慢性頭暈的診斷思路

關(guān)于慢性頭暈的診斷思路2023/3/2第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四DIZZINESS:癥狀的性質(zhì)DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四(1)vertigo是指沒有自身運動時所感到的自身運動感覺或是在正常頭部運動時感到的扭曲的自身運動感覺，它是種“內(nèi)在的”前庭感覺。未加修飾語的“眩暈”默指“內(nèi)在的眩暈”，涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。(2)dizziness是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運動的虛假或扭曲的感覺。它不用于描述暈厥前、頭昏（腦子不清）思維障礙或現(xiàn)實脫離（人格解體或現(xiàn)實解體），也不用于描述患者的無力、不舒服、疲勞或不適（虛弱及頭昏眼花）等非特異性的感覺。第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四（3）在前庭-視覺癥狀(vestibulo-visualsymptoms)中，增加了externalvertigo，它指視景旋轉(zhuǎn)或搖晃的虛假感覺。外在的眩暈癥狀涵蓋空間任意維度上的連續(xù)性或跳躍性視覺運動。外在的眩暈常常伴隨有內(nèi)在的眩暈。若有視景來回擺動的虛假感覺，則稱為振動幻覺（oscillopsia）。(4)Posturalsymptoms是指與維持姿勢穩(wěn)定有關(guān)的平衡癥狀，僅見于直立位（坐位、站位或行走）。不穩(wěn)是指在坐、立或行走時的不穩(wěn)的感覺，無特定的方向性。該分類不再使用失衡（disequilibrium）或不平穩(wěn)（imbalance）。第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四JNNP2004，75(S):i45第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四慢性頭暈的流行病學(xué)dizziness20%人群終生會因之而就醫(yī)30%為慢性持續(xù)性，影響工作或居家10%慢性者有功能損害耳科神經(jīng)科、心臟病因，30%“原因不明”第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四Chronicidiopathicdizziness三大特征：非旋轉(zhuǎn)性頭暈超過正常水平的焦慮，導(dǎo)致驚恐或躲避行為明顯的環(huán)境依賴性頭暈和焦慮沒有可明確的前庭性或非前庭性器質(zhì)性病變FrontierinNeurology2013,4:1第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四慢性頭暈的認(rèn)識過程長期以來，無前庭病因的慢性頭暈被稱為心(源）因性頭暈(psychogenicdizzziness)（不是心臟源性，cardiogenic）1985年，Brandt提出恐懼性姿勢性眩暈（phobicposturalvertigo，PPV）：主觀不穩(wěn)、姿勢改變錯覺，人群中、街道、橋梁等是促發(fā)因素，伴焦慮和自主神經(jīng)癥狀；易有強(qiáng)迫-沖動人格，或是在一過性前庭或系統(tǒng)疾病或應(yīng)激后發(fā)生；多數(shù)伴有需要治療的抑郁焦慮障礙第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四慢性頭暈的認(rèn)識過程1993年，Jacob提出空間-運動不適（spacemotiondiscomfort,SMD）視空間定向不適，靜止時不穩(wěn)感，對正常運動特別敏感1995，Bronstein提出視覺性眩暈（visualvertigo,VV）：復(fù)雜視覺刺激情況下誘發(fā)眩暈或頭暈2007年，Ruckenstein和Staab等提出慢性主觀頭暈（chronicsubjectivedizziness，CSD），指長期（3月以上）的不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性頭暈感，伴隨對運動不耐受(SMD)和對視覺刺激敏感(VV)。第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四慢性主觀頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)軀體癥狀：主觀頭暈或不穩(wěn)：超過3月，絕大多數(shù)時間感覺不穩(wěn)感或非旋轉(zhuǎn)的頭暈。描述的癥狀包括：擺動、搖動、搖擺；感覺地面在移動或波動；頭重腳輕，云里霧里感；頭沉重感；頭里面在轉(zhuǎn)但無視景旋轉(zhuǎn)；與環(huán)境分離感。對運動敏感：對自身運動（無方向特異性）或周圍物體運動敏感（SMD）視覺性頭暈（VV）：在復(fù)雜視覺刺激時，癥狀加重，包括在超市、商場時或完成視覺任務(wù)時（閱讀或電腦前工作）。神經(jīng)耳科評估：病史和體檢：沒有活動性內(nèi)科、神經(jīng)科或耳科疾病能解釋頭暈；可以有陣發(fā)性眩暈等病史頭的神經(jīng)影像學(xué)檢查正常平衡功能：檢查正?；蚍翘禺愋援惓?，可為其他疾患的代償性表現(xiàn)第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四CSD容易伴隨多種精神障礙或特質(zhì)第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四回顧性總結(jié)三級醫(yī)院神經(jīng)耳科中心的連續(xù)就診的眩暈患者1552例CSD（慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，有SMD和VV）164例（10.6%），平均年齡46.7（14-84），男女比2.2:1其中16%在起病前有恐高和暈動癥；20.7%起病前有神經(jīng)耳科情況（BPPV、VN）；79.3%有精神障礙（主要是焦慮和抑郁）第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四慢性頭暈或CSD不全是心理性研究發(fā)現(xiàn):1/3的慢性頭暈和焦慮患者為原發(fā)性焦慮障礙

多為原發(fā)頭暈（神經(jīng)耳科）疾患伴隨焦慮障礙也有無抑郁焦慮的慢性頭暈，可見于偏頭痛、外傷后或自主神經(jīng)功能紊亂分析345例CSD的亞型，年齡平均44歲，女性占66.7%第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四CSD的診斷分型分類亞組表現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)焦慮障礙耳源性CSD在一過性明確的疾患后出現(xiàn)CSD和焦慮精神源性CSD在焦慮障礙病程在出現(xiàn)CSD交互性CSD有精神焦慮障礙者，在一過性明確的疾患后，出現(xiàn)CSD和焦慮障礙加重其他精神障礙DSM-4R的抑郁癥，疑病癥，轉(zhuǎn)化障礙偏頭痛排除有陣發(fā)性眩暈者，只選擇頭暈者外傷后腦震蕩或揮鞭樣損傷后，有明顯眩暈者排除自主神經(jīng)紊亂頭暈、心慌、暈厥前，體位運動后癥狀加重心律失常第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四345例CSD的軀體和精神診斷精神源性56%:驚恐/恐懼57%，GAD22%，輕度焦慮22%耳源性13%:

周圍60%，中樞29%；驚恐/恐懼40%，GAD11%，輕度焦慮49%交互性26%:周圍72%，中樞11%，其他17%；驚恐/恐懼38%，GAD58%，輕度焦慮4%CSD和焦慮障礙60%偏頭痛43%:驚恐/恐懼37%，GAD18%，輕度焦慮23%，抑郁5%，無17%TBI39%:輕96%；驚恐9%，PTSD13%，腦震蕩后綜合癥77%自主神經(jīng)功能紊亂18%:40%精神障礙CSD和CNS病變38%6例（驚恐2、焦慮3、轉(zhuǎn)化1）CSD和心律失常2%第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病例120歲女性，大學(xué)生，來自農(nóng)村主訴：經(jīng)常頭暈半年半年來，經(jīng)常頭暈，無法準(zhǔn)確描述性質(zhì)，伴輕度惡心，上課或坐在電腦前癥狀明顯。每日多次。上中學(xué)時有類似情況2-3次，每次持續(xù)3-6月。此次癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時間長，發(fā)作頻繁。無特殊個人史，無偏頭痛病史。經(jīng)濟(jì)困難，每日兼職打工。神經(jīng)耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。頭CT和腦電圖正常。補充病史和進(jìn)一步檢查：頭、頸椎MRI？前庭功能？TCD？補充：長期失眠，心境低下，容易緊張、擔(dān)憂、害怕；HDRS13分，HARS20分診斷：心因性（焦慮伴抑郁）CSD第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病例245歲男性，機(jī)關(guān)干部，因持續(xù)不穩(wěn)到頭暈門診就醫(yī)。3年前發(fā)生急性眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“小的腦梗死”，對癥治療4-6周后逐漸恢復(fù)。之后始終感站立時不穩(wěn)、行走時向邊上傾斜。即使癥狀最嚴(yán)重時，未發(fā)生跌倒。他仍然全職工作，原來周末喜歡運動，但現(xiàn)在不行，因為會導(dǎo)致頭暈加重（SMD）。體檢無明確神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)耳科情況，平衡功能檢查提示輕度但完全代償?shù)闹車郧巴ト笔?，符合VN后改變。接受過幾乎各種檢查，僅見LDL-C稍高、CIMT1.2mm，頭MRI未見異常。接受氟桂利嗪、尼莫地平、敏使朗、活血化瘀等治療，改善不明顯進(jìn)一步檢查和治療：還要問什么？查什么？補充病史：失眠、心境低下、容易緊張和擔(dān)心10年診斷：交互性CSD（VN，精神障礙）停所有藥物，改用SNRI和阿普唑侖，4周后明顯改善第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病例348歲女性職員2年前在牙科小手術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性主觀不穩(wěn)感，之后逐漸持續(xù)出現(xiàn)，在看電扇、超市購物時明顯（VV），逐漸不愿外出并停職。多次神經(jīng)、耳科、影像學(xué)、眼震電圖、前庭功能、旋轉(zhuǎn)椅試驗、動態(tài)姿勢圖、VEMP檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。HDRS16分，精神科診斷明確存在抑郁。20歲后有偏頭痛發(fā)作史，每月發(fā)作1-2次，未預(yù)防治療；否認(rèn)其他特殊個人史診斷：？輔助檢查？診斷：CSD（偏頭痛，抑郁）治療：SSRI有效，前庭康復(fù)后（VV）明顯改善第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四頭暈與精神障礙神經(jīng)耳科疾病精神障礙共病神經(jīng)耳科情況導(dǎo)致，無精神障礙精神障礙導(dǎo)致，無神經(jīng)耳科情況易感、促進(jìn)、觸發(fā)、持續(xù)焦慮障礙、抑郁、軀體形式障礙、其他精神障礙VM、TBI、自主神經(jīng)功能紊亂PPV、SMD、VV、CSD、CID第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)論：周圍性前庭疾患后發(fā)生持續(xù)的心因性頭暈，相關(guān)因素是起病時的頭暈眩暈癥狀嚴(yán)重程度故對此患者早期篩選，有效控制癥狀，宣教，心理支持非常重要第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四頭暈患者的精神障礙軀體癥狀障礙（轉(zhuǎn)化障礙）Somatization41.9%敵對Hostility20.9%人際敏感Interpersonalsensitivity18.6%焦慮Anxiety23.3%恐懼性焦慮Phobicanxiety20.9%強(qiáng)迫-沖動障礙(obsessivecompulsivedisorder，OCD)53.5%抑郁Depression30.2%偏執(zhí)特質(zhì)Paranoidtraits11.6%精神病特質(zhì)Psychotictraits2.3%第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四病例458歲男性；1年前，種花時突發(fā)眩暈，休息后好轉(zhuǎn)。之后，做體力活動時就會再發(fā)，但無眩暈而是持續(xù)的頭暈和不穩(wěn)感。后來出現(xiàn)明顯的軀干活動和頭的大幅度旋轉(zhuǎn)樣晃動，坐位時明顯，睡眠后消失。另外時有雙足麻木。起病前幾月剛接受完淋巴瘤的治療，停止用藥準(zhǔn)備重新工作（駕駛員），但擔(dān)心復(fù)發(fā)。醫(yī)生擔(dān)心頭暈會影響工作，建議長期病假。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見下肢輕度痛覺減退，其余正常。搖擺癥狀在完成簡單任務(wù)時明顯，完成復(fù)雜任務(wù)時較輕。ROMBERG試驗時，步基不寬，單腿支撐為主，向兩側(cè)傾倒頭、頸MRI正常。聽力檢查提示雙側(cè)、對稱、輕度高頻聽力減退，余無殊。HDRS評分高。精神科會診：對頭暈缺乏關(guān)注，承認(rèn)抑郁，認(rèn)為是腫瘤和影響工作導(dǎo)致，其余正常。診斷：轉(zhuǎn)化障礙（癔?。┑?1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四Honaker,Staab,etal.2009第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四CausesofPersistentDizzinessinElderlyPatientsinPrimaryCare橫貫性研究，417例65-95歲連續(xù)的在社區(qū)全科醫(yī)生（47名）處就醫(yī)的慢性頭暈（包括各種頭暈眩暈）的病因結(jié)果：暈厥前是最多見的頭暈亞型，占69%；44%患者有1種以上頭暈亞型；心血管疾病是最重要病因，占57%，其次是周圍前庭病14%和精神疾患10%；藥物不良反應(yīng)占23%；62%患者有2種以上頭暈病因AnnFamilyMed,2010,8:196第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四特征數(shù)量%描述

不穩(wěn)28769

失衡28067

頭重腳輕24859

旋轉(zhuǎn)感22855

欲跌倒22654

頭暈17642

環(huán)境旋轉(zhuǎn)13733

不舒服11528

欲暈倒9723

黑朦6816

其他頭暈8320病程數(shù)量%2–4周3071–6月98246–24月110262–10年12029>10年5914癥狀持續(xù)時間數(shù)量%<10秒1102610–60秒7819

數(shù)分鐘7117

數(shù)分鐘-1小時225>1小時358

持續(xù)存在266

上述組合7518老年持續(xù)頭暈特點：多形式、多病因第34頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四特征數(shù)量%頭暈亞型

暈厥前28869

眩暈17141

失衡16640

其他頭暈72

不能確定164

總體648每個患者的頭暈亞型數(shù)量

121752

213733

34711

不能確定