外科病房常見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理詳解演示文稿

外(Wai)科病房常見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理詳解演示文稿第一頁(yè)，共九十五頁(yè)。（優(yōu)選）外科病房常(Chang)見(jiàn)心血管危重癥識(shí)別及早期處理第二頁(yè)，共九十五頁(yè)。一、急(Ji)性心肌梗死第三頁(yè)，共九十五頁(yè)。圍手術(shù)期AMI發(fā)生率(Lv)約0.1%～0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高達(dá)30%。心梗后<3月(6周內(nèi)最危險(xiǎn))手術(shù)的再心梗率為20%(5.7%)

3-6月手術(shù)再心梗率為10%(2.3%)

>6個(gè)月手術(shù)再心梗率3%～5%

心梗后可否行非心臟手術(shù)，取決于心功能的恢復(fù)狀況以及手術(shù)危險(xiǎn)程度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分?jǐn)?shù)低下者(LVEF<0.4)，非急癥手術(shù)應(yīng)推遲。對(duì)于惡性腫瘤待切除的病人，如果屬于低危手術(shù)，則一般可考慮在梗死后4～6周進(jìn)行手術(shù)；如果屬高危手術(shù)，病人則需先施行心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預(yù)先PCI

一、急性心肌梗死（AMI）第四頁(yè)，共九十五頁(yè)。年齡：60歲以上者再發(fā)心梗率較高，尤以65～74歲為多見(jiàn)，大于70歲的冠心病病人，其(Qi)圍術(shù)期死亡率比非冠心病病人者高10倍；手術(shù)時(shí)間和部位：短于1h的手術(shù)，再梗塞率為1.9%，超過(guò)6h的手術(shù)再梗塞率為16.7%。胸內(nèi)手術(shù)、大血管手術(shù)、上腹部手術(shù)、急診手術(shù)的再梗塞率顯著增高圍手術(shù)期急性心肌梗死流行病學(xué)資料第五頁(yè)，共九十五頁(yè)。

在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血導(dǎo)(Dao)致心肌缺血性壞死

急性心肌梗死的定義第六頁(yè)，共九十五頁(yè)?；静∫颍汗跔顒?dòng)脈粥樣(Yang)硬化第七頁(yè)，共九十五頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)--癥狀劇烈胸痛

第一大臨床特征臨床表現(xiàn)--癥狀第八頁(yè)，共九十五頁(yè)。部位(Wei)：心前區(qū)、胸骨后、左肩、左上肢、

下頜、上腹部持續(xù)時(shí)間：較長(zhǎng)誘因：寒冷、飽食、激動(dòng)、勞累性質(zhì)：壓迫、緊縮、瀕死感。緩解方式：停止活動(dòng)，舌下含化硝酸甘油。心痛的感覺(jué)第九頁(yè)，共九十五頁(yè)。輔助檢查--心(Xin)電圖

第二大臨床特征病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置心電圖特征：第十頁(yè)，共九十五頁(yè)。正常心(Xin)電圖心肌梗死心電圖病理性Q波T波倒置ST段抬高輔助檢查--心電圖(定性)第十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。輔助檢查--心肌壞死標(biāo)(Biao)志物肌紅蛋白肌鈣蛋白肌酸激酶同功酶2小時(shí)開(kāi)始升高，2周恢復(fù)正常。第三大臨床特征第十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。診(Zhen)斷三大臨床特征持續(xù)劇烈胸痛ECG特征性改變血清心肌壞死標(biāo)志物↑第一時(shí)間快速識(shí)別第十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。處理(Li)

--原則盡快開(kāi)通閉塞血管心肌血運(yùn)重建安全度過(guò)急性期第一時(shí)間快速治療??！時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！第十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。一(Yi)般治療

監(jiān)護(hù)、休息、吸氧、特級(jí)護(hù)理第十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。哌替啶（杜冷?。┽槪?00mg肌肉注射嗎啡針：10mg皮下注射罌粟堿針：30mg肌肉注射一(Yi)般治療

第十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。β-受體阻斷劑：美托洛爾等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利阿司匹林、氯(Lv)吡格雷、低分子肝素等一般治療

他汀類(lèi)藥物第十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。小(Xiao)結(jié)急性心肌梗死的最大征兆心絞痛不緩解第十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。急性心肌梗死的快速診斷三大臨床特征持續(xù)劇烈胸痛ECG特征性改變心肌壞死標(biāo)志物↑小(Xiao)結(jié)第十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。急性心肌梗死的快速治療原則：盡快開(kāi)通閉塞血管一般治療、止痛、藥物治療靜脈溶栓急診冠脈內(nèi)支架植入術(shù)急診冠脈搭橋術(shù)小(Xiao)結(jié)第二十頁(yè)，共九十五頁(yè)。二、急(Ji)性左心衰第二十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。二、急(Ji)性心力衰竭急性心衰患者中15%-20%為首診心衰，大部分為慢性心衰急性加重總發(fā)病率0.23%-0.27%住院病死率3%，60天病死率9.6%，3年病死率30%，5年60%急性肺水腫院內(nèi)病死率12%，1年高達(dá)30%第二十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。常(Chang)見(jiàn)病因慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎和圍生期心肌病嚴(yán)重心律失常第二十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。急性左(Zuo)心衰主要病理生理機(jī)制：肺淤血和心排血量降低最重要的癥狀：呼吸困難最重要的體征：肺部羅音第二十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。急性左心衰的診斷流(Liu)程基礎(chǔ)心臟病史心衰的臨床表現(xiàn)

擬診BNP/NT-proBNP

明確診斷嚴(yán)重程度評(píng)估明確病因和誘因考慮肺部疾病或其他疾病

初始治療進(jìn)一步治療有異常正常第二十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。心衰標(biāo)志(Zhi)物的臨床意義

B型利鈉肽（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀標(biāo)準(zhǔn)診斷和鑒別診斷

BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性小，陰性預(yù)測(cè)值90%BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%危險(xiǎn)分層：

有心衰表現(xiàn)，BNP或NT-proBNP顯著升高者為高危人群評(píng)估預(yù)后：

治療過(guò)程中持續(xù)升高，預(yù)后不良第二十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。臨床程度分級(jí)

根據(jù)末梢循環(huán)的觀察和肺部聽(tīng)診無(wú)需監(jiān)測(cè)，適用于一般門(mén)診和住院(Yuan)病人

分級(jí)

皮膚肺部啰音I級(jí)

干、暖無(wú)Ⅱ級(jí)

濕、暖有Ⅲ級(jí)

干、冷無(wú)/有Ⅳ級(jí)

濕、冷有第二十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。急性左(Zuo)心衰的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史心衰的臨床表現(xiàn)

擬診BNP/NT-proBNP

明確診斷嚴(yán)重程度評(píng)估明確病因和誘因考慮肺部疾病或其他疾病

初始治療進(jìn)一步治療有異常正常第二十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。

初(Chu)始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導(dǎo)管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，血液凈化等無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果，及時(shí)調(diào)整方案進(jìn)一步治療第二十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。常用藥(Yao)物鎮(zhèn)靜劑：（嗎啡IIa類(lèi)，C級(jí)）伴有明顯低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用，老年人慎用或減量利尿劑：I類(lèi)，B級(jí)適用于急性心衰伴肺循環(huán)和體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者速尿首選，起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg支氣管解痙劑（IIa類(lèi)C級(jí)）不宜用于急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰第三十頁(yè)，共九十五頁(yè)。正性肌力藥：適用于低心排血量綜合征伴肺循環(huán)淤血的患者血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者可能有效

洋地黃類(lèi)：IIa類(lèi)，C級(jí)

多巴胺：IIa類(lèi)，C級(jí)個(gè)體差異大，一般從小量開(kāi)始，逐漸增加劑量

磷酸二酯酶抑制劑：IIb類(lèi)，C級(jí)血壓低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早(Zao)使用，當(dāng)器官灌注恢復(fù)和循環(huán)淤血減輕時(shí)盡早(Zao)停用。

血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用第三十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。血管擴(kuò)張藥：

主要判斷指標(biāo)是收縮壓，＞110mmHg，安全使用，

90-110mmHg慎用，＜90mmHg禁用鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰治(Zhi)療主要用的有硝酸酯類(lèi)（I類(lèi)，B級(jí)），硝普鈉（I類(lèi)，C級(jí)），rhBNP（IIa類(lèi)，B級(jí)），烏拉地爾（IIa類(lèi)，C級(jí)）

rhBNP：新活素，奈西立肽同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，在無(wú)正性肌力藥的情況下增加CO

除血管擴(kuò)張作用外，還有排鈉、利尿，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用療程一般3d，不超過(guò)7d第三十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。

初(Chu)始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導(dǎo)管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，血液凈化等無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果，及時(shí)調(diào)整方案進(jìn)一步治療第三十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。血管活性藥物的(De)選擇收縮壓肺淤血

推薦的治療方法＞100mmHg有利尿劑+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、rhBNP、烏拉地爾）90-100mmHg有血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）＜90mmHg有此情況為心原性休克1.在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療（漂浮導(dǎo)管）2.適當(dāng)補(bǔ)充血容量3.應(yīng)用正性肌力藥如多巴胺，必要時(shí)加去甲腎上腺素4.如果效果仍不佳，應(yīng)考慮IABP

肺毛細(xì)血管鍥壓高者可考慮在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下多巴胺加少量硝普鈉第三十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。

初(Chu)始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導(dǎo)管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，血液凈化等無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果，及時(shí)調(diào)整方案進(jìn)一步治療第三十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。非藥(Yao)物治療機(jī)械通氣

指征：1.出現(xiàn)呼吸心跳驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)

2.合并I型或II型呼吸衰竭

方式：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣經(jīng)面罩、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣機(jī)制：通過(guò)正壓通氣改善患者通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解I型或II型呼吸衰竭

氣管插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是影響到意識(shí)的患者第三十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。IABP（I類(lèi)，B級(jí)）

有效改善心肌灌注同時(shí)降低心肌氧耗量、增加CO

適(Shi)應(yīng)癥：1.急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能藥物糾正

2.伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缧墓０闄C(jī)械并發(fā)癥）

3.心肌缺血伴頑固性肺水腫

禁忌癥：1.嚴(yán)重外周血管疾病

2.主動(dòng)脈瘤

3.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

4.活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌癥

5.嚴(yán)重血小板缺乏第三十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。血液凈化治療（IIa類(lèi)，B級(jí)）對(duì)急性心衰有益，但非常規(guī)手段適應(yīng)癥：1.高容量負(fù)荷如肺水腫，且對(duì)利尿劑抵抗

2.腎功能進(jìn)行性減退，符合急性血液透析指征的情況

3.低鈉血癥，且有相關(guān)臨床癥狀，如神智障礙、肌力減退、嘔吐等心室機(jī)械輔助裝置（IIa類(lèi)，B級(jí)）

體外模式人工肺氧合器（ECMO），心室輔助泵等心臟(Zang)移植或心肺移植的過(guò)度第三十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。

初始(Shi)治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧：鼻導(dǎo)管、酒精（50-70%）吸氧、面罩藥物：速尿、嗎啡、西地蘭、氨茶堿等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，血液凈化等無(wú)創(chuàng)或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果，及時(shí)調(diào)整方案進(jìn)一步治療第三十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。急性左心衰有心臟病史突發(fā)呼吸困難、肺部羅音BNP顯著增高小(Xiao)結(jié)啟動(dòng)初始治療第四十頁(yè)，共九十五頁(yè)。三、急性(Xing)肺栓塞第四十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。三、急(Ji)性肺栓塞（PE）血栓或其他性質(zhì)栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈多數(shù)栓子來(lái)源于下肢深靜脈血栓（DVT），肺栓塞+DVT合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

第四十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。流行病學(xué)特(Te)點(diǎn)相對(duì)常見(jiàn)病住院病人發(fā)生率0.4%

美國(guó)每年P(guān)E新發(fā)人數(shù)超過(guò)60萬(wàn)歐洲尸檢資料肺動(dòng)脈血栓栓塞的發(fā)生率占18.3%

國(guó)內(nèi)尸檢資料表明肺動(dòng)脈栓塞占尸檢總數(shù)4－11％第四十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。誤診和漏診率高每年僅40-53/10萬(wàn)確診誤診漏診率均在80%以上。死亡率高，但治療有效未經(jīng)治療者病死率高達(dá)(Da)25%～30%

合理治療使病死率降至2%～8%再栓塞率高

1/3的患者發(fā)生再栓塞第四十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。PE的發(fā)病機(jī)(Ji)制和臨床表現(xiàn)90%患者PE繼發(fā)于深靜脈血栓(DVT)，40%近端DVT患者并發(fā)肺栓塞肺栓塞往往發(fā)生于DVT后3-7天第四十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。PE易(Yi)患因素除約20%的患者未發(fā)現(xiàn)任何原因外，大多數(shù)肺栓塞患者都存在易患因素易患因素包括患者自身因素和外界因素,是自身因素和外界因素相互作用的結(jié)果根據(jù)引起肺栓塞可能性大小分為強(qiáng)、中、弱致病因素第四十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。強(qiáng)易患因素（OD>10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD<2）骨折（髖或腿部）關(guān)節(jié)置換術(shù)外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病化療慢性心肺功能不全激素替代治療惡性腫瘤口服避孕藥中風(fēng)癱瘓懷孕/產(chǎn)后既往血栓栓塞病史血栓形成傾向臥床>3天長(zhǎng)期坐位姿勢(shì)（如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行）高齡腹腔鏡手術(shù)肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張DatafromCirculation,2003第四十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。PE臨床(Chuang)表現(xiàn)譜因栓塞的范圍、速度以及原心肺功能狀態(tài)的不同,臨床表現(xiàn)譜很寬。從1～2個(gè)肺段栓塞的無(wú)任何癥狀,到十幾個(gè)肺段栓塞引起的急性肺原性心臟病,甚至猝死。第四十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。10%患者癥狀出現(xiàn)后1小(Xiao)時(shí)猝死5-10%患者出現(xiàn)低血壓或休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂（>30%-50%的肺血管床堵塞）>50%的患者出現(xiàn)右心衰竭或心肌損傷，預(yù)后差0.5-5%的患者發(fā)展為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓第四十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。常(Chang)見(jiàn)癥狀

癥狀

發(fā)生率

呼吸困難80%

胸痛（胸膜性）52%

（胸骨后）12%

咳嗽20%

咯血11%

暈厥19%第五十頁(yè)，共九十五頁(yè)。常(Chang)見(jiàn)體征

體征

發(fā)生率

呼吸增快（>20次/分）70%

心率增快（>100次/分）26%DVT的體征15%

發(fā)熱（>38.5℃）7%

紫紺11%第五十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室(Shi)和影像學(xué)表現(xiàn)D-二聚體多排螺旋CT血管造影下肢靜脈超聲成像肺通氣－灌注掃描肺動(dòng)脈造影胸片心臟超聲心電圖動(dòng)脈血?dú)夥治龅谖迨?yè)，共九十五頁(yè)。是纖維蛋白降(Jiang)解產(chǎn)物，對(duì)PE敏感性高92－100％，特異性差陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，主要用于排除診斷。ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，低于500μg／L有排除診斷意義D－二聚體檢測(cè)

第五十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。D-二聚體的臨床意義受檢測(cè)(Ce)方法和檢測(cè)(Ce)靈敏度影響，具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床可能性評(píng)分進(jìn)行綜合判斷。低?；颊?，不論高靈敏方法還是中等靈敏方法檢測(cè)，只要D-二聚體陰性，就能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞診斷；中危患者，只有高靈敏方法檢測(cè)D-二聚體陰性才能排除肺動(dòng)脈血栓栓塞；高?；颊?，即使是高靈敏檢測(cè)方法D-二聚體陰性也不能安全排除肺動(dòng)脈血栓栓塞。第五十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT關(guān)系密切肺動(dòng)脈血栓栓塞和DVT為靜脈血栓栓塞性疾病的不同臨床表現(xiàn)形式90%肺動(dòng)脈血栓栓塞患者栓子來(lái)源于下肢DVT，診斷肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者中70%有DVT。對(duì)于懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)(Wu)下肢DVT形成，除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像下肢靜脈超聲

第五十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。心電(Dian)圖典型表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ波型多為非特異性,一過(guò)性電軸右偏、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;各種房性心律失常等第五十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。SⅠQⅢTⅢ典型(Xing)波型(Xing)第五十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。典型表現(xiàn)是低氧、低碳酸血癥。20%以(Yi)上患者動(dòng)脈氧分壓正常,15%～20%肺泡一動(dòng)脈氧分壓差正常。血?dú)猱惓Ｓ刑崾疽饬x,正常也不能排除PE。動(dòng)脈血?dú)夥治龅谖迨隧?yè)，共九十五頁(yè)。能清晰顯示主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損,或完全性充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影。診斷PE敏(Min)感性90%,特異性78%～100%,

有替代肺血管造影之勢(shì)。局限性：對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓敏感性有限，正常結(jié)果并不能除外單發(fā)的亞段PE。多排螺旋CT血管造影第五十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。肺動(dòng)脈(Mai)/主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損第六十頁(yè)，共九十五頁(yè)。肺(Fei)通氣－灌注掃描

與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損不受血管粗細(xì)的影響,

對(duì)診斷亞段以下動(dòng)脈血栓具有重要價(jià)值對(duì)PE的敏感性92%,特異性87%，單憑此項(xiàng)檢查有一定的誤診率有基礎(chǔ)心肺疾患,老年患者對(duì)查的不耐受等因素使其臨床應(yīng)用受限。第六十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。A通氣B灌注CCT示右肺動(dòng)脈血(Xue)栓第六十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。肺動(dòng)脈(Mai)造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”通常在非侵入性檢查不能明確診斷時(shí)應(yīng)用對(duì)溶栓抗凝治療有禁忌的患者明確診斷的同時(shí)進(jìn)行介入治療

第六十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。A正常B肺栓(Shuan)塞第六十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。PE治療(Liao)方式減輕或解除血栓負(fù)荷

溶栓外科取栓經(jīng)導(dǎo)管取栓和碎栓

抗凝初始抗凝長(zhǎng)期抗凝下腔靜脈濾器第六十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。溶栓有禁忌癥或失敗的患者行外科手術(shù)取栓(IC類(lèi)證據(jù))或經(jīng)導(dǎo)管取栓(IIC類(lèi)證據(jù))對(duì)低血壓患者給予升壓藥物(IC類(lèi)證據(jù))不推(Tui)薦積極補(bǔ)液(IIIB類(lèi)證據(jù))第六十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。長(zhǎng)期(Qi)抗凝對(duì)有可逆危險(xiǎn)因素PE患者推薦維生素K拮抗劑治療3個(gè)月（IA類(lèi)證據(jù)）對(duì)無(wú)明顯誘因的PE患者推薦維生素K拮抗劑治療至少維持3個(gè)月（IA類(lèi)證據(jù)）初次無(wú)明顯誘因發(fā)生PE且岀血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以長(zhǎng)期口服抗凝藥治療（IIB類(lèi)證據(jù)）再次無(wú)明顯誘因發(fā)生PE的患者推薦長(zhǎng)期口服抗凝藥治療（IA證據(jù)）合并腫瘤的PE患者前3-6個(gè)月使用低分子肝素（IIB類(lèi)證據(jù)），之后可繼續(xù)用低分子肝素或維生素K拮抗劑治療（IC類(lèi)證據(jù)），PE患者維生素K拮抗劑治療目標(biāo)INR2.5（2.0-3.0）（IA類(lèi)證據(jù)）第六十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。腔靜脈(Mai)濾器(IVC)目的：預(yù)防再發(fā)PE部位：下腔靜脈腎下段方式:永久、可回收

第六十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。并發(fā)癥發(fā)生率高

永久性下腔靜脈濾器置入：早期并發(fā)癥:濾器置入部位(Wei)血栓（10%）晚期并發(fā)癥：再發(fā)DVT（10%）

5年閉塞率（22%）

9年閉塞率（33%）第六十九頁(yè)，共九十五頁(yè)?？苫厥障虑混o脈濾器置入：要求2周內(nèi)取出，但往往留置時(shí)間偏長(zhǎng)部分單中心資料表明(Ming)可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，是安全的。濾器回收后很少再發(fā)血栓栓塞事件。

并發(fā)癥：濾器移位和血栓形成（10%）第七十頁(yè)，共九十五頁(yè)。下腔靜脈濾器置入再發(fā)PE發(fā)生率降低代價(jià)是DVT的發(fā)生率升高(Gao)患者總的生存率并沒(méi)有影響。

第七十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。PE患者不常規(guī)推薦使用IVC（IIIB類(lèi)證據(jù)）對(duì)有抗凝絕對(duì)禁忌癥和血栓栓塞再發(fā)率高的(De)患者可以使用IVC（IIB類(lèi)證據(jù)）

IVC的使用原則第七十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。小(Xiao)結(jié)肺栓塞是臨床常見(jiàn)病缺乏特異臨床表現(xiàn)誤診漏診率高、死亡率高第七十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。四(Si)、心臟驟停及心肺復(fù)蘇第七十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。

臨(Lin)床表現(xiàn)病人意識(shí)突然喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)；心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止(心音消失，動(dòng)脈搏動(dòng)消失)

；無(wú)自主呼吸或?yàn)l死喘息等

；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線(xiàn)、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，第一條最重要！第七十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。時(shí)間就(Jiu)是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細(xì)胞不可逆損害第七十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。爭(zhēng)分奪秒

黃(Huang)金4分鐘大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能有50%被救活。4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過(guò)6分鐘存活率僅4%。超過(guò)10分鐘存活率幾乎為0。第七十七頁(yè)，共九十五頁(yè)?；A(chǔ)生命支持識(shí)(Shi)別心肺復(fù)蘇（CPR）（ABC→CAB）胸部按壓（C，compression）開(kāi)放氣道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）

除顫第七十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。脈搏檢查：

●1歲以上觸頸動(dòng)脈，1歲以下肱動(dòng)脈

●醫(yī)(Yi)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒，如10秒內(nèi)沒(méi)有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED（AutomatedExternalDefibrillator）。第七十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏(Bo)動(dòng)1、頸動(dòng)脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。第八十頁(yè)，共九十五頁(yè)。心肺復(fù)(Fu)蘇—BLS(CAB)胸部按壓：部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線(xiàn)交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線(xiàn)滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。

第八十一頁(yè)，共九十五頁(yè)?！癜磯悍椒ǎ喊磯簳r(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)(Jin)行按壓。心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)第八十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。心肺復(fù)(Fu)蘇—BLS(CAB)●頻率：100次/分→至少100次/分●按壓幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm

壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈●壓下與松開(kāi)的時(shí)間基本相等●按壓-通氣比值：30：2（成人、嬰兒和兒童）第八十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。心(Xin)肺復(fù)蘇—BLS(CAB)為確保有效按壓：

1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面

2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線(xiàn)，雙肩正對(duì)雙手，按壓的方向與胸骨垂直

3）對(duì)正常體型的患者，按壓幅度至少5cm4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁。保持雙手位置固定。

5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50%。

6）更換按壓者時(shí)，每次更換盡量在5s內(nèi)完成

7）CPR過(guò)程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷第八十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。兩(Liang)手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)第八十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。心肺(Fei)復(fù)蘇—BLS(CAB)正確錯(cuò)誤第八十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。心肺復(fù)(Fu)蘇—BLS(CAB)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：按壓速率至少為每分鐘100次?成人按壓幅度至少為5厘米?保證每次按壓后胸部回彈?盡可能減少胸外按壓的中斷?避免過(guò)度通氣第八十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。心(Xin)肺復(fù)蘇—BLS（CAB）開(kāi)放氣道：●去除氣道內(nèi)異物：舌根