慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)認識

關于慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)認識第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四慢性萎縮性胃炎CAG(chronicatrophicgastritis):是以胃粘膜固有腺體萎縮為主要表現(xiàn)的慢性炎癥。1978年WHO專家會議將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前疾病，而在其基礎上伴發(fā)的腸上皮化生（Intestinalmetaplasia,IM）和異型增生（Dysplasia,Dys）則稱為腸型胃癌的癌前病變。第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四正常的胃粘膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎腸上皮化生→不典型增生胃癌演變模式第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四胃癌前狀態(tài)：臨床概念，指有可能發(fā)展成為癌的疾病，如：胃潰瘍、胃息肉、殘胃、胃粘膜巨大皺襞癥等；

胃癌前病變：病理概念，在慢性萎縮性胃的基礎上伴有腸上皮化生（IM），異型增生（Dys）。第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四據(jù)報道，國外慢性萎縮性胃炎癌變率為8.6%-13.8%，國內報道是1.2%-7.1%，腸上皮化生隨訪1-10年的癌變率為1.7%，輕度異型增生癌變率為2.53%，中度異型增生4%-8%，重度異型增生10%-83%。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病因：幽門螺桿菌感染自身免疫因素十二指腸液反流飲食結構生活習慣遺傳體質第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四分型：A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇粘膜一般正常，血清壁細胞抗體陽性，血清胃泌素增高，胃酸和內因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血，又稱為自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正?；蜉p度減低，無惡性貧血，較易并發(fā)胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。AB型萎縮性胃炎指同時累及胃竇、胃體的萎縮性胃炎。第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四慢性萎縮性胃炎診斷鑒于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，即使有癥狀也缺乏特異性，且缺乏特異性體征，因此根據(jù)癥狀和體征難以作出慢性胃炎的正確診斷。慢性胃炎的確診主要依賴內鏡檢查和胃黏膜活組織學檢查，尤其是后者的診斷價值更大。

2012中國慢性胃炎共識意見第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

慢性萎縮性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)

①胃粘膜顏色變淡，呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍色?？蔀閺浡裕部沙示窒扌园邏K狀分布；

②粘膜下血管顯著。萎縮初期可見粘膜內暗紅色網(wǎng)狀細小血管，嚴重者可見粘膜的藍色樹枝狀較大靜脈；

③粘膜皺襞細小甚至消失；

④當萎縮性胃炎伴有腺體頸部過度增生或腸上皮化生時，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀；

⑤萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。

第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四慢性胃炎的胃鏡診斷（大連2003）第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

病理表現(xiàn)第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四腸化：出現(xiàn)杯狀細胞異型增生：細胞排列紊亂，核仁增大，深染，核/胞比例增大，核仁明顯，分裂象常見。腺管結構紊亂，形狀大小排列極不規(guī)則，可見背靠背現(xiàn)象。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四直觀模擬評分法第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四慢性萎縮性胃炎的癥狀

臨床上常有上腹部及左右肋下脹痛、噯氣頻繁、嘈雜不適、不思飲食,時有惡心、嘔吐、胃脘灼熱、口干、口苦、大便時干時稀、大便不爽、膽汁返流引起的食道或胸前區(qū)不適，放射性背部痛、咽部異物感、頭痛、失眠等及胃鏡下胃粘膜變薄，血管網(wǎng)透見,色澤以白為主（正常為桔紅色）。病理學檢查腺體萎縮減少，胃電圖幅值頻率降低。

第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四異型增生(上皮內瘤變)是重要的胃癌前病變?？煞譃檩p度和重度(或低級別和高級別)兩級。異型增生和上皮內瘤變是同義詞，后者是WHO國際癌癥研究協(xié)會推薦使用的術語。

胃癌前病變：CAG伴中重度腸化、中-重度異型增生第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四癥狀

上腹不適飽脹腹部隱痛食欲不振噯氣反酸惡心惡性貧血等第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查

胃液分析胃蛋白酶原測定血清胃泌素測定免疫學檢查第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四X線檢查X線胃鋇餐檢查大多數(shù)萎縮性胃炎患者無異常發(fā)現(xiàn)。氣鋇雙重造影可顯示胃體粘膜皺襞平坦、變細，胃體大彎的鋸齒狀粘膜皺襞變細或消失，胃底部光滑，部分胃竇炎胃粘膜可呈鋸齒狀或粘膜粗亂等表現(xiàn)。

第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四慢性萎縮性胃炎的治療方法CAG根除Hp抑酸/抗酸治療酒控制酒精、藥物減弱攻擊因子增強胃粘膜防御功能

對癥治療

膠體鉍劑硫糖鋁前列腺素藥物等消化酶促胃腸動力劑補充維生素、葉酸等第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四手術治療中年以上的慢性萎縮性胃炎患者，如在治療或隨訪過程中出現(xiàn)潰瘍、息肉、出血，或即使未見明顯病灶，但胃鏡活檢病理中出現(xiàn)中、重度不典型增生者，結合患者臨床情況可以考慮作部分胃切除，從這類病人的胃切除標本中可能檢出早期胃癌。第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四惡性貧血巨幼紅細胞性貧血中有一類型謂之惡性貧血。這類貧血之所以稱為“惡性”，在于它除了一般貧血的乏力、耳鳴、心悸、氣短、頭暈及疲倦等癥狀外，還可出現(xiàn)三方面特征性變化：①舌痛，舌面光滑，舌乳頭萎縮，以及舌質絳紅如瘦牛肉。②四肢發(fā)麻，軟弱無力，共濟失調，站立不穩(wěn)，腱反射異常及健忘，易激動以至精神失常等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。③不同程度的肝脾腫大。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四中醫(yī)辨病痞滿是由各種因素導致中焦氣機不利，升降失常的病證。心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為特征。痞：充塞，痞塊，如有物堵塞。滿：脹滿，充盈之感。別名：胃痞胸痞痞塞痞滿按部位可分為：胸痞心下痞第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病因病機：感受外邪、內傷飲食、情志失調等以致食積、痰濕、氣滯或脾胃虛弱引起中焦氣機不利，脾胃升降失職是痞滿的主要病因和病機。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全.卷之二十九.痞滿門》中說“傷寒痞滿乃因寒傷榮血，心主血，邪入于本，故為心下痞。仲景瀉心湯數(shù)方皆用黃連以瀉心下之土邪，至于酒積雜病，下之太過，亦作痞滿。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四病機

治療不得法濫施攻里瀉下脾胃受損外邪侵襲肌表表邪入里，結于心下暴飲暴食恣食生冷食滯中阻過食肥甘多思則氣結暴怒則氣逆情志失和悲憂則氣郁驚恐則氣亂

胃納呆鈍

中氣久虛

脾失健運

中焦氣機不利升降失常胃痞第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四實證1．飲食內停證2.痰濕中阻證3．濕熱中阻證4．肝胃不和證虛證1．脾胃虛弱證分證論治第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四飲食內停證

證候：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食和胃，行氣消痞。

代表方：保和丸加減

常用藥：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹

第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

消食和胃

代表方

保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食面食食熱行氣消痞第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四痰濕中阻證證候：脘腹痞塞不適，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。

治法：除濕化痰，理氣和中。

方劑：二陳湯合平胃散加減。

常用藥：半夏蒼術藿香陳皮厚樸茯苓甘草第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

代表方二陳平胃湯半夏、蒼術、藿香陳皮、厚樸、茯苓、甘草除濕化痰理氣和中第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

濕熱阻胃證

證候：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕，和胃消痞。

方劑：瀉心湯和連樸飲加減。常用藥：大黃黃連黃芩厚樸菖蒲半夏蘆根梔子豆豉

第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

代表方瀉心湯合連樸飲加減大黃、黃連、黃芩、石菖蒲、陳皮、半夏、木香梔子、豆豉、蘆根清熱化濕和胃消痞第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四肝胃不和證證候：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方劑：越鞠丸和枳術丸加減。

常用藥：香附川芎蒼術神曲梔子枳實白術荷葉

第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四代表方：

越鞠丸合枳術丸加減香附、川芎蒼術、神曲、梔子枳實、白術、荷葉

疏肝解郁和胃消痞第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

脾胃虛弱證

證候：脘腹?jié)M悶，時輕時重，喜溫細按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治法：補氣健脾，升清降濁。方劑：補中益氣湯

常用藥：黃芪黨參白術炙甘草升麻柴胡當歸陳皮

第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四

補中益氣湯黃芪黨參白術炙甘草升麻柴胡當歸陳皮補氣健脾

升清降濁第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四臨床經(jīng)驗闡述：1、胃以降為順，以“通降”為指導思想通則不痛，氣血調和也，痛則不通，氣血瘀滯也。CAG患者以胃腹脹滿，脘痞不疏，氣機不調為主要表現(xiàn)時，酌加香附、蘇梗、香櫞皮、佛手、大腹皮、橘皮、枳殼等理氣而不上癮的藥物，共奏理氣通降之功。第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四2、脾胃虧虛為本，胃絡瘀毒為標關于CAG病機的認識，多數(shù)學者認為其關鍵是虛與瘀。應治以“益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒為法”，關鍵三點：納化復常，氣血生化之源充盛，胃腑形體得以充養(yǎng)；升清降濁，中焦氣機舒達，而痞結消散；使氣盛陰充，血脈暢利，消除痞絡瘀毒。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期四3、中西互參，微觀辨證CAG之胃腺體萎縮、胃酸胃蛋白酶分泌減少，與中醫(yī)認為胃陰不足，陰津虛損的病機相關；胃鏡下見藍色或暗紅色血管網(wǎng)，胃粘膜血流量明顯低于正常人，與中醫(yī)辨證瘀毒內阻，血行