周四講課慢性關(guān)節(jié)病

南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院慢性骨關(guān)節(jié)疾病南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科季學(xué)滿南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院病因不明的多發(fā)性、非特異性慢性關(guān)節(jié)炎。主要發(fā)生于關(guān)節(jié)滑膜，初期以滲出為主，隨后滑膜血管翳形成，并侵蝕軟骨及骨，可有RA結(jié)節(jié)。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院全身性疾病，以對稱性多發(fā)性侵犯手足小關(guān)節(jié)為特征。多見于中年婦女，發(fā)病隱匿。低熱、肌肉酸痛。手足小關(guān)節(jié)常受累呈晨僵、梭形腫脹、疼痛、肌無力、萎縮和關(guān)節(jié)半脫位。血沉快，血清類風(fēng)濕因子陽性。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院X線及CT表現(xiàn)早期骨質(zhì)疏松，小關(guān)節(jié)多發(fā)性對稱性梭形軟組織腫脹；關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨侵蝕；骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷，軟骨下囊性病灶；晚期肌肉萎縮，關(guān)節(jié)半脫位；胸腔積液，彌漫性肺炎。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院頸椎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院MRI表現(xiàn)炎性血管翳：急性期血管翳富含血管，呈長T1、長T2信號，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；間歇期和后期血管翳乏血管，呈等T1、等T2信號，增強(qiáng)呈延遲強(qiáng)化；血管翳侵蝕關(guān)節(jié)邊緣及骨性關(guān)節(jié)面，呈骨水腫和囊性骨破壞；關(guān)節(jié)積液，肌腱炎；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：T2WI為略不均勻的中等信號，有明顯強(qiáng)化。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院二、強(qiáng)直性脊柱炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院中軸關(guān)節(jié)慢性非特異性炎癥為主的全身性疾病。病理改變與RA相似，滑膜炎滲出較輕而纖維增殖明顯，主要病理特征為附著病，以關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶與骨附著點(diǎn)為中心的慢性炎癥，侵蝕、肉芽組織形成，可發(fā)生骨化和鈣化。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骶髂關(guān)節(jié)最早最多受累，由下向上發(fā)展。90%的HLA-B27陽性，類風(fēng)濕因子呈陰性；多見于男性青壯年，發(fā)病隱匿，下腰痛、不適，脊柱晨僵，中軸關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，半數(shù)可累及外周關(guān)節(jié)。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院X線、CT表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)對稱性發(fā)病，髂側(cè)軟組織密度侵蝕灶，關(guān)節(jié)面模糊，鼠咬狀破壞，硬化；關(guān)節(jié)間隙假增寬，變窄，骨性強(qiáng)直；方形椎，關(guān)節(jié)突破壞，竹節(jié)狀脊柱；CT早期顯示骶髂關(guān)節(jié)侵蝕灶。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎腰椎間小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、方形椎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎分級0級：正常；Ⅰ級：可疑異常；Ⅱ級：局限性侵蝕、硬化；Ⅲ級：中度或重度骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直；Ⅳ級：關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院早期強(qiáng)直性脊柱炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)骨性融合南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院MRI表現(xiàn)早期：滑膜增厚和關(guān)節(jié)積液；軟骨破壞：T1WI等或低信號、T2WI高信號；繼發(fā)骨髓水腫和關(guān)節(jié)面下囊性骨破壞；關(guān)節(jié)骨髓水腫：T1WI低信號、T2WI高信號；后期：關(guān)節(jié)周圍骨髓內(nèi)脂肪蓄積（T1WI、T2WI均為高信號），韌帶肥厚、骨化。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎骨髓內(nèi)脂肪蓄積南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)

性別好發(fā)年齡類風(fēng)濕因子HLA-B27臨床表現(xiàn)好發(fā)關(guān)節(jié)最早侵犯關(guān)節(jié)發(fā)病特征病變進(jìn)展女性多見20-35歲多見75%陽性——對稱性手、足、腕關(guān)節(jié)腫痛；晨僵；部分患者肝脾腫大、胸腔積液和肺纖維化四肢關(guān)節(jié)手足小關(guān)節(jié)，主要侵犯掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)對稱進(jìn)行性、多關(guān)節(jié)炎自手、足小關(guān)節(jié)向心性侵犯較大關(guān)節(jié)

男性多見青年多見——90%陽性慢性腰背痛，晨僵；下肢大關(guān)節(jié)不對稱性關(guān)節(jié)炎；虹膜炎，葡萄膜炎；肺纖維化骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)下肢不對稱性大關(guān)節(jié)炎，以進(jìn)行性脊柱強(qiáng)直為特征自骶髂關(guān)節(jié)，逐漸上行性發(fā)展，依次侵犯腰椎、胸椎和頸椎

南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院退行性骨關(guān)節(jié)病南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)面和；邊緣骨質(zhì)增生為特征的非炎癥性病灶；原發(fā)多見于40歲以上，以承重的大關(guān)節(jié)為主。繼發(fā)多與炎癥和外傷有關(guān)。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)軟骨退變，含水量減少、表層侵蝕呈絨毛狀，變脆、變薄、剝脫呈蟲蝕狀缺損，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)裸露。增生硬化、囊變。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)囊和韌帶附著處關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。局部疼痛、運(yùn)動受限和關(guān)節(jié)變形。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成，軟骨下硬化、囊變，關(guān)節(jié)游離體，關(guān)節(jié)變形。脊柱小關(guān)節(jié)變尖、硬化、間隙變窄。椎間盤退變：間隙變窄、硬化、邊緣骨贅形成。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院CT對關(guān)節(jié)面硬化、骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、滑膜韌帶骨化和軟骨下骨內(nèi)囊性變顯示較好。MRI顯示關(guān)節(jié)軟骨退變好，呈條狀或不規(guī)則狀低信號，繼而變薄，碎裂、缺損。軟骨下骨出現(xiàn)水腫、充血和纖維肉芽組織增生，骨端邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，軟骨下骨“假囊腫”形成，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體顯示欠佳呈長T1、短T2。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院退行性骨關(guān)節(jié)病南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院膝關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院膝關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，軟骨下骨質(zhì)硬化伴囊變南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院膝關(guān)節(jié)退變、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院右髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院脊柱病變南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院脊柱退行性變病理學(xué)：①椎間盤退行性變；②椎間關(guān)節(jié)退行性變；③韌帶退行性變；④脊椎骨骼改變；⑤繼發(fā)性改變。臨床表現(xiàn)：頸部、腰背部僵硬和疼痛。并發(fā)椎間盤突出、椎管狹窄和脊椎滑脫時(shí)，引起相應(yīng)的癥狀和體征。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院X線和CT表現(xiàn)脊椎生理曲度變直、側(cè)彎、椎間隙變窄；椎體邊緣骨質(zhì)增生、肥大及硬化；椎間關(guān)節(jié)退行性改變；椎間盤真空征，即椎間盤內(nèi)氣體；椎間盤膨出及鈣化；髓核鈣化；黃韌帶、前后縱韌帶肥厚及鈣化。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎退行性變南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎生理曲度變直、側(cè)彎畸形，椎體邊緣骨質(zhì)增生變尖，腰5椎體前滑脫南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤膨出CT表現(xiàn)指變性的椎間盤纖維環(huán)松弛但尚完整，纖維環(huán)超出椎體終板的邊緣。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤變性并膨出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤膨出、椎體邊緣骨質(zhì)增生南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間關(guān)節(jié)退行性變南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤膨出、后縱韌帶骨化南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院頸椎退行性變、后縱韌帶骨化南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院MRI表現(xiàn)椎體邊緣骨質(zhì)增生、肥大及硬化；椎間關(guān)節(jié)退行性改變；椎間盤變性、積氣及鈣化；椎間盤膨出；椎體終板及終板下區(qū)骨髓變化。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院頸椎退行性變T1WIT2WICTCT南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤變性T2WI最敏感，呈低信號，其中混雜不規(guī)則的斑點(diǎn)狀高信號，T1WI顯示較差；可出現(xiàn)真空現(xiàn)象或鈣化，T1WI、T2WI均表現(xiàn)為低信號；椎間盤變性不一定都并有椎間盤突出，絕大多數(shù)椎間盤突出會發(fā)生變性和干癟。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤變性南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤膨出MRI表現(xiàn)矢狀位T2WI外纖維環(huán)和后縱韌帶形成一直條狀低信號，內(nèi)纖維環(huán)和髓核為高信號變性的椎間盤向后膨出，后方的條狀低信號呈現(xiàn)出凸面向后的弧形改變，高信號的髓核不突出于低信號的Sharpey纖維之后；軸位呈邊緣光滑的對稱性膨出，椎間盤無局部突出。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤變性、膨出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體終板及終板下區(qū)骨髓變化。ModicⅠ型：長T1、長T2信號ModicⅡ型：短T1、長T2信號ModicⅢ型：長T1、短T2信號南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體終板下骨髓病變（ModicⅠ型）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體終板下骨髓病變（ModicⅡ型）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體終板下骨髓病變（ModicⅢ型）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤的組成椎間盤：透明軟骨終板、纖維環(huán)及髓核；隨年齡增長椎間盤變性、脫水加外傷使變性的椎間盤纖維環(huán)斷裂，髓核局限性突出，突出部分仍與髓核本體相連；南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出的病理以外層纖維環(huán)完整性分凸出和脫出椎間盤凸出：髓核進(jìn)入外纖維環(huán)，局部纖維環(huán)突出椎體邊緣；椎間盤脫出：髓核突破外纖維環(huán)；髓核游離：脫出的髓核與纖維環(huán)分離；南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出的病理以后縱韌帶的完整性分包含型椎間盤突出：突出椎間盤位于完整的后縱韌帶下非包含型椎間盤突出：椎間盤突出于后縱韌帶外、進(jìn)入椎管南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院臨床表現(xiàn)多發(fā)生于30～50歲，男多于女。腰、頸椎間盤均易于發(fā)生突出，腰椎多為腰4/5、腰5/骶1；頸椎多為頸4/5、頸5/6。主要癥狀：腰背部疼痛，伴坐骨神經(jīng)痛或馬尾綜合征等神經(jīng)壓迫癥狀體征。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出的病理椎間盤突出的方向：垂直方向最常見，向椎體內(nèi)突出其次后外側(cè)及后方突出，后正中突出少見前縱韌帶堅(jiān)強(qiáng)，前方不易突出后外側(cè)突出易壓迫神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛，后偏中央突出（突出物較大），易壓迫馬尾神經(jīng)產(chǎn)生馬尾綜合征。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出CT表現(xiàn)椎間盤后緣正中或偏側(cè)局限性突出、與椎間盤相同軟組織密度塊影，與椎間盤相連。椎間盤髓核游離位于硬膜外腔，與突出的椎間盤分離；Schmorl結(jié)節(jié)為椎體上或下緣有局限性壓跡，中心低密度區(qū)為突出的髓核及軟骨板，周邊反應(yīng)性骨質(zhì)硬化帶；南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤脫出鈣化；椎管狹窄和側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚。硬膜外脂肪間隙變窄、消失，脊髓或硬膜囊局限性弧形受壓；部分病例可見神經(jīng)根受壓征象。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤膨出、突出和髓核游離椎間盤膨出（discbulging)：椎間盤組織向周邊廣泛膨出并超過了相應(yīng)椎體的邊緣。椎間盤凸出(protrusion)：髓核進(jìn)入外纖維環(huán)，局部纖維環(huán)突出椎體邊緣，外纖維環(huán)和后縱韌帶保持完整。椎間盤脫出(extrusion)：髓核突破外纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤突出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出及黃韌帶增厚南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出及后縱韌帶鈣化南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體上下緣Schmorl結(jié)節(jié)南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出兩種分型后突型（后正中型、后外型、外側(cè)型）、前突型、椎體內(nèi)突型；管內(nèi)型（中央型、旁中央型、椎間孔型、游離型）、管外型（外側(cè)型、前側(cè)型和椎體內(nèi)型三個(gè)亞型）。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤突出（中央型）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤突出（旁中央型）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤突出（椎間孔型）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤突出（游離型）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎間盤突出的MRI表現(xiàn)高信號的髓核突出于低信號的Sharpey纖維之后；突出的髓核為扁平形、圓形、卵圓形或不規(guī)則形；矢狀位顯示突出髓核與未突出部分之間有“窄頸”相連。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院頸椎間盤突出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院頸椎間盤突出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院頸椎間盤突出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰椎間盤突出南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院髓核游離的MRI表現(xiàn)高信號髓核突出于低信號的Sharpey纖維之后，與髓核本體之間無聯(lián)系；游離部分位于椎間盤平面，或移位椎間盤上、下方；游離的椎間盤碎片周圍環(huán)繞低信號帶；增強(qiáng)或輕度延遲增強(qiáng)，周圍的纖維組織和靜脈叢可增強(qiáng)。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院髓核游離南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院髓核游離南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院髓核游離（增強(qiáng)掃描）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院髓核游離南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院髓核游離（增強(qiáng)掃描）南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院Schmorl的MRI表現(xiàn)椎間盤向椎體內(nèi)突出，椎體上/下緣半圓形或方形壓跡，其內(nèi)容物與同水平椎間盤等信號，周邊多環(huán)繞薄層低信號帶。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院腰4椎體Schmorl結(jié)節(jié)南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)椎體后緣骨質(zhì)缺損，缺損區(qū)密度與椎間盤密度相似，邊緣硬化；缺損區(qū)后方骨塊，多為橫置條帶狀，突入椎管骨塊與椎板相連或游離；后突骨塊與椎體后緣缺損區(qū)相吻合；伴同水平椎間盤突出。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨缺血性壞死南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院股骨頭骨骺缺血性壞死骨組織失去血供的結(jié)果，兒童期為股骨頭骨骺缺血壞死又稱扁平髖。病因不明，5～9歲時(shí)外骺動脈為僅有的供血血管，外傷時(shí)不足以產(chǎn)生骨折，卻可產(chǎn)生血供障礙。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院病理：骨細(xì)胞壞死，骨折、塌陷，骨內(nèi)肉芽組織增生，壞死骨吸收，新骨形成3～14歲男孩多見，尤其是5～9歲最多見，多為單側(cè)，進(jìn)展緩慢，主要癥狀為髖部疼痛、跛行。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院影像學(xué)表現(xiàn)早期：骨硬化、骨發(fā)育遲緩，關(guān)節(jié)腫脹、滑膜增厚，關(guān)節(jié)間隙增寬，股骨頭外移，骨骺變扁，骨折、節(jié)裂、囊變。晚期：扁平髖。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院股頭骨骺骨軟骨炎8個(gè)月后南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院左股骨頭缺血壞死南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院股骨頭缺血壞死南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院左股骨頭骨軟骨炎南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院左股骨頭骨軟骨炎

南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院股骨頭缺血性壞死南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院MRI表現(xiàn)缺血壞死區(qū)周圍T1WI低信號、T2WI低信號；T1WI低信號、T2WI內(nèi)高外低信號；缺血壞死中央?yún)^(qū)T1WI、T2WI正常骨髓信號；T1WI低信號、T2WI高信號；T1WI低信號、T2WI低信號南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院雙側(cè)股骨頭缺血性壞死南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院股骨頭缺血性壞死及進(jìn)展南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院股骨頭缺血性壞死南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院股骨頭缺血性壞死南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院滑膜骨軟骨瘤病

南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院病理及臨床滑膜受到各種刺激后，滑膜深層的未分化的間葉細(xì)胞分化為軟骨體，軟骨內(nèi)化骨形成骨軟骨體發(fā)生在滑膜組織的關(guān)節(jié)囊、滑囊和腱鞘游離體與