上消化道出血病人的護(hù)理

上消化道出血病人的護(hù)理第1頁/共34頁內(nèi)容1.上消化道出血的概念及病因

2.上消化道出血的臨床表現(xiàn)及輔助檢查3.上消化道出血的護(hù)理第2頁/共34頁一、上消化道出血的概念是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸及胰和膽等臟器病變引起的出血。第3頁/共34頁二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病4.全身性疾病

第4頁/共34頁嘔血與黑便血象變化發(fā)熱失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥三、臨床表現(xiàn)第5頁/共34頁嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以上者常有嘔血與黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見于黑便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃引起嘔血。第6頁/共34頁失血性周圍循環(huán)衰竭：如果出血速度慢，量又少，可無明顯全身癥狀，僅有貧血和疲勞癥狀。若出血量多而且較快，則可表現(xiàn)為頭昏、心悸、惡心、口渴、皮膚粘膜蒼白、濕冷，煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、血壓下降甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥等急性失血表現(xiàn)。第7頁/共34頁發(fā)熱：多數(shù)病人出血后24小時(shí)內(nèi)有低熱一般不超過38.5℃，持續(xù)3~5天，可自行消退。引起發(fā)熱的原因尚不清楚，可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。第8頁/共34頁氮質(zhì)血癥：一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始升高，約24~48小時(shí)達(dá)高峰，3~4天后降至正常。血尿素升高的原因主要是由于大量的血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起，同時(shí)因出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，而使腎血流量與腎小球?yàn)V過率下降，腎排泄功能降低，使血尿素氮增高，當(dāng)休克糾正后，血尿素氮可迅速恢復(fù)正常而血尿素氮繼續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血和再次出血的情況。第9頁/共34頁血象變化：上消化道大出血后均有急性失血性貧血，出血早期，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容可無變化，但隨組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋后即可出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，出血6～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量及紅細(xì)胞壓積下降,白細(xì)胞數(shù)增高,可達(dá)10～20×10（9）/L,出血后2～3天白細(xì)胞降至正常。第10頁/共34頁四、輔助檢查有

實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查其他第11頁/共34頁實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查

測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

第12頁/共34頁內(nèi)

鏡

檢

查是消化道出血病因診斷的首選方法。出血后24到48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位，明確出血病因，同時(shí)對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。膠囊內(nèi)鏡對(duì)排除小腸病變引起的出血有特殊價(jià)值。第13頁/共34頁X

線

鋇

劑

造

影

檢

查對(duì)明確病因亦有價(jià)值。主要適用于不宜或不愿進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者；或胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血原因，需排除十二指腸降段以下的小腸段有無出血病灶者。由于活動(dòng)性出血時(shí)胃內(nèi)有積血，且病人處于搶救階段不能滿意配合，一般主張?jiān)诔鲅Ｖ骨也∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行檢查。第14頁/共34頁其

他放射性核素掃描或選擇性腹腔動(dòng)脈造影如腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇劑造影未能確診而又反復(fù)出血者。不能耐受X線、內(nèi)鏡或動(dòng)脈造影檢查的病人，可做吞線實(shí)驗(yàn)，根據(jù)棉線有無沾染血跡及其部位，可以估計(jì)活動(dòng)性出血部位。第15頁/共34頁五、上消化道出血的護(hù)理一般護(hù)理出血期護(hù)理12341234病情監(jiān)測心理護(hù)理飲食護(hù)理定期復(fù)查治療護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情監(jiān)測健康指導(dǎo)第16頁/共34頁一般護(hù)理病

情

監(jiān)

測1.嚴(yán)密觀察生命體征，對(duì)血壓的觀察：每1小時(shí)測量血壓一次，若病人出現(xiàn)大出血情況，應(yīng)每15~30分鐘測量一次，對(duì)脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細(xì)而慢，對(duì)體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升，所以應(yīng)密切觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合處理。第17頁/共34頁一般護(hù)理病

情

監(jiān)

測2.觀察病人神志和末梢循環(huán)：意識(shí)和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免病人墜床或擦傷皮膚，當(dāng)休克加重，會(huì)出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細(xì)數(shù)，病人表現(xiàn)為表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷，此時(shí)應(yīng)積極采取止血及擴(kuò)容措施，此外還應(yīng)觀察病人四肢端情況、若病人面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應(yīng)迅速給氧，并注意保暖。第18頁/共34頁一

般

護(hù)

理

病

情

監(jiān)

測3.觀察病人尿量：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標(biāo)所以，應(yīng)準(zhǔn)確觀察24h出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，測每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量＞30ml／h,并做好記錄。

第19頁/共34頁二、心理護(hù)理

心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，由護(hù)士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達(dá)到其自身的最佳身心狀態(tài)，其必要條件是護(hù)士要與患者建立良好的互相信任的治療性人際關(guān)系，并對(duì)存在的心理問題有較深的了解和準(zhǔn)確的評(píng)估。消化道大出血的患者病初24～48h內(nèi)患者情緒多不穩(wěn)定，在精神上多存在一定的恐慌與焦慮心情，而對(duì)于病情來講其恐懼和緊張情緒可反向性地導(dǎo)致血管擴(kuò)張而加重出血，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量疏導(dǎo)患者的緊張情緒，給予多的關(guān)懷與慰藉，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除其焦慮不安的情緒，正確認(rèn)識(shí)自身問題的前提下，積極配合治療，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對(duì)治療失去信心,因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。第20頁/共34頁三、飲食護(hù)理急性大出血時(shí)應(yīng)禁食，但出血量較少時(shí)不宜禁食，禁食時(shí)間不宜過長，以免因饑餓性胃腸蠕動(dòng)引起再次出血，一般禁食24～48h，出血停止后按序可給予少量溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟飲食；指導(dǎo)患者飲食應(yīng)定時(shí)定量，少量多餐，避免進(jìn)食粗糙食物，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，以免飲食不當(dāng)再次引起消化道出血的危象，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合。第21頁/共34頁四、定期復(fù)查

定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。第22頁/共34頁出血期護(hù)理

1.治療護(hù)理2.基礎(chǔ)護(hù)理3.病情監(jiān)測4.健康指導(dǎo)第23頁/共34頁一、治療護(hù)理

立即建立2條靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。搶救治療開始滴數(shù)宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對(duì)老年病人和心肺功能不全者尤因注意。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者在用血管加壓素時(shí)可引起腹痛、血壓升高、心律失常、心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死，故滴注速度應(yīng)準(zhǔn)確，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有冠心病的病人忌用血管加壓素；大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)配血、備血，一般宜輸新鮮血，因庫存血中含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用，隨時(shí)備好急救用品藥物等，以便隨時(shí)進(jìn)行搶救。第24頁/共34頁二、基礎(chǔ)護(hù)理

（1）體位：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物，血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。第25頁/共34頁二、基礎(chǔ)護(hù)理

（2）口腔護(hù)理：由于出血患者抵抗力低，尤其嘔血后口腔內(nèi)會(huì)有殘留，給口腔內(nèi)細(xì)菌生長創(chuàng)造條件，細(xì)菌增多，分解糖類、發(fā)酵和產(chǎn)酸的作用增強(qiáng)，易引起口腔感染。因此，必須認(rèn)真作好口腔護(hù)理，需每日2次清潔口腔，嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理，以減少病人口腔中血腥氣味，以免再次引起惡心、嘔吐，同時(shí)能增加患者舒適感；保持口腔清潔，防止口腔感染。第26頁/共34頁二、基礎(chǔ)護(hù)理

（3）皮膚護(hù)理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，血循環(huán)較差，翻身活動(dòng)受限，所以應(yīng)保持床褥平整、清潔干燥，嘔血、便血后及時(shí)清潔，及時(shí)更換床單衣物，大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，用溫水擦洗肛周，保持臀部清潔、干燥，以避免不良刺激，防發(fā)生濕疹和褥瘡。避免局部組織長期受壓，應(yīng)經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位局部組織，必要時(shí)用氣墊床，定時(shí)協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處，避免拖拉患者，使用便器時(shí)，動(dòng)作要輕，注意有無破損，以免損傷皮膚。

第27頁/共34頁三、病情監(jiān)測（1）監(jiān)測指標(biāo)：有無心率加快、心律失常、血壓降低、脈搏細(xì)弱、呼吸困難、觀察皮膚和肢體溫度，周圍靜脈充盈情況等。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙猿鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。（2）出血量的估計(jì)：詳細(xì)詢問嘔血和黑便發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、量及性狀，以便估計(jì)出血量和速度：①大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量＞5ml～10ml。②出現(xiàn)黑便表明出血量在50ml～70ml以上，1次出血后黑便持續(xù)時(shí)間取決于病人排便次數(shù)，如每天排便1次，糞便色澤約在3天后恢復(fù)正常。③胃內(nèi)積血量達(dá)250ml～300ml時(shí)可引起嘔血。④1次出血量在400ml以下時(shí)，可因組織液與脾貯血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。⑤出血量超過400ml～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。⑥出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。第28頁/共34頁三、病情監(jiān)測（3）繼續(xù)或再次出血的判斷：觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血：①反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；⑤在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑥門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。（4）原發(fā)病的觀察：例如肝硬化并發(fā)上消化道大出血的病人，應(yīng)注意觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病等。第29頁/共34頁健康指導(dǎo)（1）一般知識(shí)指導(dǎo)：保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對(duì)待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊?，上消化道出血，起病急、來勢兇險(xiǎn)、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命，如能正確診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理，提高治愈率，降低病死率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。

第30頁/共34頁健康指導(dǎo)（2）針對(duì)原發(fā)病的指導(dǎo)：引起上消化道出血的病因有很多，各種原發(fā)病都可能導(dǎo)致再次出現(xiàn)，應(yīng)幫助病人了解和掌握自身疾病的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理，減少再次出血的危險(xiǎn)。（3）識(shí)別出血并及時(shí)就診：病人及家屬應(yīng)早期學(xué)會(huì)識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施：出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或