膜基底層使子宮內膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術月經(jīng)出血器官摘除100%Heavymenstrualbleeding,clinicalguideline,Jan.,NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth異常子宮出血診斷與治療指南解讀36/42（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診療可包含以下臨床表現(xiàn)：避孕藥漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑婦女6個月內常會發(fā)生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易造成AUB-I診療：需要經(jīng)過