成人慢性心衰的規(guī)范化治療

關(guān)于成人慢性心衰的規(guī)范化治療第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四慢性心衰的過程任何原因的初始心肌損傷交感系統(tǒng)激活、RAAS激活心肌重構(gòu)、心肌損害和心功能惡化第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心衰分類收縮性心衰舒張性心衰冠心病心衰瓣膜病心衰第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心衰的分級心功能不全的判斷紐約心功能分級Ⅰ～Ⅳ級

ACC/AHA心衰分級A～D級A級B級C級D級危險(xiǎn)因素

＋

＋

＋

＋器質(zhì)性心臟病

－

＋

＋

＋心衰癥狀

－

－

＋

＋終末期心衰

－

－

－

＋第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心衰的臨床評估病史及體格檢查心超X線胸片心電圖BNP、NT-proBNP第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四核素顯像冠脈造影有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測心肌活檢第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心衰的一般治療一、去除誘因二、監(jiān)測體重三、調(diào)整生活方式：限鈉、限水、營養(yǎng)和飲食、休息和運(yùn)動四、心理和精神治療五、避免使用某些藥物：激素、I類抗心律失常藥、CCB、非甾體類消炎藥“心肌營養(yǎng)”藥六、氧療：心衰伴睡眠呼吸暫停綜合癥第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心衰的藥物治療利尿劑ACEI、ARBβ受體阻滯劑地高辛醛固酮拮抗劑第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心衰各階段藥物使用利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮拮抗劑A級±B級

＋

＋C級

＋

＋

＋

＋

＋D級

＋

＋±

＋

＋第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑的應(yīng)用要點(diǎn)唯一控制液體潴留的藥物，起效快所有有液體潴留或曾有液體潴留的患者首選襻利尿劑必須與ACEI、β受體阻滯劑合用從小劑量開始，病情控制后以最小有效劑量維持口服出現(xiàn)利尿劑抵抗改靜注、聯(lián)合應(yīng)用或小劑量多巴胺使用第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑的不良反應(yīng)電解質(zhì)紊亂：低鉀低鎂--誘發(fā)心律失常低鈉—低鈉性、稀釋性神經(jīng)內(nèi)分泌激活：合用ACEI、β受體阻滯劑可改善低血壓和氮質(zhì)血癥：容量不足、心衰惡化第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四ACEI的應(yīng)用要點(diǎn)所有慢性收縮性心衰患者，終身應(yīng)用小劑量開始，1~2周加倍，直到靶劑量或能耐受的最大劑量，劑量個(gè)體化不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用鉀鹽和保鉀利尿劑，合用醛固酮拮抗劑時(shí)，應(yīng)減量或加用襻利尿劑需監(jiān)測血壓、起始治療后1~2內(nèi)周查腎功能、血鉀，以后定期復(fù)查第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四ACEI的靶劑量

藥名

初始劑量及用法

目標(biāo)劑量及用法卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10~20mgbid福辛普利5~10mgqd40mgqd培哚普利2mgqd4~8mgqd貝那普利2.5mgqd5~10mgbid第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的最大維持劑量心力衰竭的最大維持劑量心力衰竭的通常維持劑量心力衰竭的通常維持劑量心力衰竭的最大維持劑量起始劑量起始劑量起始劑量

or最初劑量起始劑量卡托普利依那普利奎那普利賴諾普利雷米普利雅施達(dá)起始劑量有效維持劑量6.25mg12.5mg25mg50mg100mg150mg2.5mg2.5mg5mg10mg20mgtidtidtidtidtidtidbidbidbidbidbidbidbidbidodododod2.5mg5mg10mg20mg2.5mg5mg10mg20mg1.25mg2.5mg5mgododod2mg

每日一次4mg

每日一次第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四ACEI的不良反應(yīng)低血壓腎功能惡化高鉀咳嗽血管性水腫第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四ACEI的禁忌癥禁用：曾有血管性水腫、無尿性腎衰、妊娠慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀、低血壓、血肌酐＞265.2μmol/L、流出道梗阻左室第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四ARB的應(yīng)用要點(diǎn)可用于A階段預(yù)防心衰在B、C、D階段不能耐受ACEI的替代治療對于已包括ACEI治療仍有心衰且EF低下，可加用ARB各種沙坦都可用，其中纈沙坦、坎地沙坦的證據(jù)較明確注意事項(xiàng)同ACEI：監(jiān)測血壓、血鉀、腎功能等第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑的應(yīng)用要點(diǎn)

所有慢性收縮性心衰患者，終身應(yīng)用利尿劑已維持患者處在干體重狀體，無液體潴留（4天內(nèi)未靜注利尿劑，體重恒定）在利尿劑、ACEI的基礎(chǔ)上，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)應(yīng)用極小劑量開始，每2~4周翻倍，達(dá)靶劑量或最大耐受劑量，目標(biāo)清晨靜息心率55~60次/min第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑的靶劑量

藥名起始劑量及用法目標(biāo)劑量及用法琥珀酸美托洛爾12.5~25mgqd200mgqd酒石酸美托洛爾6.25mgtid50mgtid比索洛爾1.25mgqd10mgqd卡維地洛3.125mgbid25mgbid第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓液體潴留和心衰惡化心動過緩和傳導(dǎo)阻滯乏力外周低灌注第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑的禁忌癥支氣管痙攣性疾病嚴(yán)重的竇性心動過緩（心率＜60次/分）II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯心衰但液體未控制外周動脈阻塞性疾病第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻滯劑劑量調(diào)整當(dāng)患者已經(jīng)應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑，或β受體阻滯劑加量過程中出現(xiàn)心衰加重，處理步驟如下：利尿劑加量加用強(qiáng)心劑β受體阻滯劑減量撤除β受體阻滯劑待病情穩(wěn)定后重新滴定β受體阻滯劑第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四地高辛的應(yīng)用要點(diǎn)作用：改善慢性收縮性心衰的癥狀適用于：已經(jīng)應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑，但仍有癥狀患者心衰合并快速房顫劑量：0.125～0.25mg/d禁忌癥：嚴(yán)重緩慢心率、傳導(dǎo)阻滯第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四洋地黃的不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：心臟：心律失常（早搏、折返性心動過速、傳導(dǎo)阻滯）消化道：厭食、惡心嘔吐神經(jīng)精神癥狀：視覺障礙、定向力障礙昏睡及精神錯(cuò)亂常在低鉀、低鎂、甲狀腺功能低下時(shí)出現(xiàn)常在血清地高辛濃度＞2.0ng/ml時(shí)出現(xiàn)第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮拮抗劑的應(yīng)用要點(diǎn)適應(yīng)癥：NYHAⅢ-Ⅳ級的中重度心衰劑量：螺內(nèi)酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，伊普利酮起始劑量25mg/d，最大劑量50mg/d不良反應(yīng)：高鉀、腎功能不全應(yīng)用醛固酮拮抗劑，應(yīng)加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期四心衰